BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.A
Jenis Kelamin : perempuan
Umur
: 52 tahun
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: kp pasir mucang
Tanggal MRS : 09-12-14
B. ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama
: Os. Datang dengan keluhan lemah bagian tubuh sebelah

kanan.
Keluhan tambahan

: merasakan Baal (+/-) , muntah (-), sakit kepala (+), pusing (+),

demam (-)
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS os sering merasakan sakit kepala hebat, dan 1 hari SMRS os
mengeluh lemas tubuh bagian kanan dari wajah - kaki, setelah mengendarai sepeda
motor, setelah itu os terjatuh, os juga merasakaan baal pada bagian tubuh sebelah

kanan, sakit kepala (+), pusing (+), muntah (-), pingsan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Os tidak pernah memeriksakan Tekanan darahnya
Os tidak pernah memeriksakan Gula darahnya
Os tidak mempunyai riwayat stroke
Os pernah di rawat karena apendiksitis
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS.
Dan dikeluarga ada yang memiliki riwayat HT (+), DM (-) dan stroke (-)
Riwayat Pengobatan :
OS belum pernah menggunakan obat untuk gejala saat ini.
Riwayat Alergi
:
Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat Psikososial :
Os.sehari-hari mengajar di paud, os di rumah senang memakan makanan
yang berlemak (seperti makanan yang di goreng) os juga suka makan emping dan
minum kopi, os tidak merokok, minum alcohol dan tidak memakai obat terlarang

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
1

 Tampak Sakit Sedang

Komposmentis, Kontak Baik
Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Nadi
: 84 kali/ menit, regular kuat angkat
Pernapasan
: 22 kali/ menit, regular
Suhu
: 36.6 C
Status Generalis :

Kepala dan leher

Kepala
: Normochepal
Mata
:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung
: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga
: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut
: Mukosa bibir basah (+),
sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Atas
Bawah

: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

: Vokal fremitus kiri = kanan (getaran sama)
: Sonor pada kedua lapang paru,
: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
: Bentuk simetris, tanda inflamasi (-), sianosis (-)
: BU (+) normal pada 4 kuadran
: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
: Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
Hepatomegali (-), spleenomegali (-)
: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E4 M6 V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk
:Laseques Sign
: tidak terbatas / tidak terbatas
2

Kernigns Sign
Brudzinski I
Brudzinski II

Saraf Otak
N. I

: tidak terbatas / tidak terbatas

:: -/-

: Nervus Olfaktorius
Dextra
Tidak dilakukan

Fungsi Penghidu

N. II

: Nervus Optikus
Dextra
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Visus
Lapang Pandang
Funduskopi
N. III

Dextra
Sinistra
Bulat, isokor ODS 3 mm
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

:Troklearis

Medial Inferior

N. V

Sinistra
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

:Nervus Okulomotorius

Ptosis
Ukuran Pupil
Refleks cahaya direk
Refleks cahaya indirek
Medial Superior
Medial Nasal
Lateral Superior
Lateral Inferior

N. IV

Sinistra
Tidak dilakukan

Dextra
+

Sinistra
+

: Nervus Trigeminus

Motorik
Membuka mulut
Kekuatan menggigit

Simetris, tidak terdapat deviasi rahang

Kekuatan sama antara rahang kanan
dan kiri
3

Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan tisue)

Ramus oftalmik
Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilaris
Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibularis
Normal, simetris pada kedua sisi
Refleks
Refleks kornea
Tidak dilakukan

N. VI

Lateral

N. VII

: Nervus Abdusen
Dextra
+

Sinistra
+

: Nervus Fasialis

Motorik : Pasif
Lipatan dahi
Lipatan nasolabialis
Motorik : Aktif
Gerakan menutup mata
Mengangkat alis
Menyeringai
Menggelembungkan pipi

Simetris pada kedua sisi wajah

Simetris pada kedua sisi wajah
Kedua kelopak mata tertutup rapat
Kedua alis dapat diangkat
Bagian kanan terlihat datar
Kembungan pipi sebalah kanan tidak

maksimal
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis
Tidak dilakukan
Rasa asin
Tidak dilakukan
Rasa asam
Tidak dilakukan

N. VIII

: Nervus Vestibulokoklearis

Fungsi Pendengaran
Tes Bisik
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Keseimbangan
Tes Romberg
Tes telunjuk hidung
N. IX

Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

: Nervus Glosofaringeus

Pengecapan 1/3 posterior lidah

Tidak dilakukan
4

Rasa pahit
Arkus faring

N. X

Simetris

: Nervus Vagus

Pasif
: Letak uvula
Aktif
Dengan mengucapkan aah!
Refleks Muntah
Menelan

Uvula ditengah, letak simetris

Uvula terangkat, letak simetris
Tidak dilakukan
Tidak terdapat gangguan menelan
makanan cair maupun padat

N. XI

: Nervus Asesorius

Memalingkan wajah

Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa

kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama
kedua sisi
Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan

Mengangkat bahu

melawan tahanan sama pada kedua sisi

N. XII

: Nervus Hipoglosus

Sikap lidah
Fasikulasi
Tremor
Atrophy

Lidah ditengah (tidak ada deviasi)

-/-/-/-

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot
:2
5
2
5
(hemiparesis dextra)
Tonus

: Baik

Atrofi

: Tidak Ada

Klonus Patella

: -/-

Klonus Achilles

: -/5

Pemeriksaan Sensorik :
Nyeri : Ekstremitas Atas:
Ekstremitas Bawah :
Raba : Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah:
Suhu : Ekstremitas Atas :
Ekstremitas bawah:
Fungsi Vegetatif
Miksi
Defekasi
Kulit
Pupil
Seksual

Kanan
hipalgesia
hipalgesia
hipestesia
hipestesia
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Kiri
normal
normal
normal
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan

BAK normal
BAB normal
Sering berkeringat
Kontraksi pupil terhadap cahaya baik
Tidak ditanyakan

Fungsi Luhur
Refleks Fisiologis
Refleks biseps
Refleks brachioradialis
Refleks triceps
Refleks patella
Refleks achilles
Refleks Patologis
Babisnski
: -/Chaddock
: -/Oppenheim
: -/Gordon
: -/-

: daya ingat dan menghitung baik

: ++/+
: +/+
: +/+
: ++/+
: ++/+

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi rutin 09/12/14

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
12,1
37
10,700
353

Nilai rujukan
12-16
37-47
4.8-10.8
150-450

Satuan
g/dL
%
10^3 / uL
10^3 / uL

Kimia Klinik 10/12/14

Glukosa darah
Glukosa darah sewaktu
Lemak
Cholesterol total
Cholesterol LDL

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

107

<120

mg%

136
79

<200
<130

mg/dL
mg%
6

Cholesterol HDL
Trigliserid
Fungsi Hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat

39
88

>40
<150

mg%

20
14

15-37
12-78

U/L
U/L

20
0.6
3,8

10-50
0-1.0
3.4-7.0

mg%
mg%
mg%

Elektrolit 1012/14

Natrium
Kalium
Calcium

Hasil
142
3.5
8,2

Nilai rujukan
135 -148
3.50-5.30
8,1 10,4

Satuan
mEq/L
mEq/L
Mg/dL

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: Stroke
Diagnosis Etiologi
: PIS
Diagnosis Faktor risiko
: Hipertensi
F. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS
CT-SCAN
MRI
G. TATALAKSANA
Tindakan Awal
a. ABCs
b. Bed Rest
c. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal
dengan bantal
d. Pemasangan infus (2A + mecobalamin)
Pengobatan
Medika Mentosa
Citicolin 2 x 1
7

Ranitidine 2 x 1
Non Medika mentosa
Diet NRG ( Nasi Rendah Garam)

H. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : dubia ad malam
I. FOLLOW UP
Tanggal

Hasil pemeriksaan
S : bagian tubuh sebelah kanan masih

Terapi
2A + mecobalamin
15tpm

4
(HR II)
(HO III)

lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)

O:
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 150/100 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 24 kali/mn, regular
S : 36.3 C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/TIK : St.gen : dbn
Mot. 3
5
3
5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/A: Hemiparese dekstra, e.c SH

Tanggal
11.12.1

Hasil pemeriksaan
S : bagian tubuh sebelah kanan masih

Terapi
2A + mecobalamin

10.12.1

4
lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)
(HR III) O :
(HO IV) Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 120/90 mmHg
N : 72 kali/ mn, regular

Citicoline 2 x 250mg (iv)

Ranitidine 2 x 1 (iv)
Captopril 1 x 12,5mg
(po)

15tpm
Citicoline 2 x 250mg (iv)

R : 20 kali/mn, regular
S : 36.5 C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/TIK : St.gen : dbn
Mot. 3
5
3
5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/A: Hemiparese dekstra, e.c SH

Tanggal
12.12.1

Hasil pemeriksaan
S : bagian tubuh sebelah kanan masih

Terapi
2A + mecobalamin

4
(HR IV)
(HO V)

lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)

O:
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 130/90 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 20 kali/mn, regular
S : 36.2 C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/TIK : St.gen : dbn
Mot. 3
5
3
5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+

15tpm
Citicoline 3 x 250mg (iv)

R.Pato : -/A: Hemiparese dekstra, e.c SH

Tanggal

13.12.1
4
(HR V)
(HO VI)

Hasil pemeriksaan
S : bagian tubuh yang lemas sudah mulai

Terapi
2A + mecobalamin

membaik
O:
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 130/80 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 22 kali/mn, regular
S : 36.4 C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/TIK : St.gen : dbn
Mot. 4
5
4
5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/A: Hemiparese dekstra, e.c SH

15tpm
Citicoline 2 x 250mg (iv)

10

BAB II
ANALISA KASUS
A. Rumusan Masalah
Daftar Masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Apa dasar diagnosis stroke hemoragik pada kasus ini?

Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke hemoragik ?
Apa saja faktor risiko dari Pasien ini ?
Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke hemoragik ?
Bagaimana prognosis pada kasus stroke hemoragik ?
Kapan pasien stroke dipulangkan ?

B. Pembahasan
1. Apa dasar diagnosis Stroke pada kasus ini?
Definisi stroke menurut WHO sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak,
baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlagsung cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian.
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria.
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a. Stroke iskemik
i. Transient Ischemic Attack (TIA)
ii. Trombosis serebri
iii. Emboli serebri
b. Stroke hemoragik
i. Perdarahan intraserebral
ii. Perdarahan subarakhnoid
2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:
a. Serangan iskemik sepintas atau TIA
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.
c. Progressing stroke atau stroke in evolution
Gejala neurologik yang makin lama makin berat.
d. Completed stroke
Gejala klinis yang telah menetap.
3. Berdasarkan sistem pembuluh darah:
Sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.
11

Stroke non hemoragik

Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien

Stroke hemoragik
Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien

istirahat (pada saat tidur)

Tidak terdapat tanda tanda TTIK (muntah,

beraktifitas
terdapat tanda tanda TTIK (muntah, nyeri

nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran)

Tekanan darah tidak meningkat tinggi

kepala, kejang, penurunan kesadaran)

Tekanan darah meningkat tinggi dari
biasanya

Untuk Mendiagnosis
Berdasarkan Anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis
CT-Scan untuk membedakan infark dengan perdarahan
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
o Algoritma stroke Gadjah Mada penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala hebat (+), babinski (-).

o
Berdasarkan skor siriraj:
o (2,5 x kes ) + (2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + ( 0,1 x Diastole) (3 x
Ateroma) 12
o (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) (3 x 0) 12
o 0 + 0 + 2 + 11 0 12 =
o 1
Karena hasil nya 1, dibutuhkan pemeriksaan CT-Scan
Hasil CT-Scan didapatkan: Susp perdarahan lobus temporalis kiri / thalamus
kiri dengan udem perifokal.

12

*Bedasarkan gejala klinis, skor gajah mada dan hasil ct-scan, maka pasien ini masuk
kedalam kategori stroke hemoragik.

2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke ?

Timbulnya infark serebral regional dapat juga disebabkan oleh pecahnya arteri
serebral. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah, tidak lagi kebagian darah
sehingga wilayah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang
tersiram daerah ekstravasal hasil perdarahan
Arteri yang sering pecah ialah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula
interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda, bahwa disitu
terdapat aneurisma kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard.
Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil
proses degenerative pada otot dan unsur elastic dinding arteri. Karena perubahan
degenerative itu ditambah dengan beban yang tekanan darah yang tinggi, maka
timbulah beberapa pengelembungan kecil setempat yang dinamakan aneurisma
Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata tersebut kadang
berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media, yaitu arteria
lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah,
mengeluarkan tenaga banyak, dan sebagainya aneurisma kecil itu bisa pecah. Pada saat
itu juga orangnya jatuh pingsan, nafasnya mendengkur dalam sekali dan
memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh karena itu stress yang menjadi factor
presipitasi, maka haemoragic stroke disebut juga stress stroke
*pada pasien ini kemungkinan mekanismenya disebabkan oleh hipertensi

3. Apa saja faktor risiko dari kasus stroke pada pasien ini ?
Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat
dimodifikasi(modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor
risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung
(fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,

13

kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.
Menurut The seventh report of the joint national commite on prevention,
detection evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,
hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.

*pada pasien ini OS tidak pernah memeriksakan Tekanan darahnya, tetapi OS

memiliki RPK hipertensi dan pada saat mengalami keluhan pertama kali,
tekanan darah Os tinggi.

4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke ?

1) A-B-C
2) Pasang IV line 27A tridex
3) Bed rest
4) Naikan posisi kepala 20-300 untuk menurunkan TTIK
5) Pasang NGT (25-30 kkal/kg/hari) tidak boleh lebih.
6) Obat anti hipertensi
7) jika ada DM berikan terapi
8) Bila ada infeksi berikan antibiotic
9) Bei neuro protektan
10) Beri obat untuk cegah ulcer

14

5. Bagaimana prognosis pada kasus stroke hemoragik ?

1) Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan
fungsi normalnya.
2) Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental, dan tidak mampu
bergerak, berbicara, atau makan secara normal.
3) Sekitar 20% meninggal di rumah sakit.
4) Yang berbahaya adalah stroke yang dissertai dengan penurunan kesadaran dan
gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.
5) Kelainan neurologi yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus
menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

Quo ad vitam

a. coma
b. somnolen
c. composmentis

: malam
: dubia
: bonam

Quo ad functionam

a. SNH
b. SH

: malam
: bonam

Quo ad sanationam

a. SNH
b. SH

: malam
: malam

6. Kapan pasien stroke di pulangkan ?

Jika fase akutnya sudah lewat : a. SNH
:5-7 hari
b. SH
:10-14 hari
Kesadaran umum dan TTV sudah membaik
Pada hasil lab tidak ada komplikasi

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors

Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.
2. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :
Guideline Stroke 2007. Jakarta.
3. Misbach Jusuf. Stroke Aspek Diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta.
1999. FKUI
4. Lumbantombing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.
Jakarta.2008.FKUI
5. Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke 11. Jakarta. 2006. PT.

Dian rakyat

16