PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Teungku Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563

BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.213/VER/SK-01/KFM/I/2015
PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F, NIP.
19750324 200604 1 002 dan dr. M ichsan sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, pada tanggal tujuh februari dua ribu lima belas,
pukul empat belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD
dokter Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban bernama iqbal
maulana, jenis kelamin laki-laki, enam belah tahun, pekerjaan mahasiswa, alamat sigli.
Korban
tersebut
tercatat
sebagai
pasien
dengan
nomor
CM
1039606-----------------------------------//
HASIL PEMERIKSAAN:
1. Korban diperiksa dalam keadaan tidak sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUDZA Banda Aceh. Menurut keterangan korban diserempet oleh mobil dari arah
kanan saat sedang berada diatas sepeda motor yang dikendarai oleh kakak korban
jam enam belas nol nol menit dijalan menuju ke tempat makan. Korban terjatuh dan
tergiling dijalan, korban tidak memakai helm dan terjatuh ke arah kiri, saat itu mobil
melaju dengan kecepatan tinggi, dan korban dibawa oleh masyarakat setempat ke
salah satu pukesmas yang ada di daerah sigli sekitar pukul dua puluh satu nol nol
pasien dirujuk ke RSUZA dan tiba pada pukul dua puluh lewat tiga puluhmenit
Waktu Indonesia Barat ----------//
2. Pada pemeriksaan umum korban dengan tekanan darah seratus dua puluh per tujuh
puluh milimeter air raksa, frekuensi napas sembilan belas kali per menit, frekuensi
nadi delapan puluh tujuh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh
derajat celsius-------------------//
3. Dijumpai luka terbalut perban di puncak kepala yang melingkar sampai di atas alis
berukuran panjang enam sentimeter dan empat sentimeter----//
4. Dijumpain luka terbalut perban di dagu berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar 2
sentimeter
5. Luka lecet memar di lutut sebelah kanan, berbentukan bulat tidak beraturan, berwarna
biru keunguan, berbatas tidak tegas, tepi tidak rata, dengan ukuran panjang dua
sentimeter
dan
lebar
satu
koma
lima
sentimeter.-------------------------------------------------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan dan didapatkan perdarahan
didalam otak----------------------------------------------------------------------------//

KESIMPULAN:

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Teungku Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563

BANDA ACEH

-------Telah diperiksa seorang korban laki-laki dalam keadaan tidak sadar, bernama
muhammad iqbal, umur dua puluh tahun, pekerjaan swasta. Dari hasil pemeriksaan fisik
dijumpai luka terbalut perban di puncak kepala sampai diatas alis dan luka memar pada
dagu, dan luka lecet di lutut kanan, Dari hasil pemeriksaan penunjang berupa CT-scan ada
perdarahan didalam otak. Luka-luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang
menyebabkan
gangguan
aktivitas
korban
sehari-hari
sebagai
pekerja
swasta--------------------------------------------------------------------------//
PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah
dokter untuk dipergunakan bilamana perlu------------------------//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 7 februari 2015

Dokter Forensik

dr. M. ichsan

Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F

NIP. 19750324 200604 1 002

Nama : Iqbal maulana

Nomor : 1-03-96-06

Umur : 16 tahun

Tanggal : 7 februari 2015

Sex

Pukul

: Laki-Laki

: 16.00 WIB

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Teungku Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563

BANDA ACEH

Luka robek
P: 6 cm
L : 4 cm

Luka lecet
P : 2 cm
L :1,5 cm

Luka lecet
P : 3 cm
L :2 cm

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Teungku Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563

BANDA ACEH