FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UI

KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK (TODDLER - REMAJA)
Nama Mahasiswa
NPM
Kelompok
Tanggal Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan

:
:
:
:
:

I. Identitas Klien
A. Identitas Diri
1. Nama/Nama panggilan
:

2. Tempat tgl lahir/usia :

3. Jenis kelamin
:

4. A g a m a
:

5. Kelas
:
.....

6. Suku
:

8. Alamat
:

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a
:

b. U s i a
:

c. Pendidikan
:

d. Pekerjaan
: .......

e. A g a m a
:

f. Alamat
:

2. Ibu
a. N a m a
:

b. U s i a
:

c. Pendidikan
:

d. Pekerjaan
:

e. Agama
:

f. Alamat
:

C. Identitas Saudara Kandung

N
o

NAM
A

USI
A

HUBUNGAN

II.

Keluhan Utama

III.

Riwayat Masa Lampau

Komponen
Penyakit masa kecil
Dirawat di rumah
sakit

Obat-obatan yang
digunakan

Tindakan operasi

Alergi
Kecelakaan

Imunisasi

STATUS KESEHATAN

Pertanyaan
1. Apakah anak pernah sakit?
2. Jika pernah, sakit apa?
3. Berapa lama?
1. Apakah anak pernah
dirawat di rumah sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat
dan diagnosa apa? berapa
lama perawatannya?
1. Adakah klien
menggunakan obat rutin?
2. Obat apa yang digunakan?
Berdasarkan resep dokter
atau beli sendiri?
1. Apakah anak pernah
mengalami tindakan
operasi?
2. Jika pernah,Kapan dan
tindakan operasi apa?
1. Apakah anak memiliki
riwayat alergi?
2. Jika ada, alergi apa?
1. Apakah anak pernah
mengalami kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan
apa yang dialami? Berapa
kali?
3. Apakah sampai mengalami
perawatan di RS?
1. Apa saja jenis imunisasi

Jawaban

dasar yang sudah

didapatkan klien?
2. Apakah anak pernah
mendapatkan imunisasi
tambahan?
3. Jika pernah, jenis imunisasi
tambahan apa yang
diberikan?

IV.

Riwayat keluarga
Genogram ( 3 generasi)

V.

Kebutuhan Dasar

Komponen
Makanan yang disukai/
tidak disukai

Pertanyaan
1. Apa saja jenis makanan
kesukaan anak?
2. Apa saja jenis makanan
yang tidak disukai anak?
3. Apa saja jenis makanan
yang biasa dimakan anak
selama dirumah?

Selera

Bagaimana selera makan anak

sehari-hari?
1. Apa alat makan yang biasa
dipakai makan sehariharinya ?
2. Apakah anak makan secara
mandiri/dibantu?

Alat makan yang

dipakai

Pola makan/jam

Berapa kali anak makan

perhari? Kapan saja waktuwaktu makan anak?

Pola tidur

Jam berapa waktu-waktu tidur

anak (siang dan malam)?

Kebiasaan sebelum
tidur (perlu mainan,
dibacakan cerita,
benda yang dibawa
saat tidur, dll)
Mandi

Adakah kebiasaan tertentu

sebelum tidur?

Berapa kali anak mandi sehari?

Kebiasaan selama mandi?

Jawaban

Mandiri/Dibantu?
Aktifitas

1. Apa aktifitas yang biasa

dilakukan anak saat
bermain atau waktu luang?
2. Bagaimana pengaturan
jadwal aktifitas harian?
3. Adakah keterbatasan dalam
aktifitas?
4. Adakah penggunaan alat
bantu dalam beraktifitas?

Eliminasi

1. Berapa kali Anak BAB dan

BAK sehari?
2. Ada aktifitas atau kebiasaan
tertentu sebelum BAB/BAK?
3. Mandiri/Dibantu?

VI.

Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas
Suhu tubuh

:
:
:
:

1. Keadaan umum
Bersih
Kesadaran

:(
)
: ( CM/letargi/stupor/apatis/koma )

2. Rambut
Kebersihan
Kondisi
3. BB/ TB
Gizi kurang
Gizi cukup
Gizi Lebih

mmHg
/ menit
/ menit
C

: bersih/berminyak/berketombe/berkutu/berbau/
: mudah rontok?
:
(
(
(

Kg/

Cm

)
)
)

4. Mata
Bersih
:(
)
Simetris
:(
) Asimetris (
)
Sekresi
:(
)
Alat bantu penglihatan: (
), sebutkan.....................
5. Hidung
Bersih
Simetris
Sekresi

:(
:(

:(
)
) Asimetris (
)

6. Mulut
Bersih
Kelembaban
Scar / luka : (

:(
)
:(
)
), sebutkan ..............................

7. Telinga
Bersih
:(
)
Simetris
:(
) Asimetris (
)
Sekresi
:(
)
Penggunaan alat bantu dengar : ya/tidak,
sebutkan.............................
8. Dada
Simetris
: (
) Asimetris (
)
Retraksi dinding dada :
Bentuk rongga dada
:
9. Jantung
Bunyi jantung normal : (S1,S2 )
Abnormal
: Ada ( ) Tidak Ada (
)
Irama jantung normal: (
) abnormal (
)
10.
Paru- paru
Bunyi normal: (
rub)
11.
Abdomen
Bising usus
Hati
Limpa
Ginjal

abnormal ( crackels, wheezing, ronkhi, friction

:
:
:
:

12.
Muskuloskeletal
Kebersihan
:
Sendi normal
:(
sebutkan......................
Otot normal
:(
sebutkan........................
13.
Genitalia
Simetris
:(
Kebersihan
:
Ditribusi rambut :
Payudara
Kelainan

) abnormal (
) abnormal (

) asimetris (

: Ada (

14.
Sistem Limfatik
Pembesaran
:
Nyeri tekan
:
Lokasi pembesaran/nyeri:

),

) Tidak Ada (

),

15.
Ekstrimitas
Turgor
:
Kelembaban
:
Warna
:
16.
Kulit
Warna
Bau
:
Kelembaban
Turgor

:
:
:

17.
Riwayat pubertas
Perempuan
a. Tanda-tanda perubahan seks
sekunder:.................................................
b. Haid
pertamakali:...............................................................................
.....
c. Respon saat pertama
haid: .....................................................................
d. Siklus haid: Teratur/tidak, berapa hari
rentang: ......................................
e. Nyeri
haid :..........................................................................................
....
f. Darimana sumber informasi tentang pubertas?
g. Bagaimana pemahaman anak tentang seksual?
Laki-laki
a. Tanda-tanda perubahan seks
sekunder:..................................................
b. Mimpi basah pertama
kali :.....................................................................
c. Respon pertama saat mimpi
basah..........................................................
d. Darimana sumber informasi tentang pubertas?
e. Bagaimana pemahaman anak tentang seksual?
VII.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a.
b.
c.
d.
e.

Kemandirian dan bergaul

Motorik halus
:
Kognitif dan bahasa
:
Motorik kasar
:
Sosialisasi

VIII. Riwayat Psikososial

Kompone

Pertanyaan

Jawaban

n
Pengasuha
n

Hubungan
dengan
anggota
keluarga

Hubungan
dengan
teman
sebaya

1. Anak tinggal bersama siapa?

2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal
di rumah?
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh
ayah/ibu di Rumah
a. Otoriter (
)
b. Demokratis (
)
c. Permisif (
)
1. Status anak dalam keluarga: .
2. Jumlah saudara:
3. Bagaimana hubungan anak dengan
saudara dan orang tua di rumah?
4. Anak lebih cendrung menceritakan
masalahnya ke ayah atau ibu?
5. Apakah orang tua menanamkan nilai
budaya tertentu kepada anaknya?
1. Apakah anak memiliki teman bermain?
2. Bagaimana hubungan anak dengan
teman sebayanya?
3. Apakah anak mempunyai kelompok di
sekolah
4. Apakah anak mengikuti kegiatan sosial
tertentu dikelompok?
5. Kegiatan apa saja yang dilakukan jika
bersama teman?

Kompone
n
Interaksi
disekolah

Pertanyaan
1. Apakah anak mengalami
masalah
belajar disekolah?
2. Apakah anak mengalami
masalah
dengan teman disekolah?
3. Apakah anak mengalami
masalah
dengan guru disekolah?
4. Kegiatan ekstrakurikeler apa saja yang
diikuti anak disekolah?

Pembawaa
n secara
umum

1. Bagaimana pembawaana anak secara

umum saat diajak berbicara?

Rekreasi
dan Hobi

1.
2.
3.
4.
5.

Apakah memiliki waktu untuk rekreasi?

Bentuk Kegiatan apa yang dilakukan ?
Dengan siapa teman rekreasi?
Apakah hobi anak? Alasan?
Frekuensi melakukan hobi dalam
sepekan?

Jawaban

Emosional

1. Apakah anak sudah mampu mengambil

keputusan sendiri serta berani menerima
konsekuensi dari keputusan tersebut ?
2. Apakah anak sudah dapat menentukan
sesuatu hal yang penting atau tidak
penting?
3. Apakah saat ini anak sudah memiliki
teman dekat (sejenis atau lawan jenis?)

Lingkungan
rumah

1. Bagaimana keadaan lingkungan rumah

anak?
2. Kondisi rumah:
3. Hubungan dengan tetangga:
4. Budaya manakah yang paling
berpengaruh dilingkungan tempat tinggal
anak?
5. Apakah ada tempat hiburan disekitar
rumah anak?
6. Dimana tempat pavorit bagi anak selama
di rumah?

Perilaku

1. Apakah anak pernah atau masih

merokok?
2. Apakah anak pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi anak untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan anak merokok atau
menggunakan NAPZA