BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA

BAGI MAHASISWA BERPRESTASI

BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015
NAMA LENGKAP
NIM
SEMESTER/ IPK
PROGRAM STUDI
JURUSAN
ALAMAT RUMAH
NO HP

ENDANG SUNARNI
P07120112057
V / 3,68
D III
KEPERAWATAN
JL.PEMUDA RT 18 KEL.MADUREJO,KEC.ARUT SELATAN,
KAB.KOTAWARINGIN BARAT,PANGKALAN BUN,KALTENG
082221349611

KELENGKAPAN BERKAS :
N
o
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11

Berkas
Fotocopy KTM
Fotokopy transkip nilai (semesterQ 1 s.d 5)
Fotokopi bukti prestasi :
a. Sertifikat TIM Medis/Kesehatan dalam
kegiatan Olimpiade perguruan tinggi
kedinasan Sekolah Tinggi Pertanahan
Nasional 2014
b. Surat Tugas pelaksanaan PKM Karsa Cipta
tahun 2014 yang berjudul GAME SOPPER
c. Sertifikat panitia karnaval dalam rangka
Hari Kesehatan Nasional ke-49 tahun 2013
d. Sertifikat panitia Desa Binaan di
Piyungan,Bantul,Yogyakarta tahun 2013

Verifikasi

Tingkat : Nasional

Tingkat : Nasional
Tingkat : DIY

Tingkat : Institusi
Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
e. Sertifikat panitia Dies Natalis Poltekkes
Tingkat : Institusi
Kemenkes Yogyakarta ke-12 tahun 2013
Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
f. Sertiikat Seminar Kewirausahaan
Tingkat : Institusi
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
g. SK BEM 2013
Tingkat : Institusi
Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
h. Sertifikat juara 1 lomba basket tahun 2013
Tingkat : Nasional
i. Sertifikat panitia seminar kewirausahaan
Tingkat : Institusi
tahun 2013
Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
j. Seertifikat panitia kegiatan Pengenalan
Tingkat : Institusi
Program Studi (PPS) tahun akademik
Poltekkes Kemenkes
2013/2014
Yogyakarta
Surat keterangan masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah
Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Jurusan
SKCK
Fotokopi KTP
Fotokopi KTP kedua orang tua
Ayah
Ibu
Kartu Keluarga
Surat keterangan belum menikah/berkeluarga yang dikeluarkan oleh
pemerintah desa s.d kecamatan
Surat pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari
institusi lain bermaterai Rp 6.000.,

12

Fotokopi rekening bank BNI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Endang Sunarni

Tempat/Tanggal lahir

: Pangkalan Bun, 06 Juli1994

NIM

: P0120112057

Jurusan

: Keperawatan

Program Studi

: D III

Semester

:V

IPK Terakhir

: 3,68

Anak ke

: 1 dari 3 bersaudara

Alamat tempat tinggal sekarang

: Asrama 1 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jl.Gadingan,banyuraden,gamping,sleman

Pekerjaan orang tua

: PNS

Penghasilan orang tua/bulan

: 3.000.000/ bulan

Status tempat tinggal

No. Rek. Bank BNI 46

: Asrama.No Telepon/ HP yang mudah dihubungi :

082221349611
: 0348046542

a.n. Mahasiswa ybs

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2015 tidak sedang menerima atau
sedang dalam proses pegusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :
Plh. Ketua Jurusan Keperawatan

Bondan Palestin, SKM, M. Kep, Sp. Kom

NIP. 197207161994031005

Yogyakarta, 26 Februari
Yang membuat pernyataan

Endang Sunarni
NIM. P07120112005

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Aprilika Tyantaka

Tempat/Tanggal lahir

: Gunungkidul, 20 April 1994

NIM

: P0120112007

Jurusan

: Keperawatan

Program Studi

: D III

Semester

:V

IPK Terakhir

: 3,61

Anak ke

: 1 dari 2 bersaudara

Alamat tempat tinggal sekarang

: Perum Puspa Indah R/17 Rt 011 Bangunjiwo,

Kasihan, Bantul

Pekerjaan orang tua

: Karyawan Swasta

Penghasilan orang tua/bulan

: 1.170.000/ bulan

Status tempat tinggal

No. Rek. Bank BNI 46

: Ikut orang tua. No Telepon/ HP yang mudah

dihubungi : 0896008011725
:

a.n. Mahasiswa ybs

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2015 tidak sedang menerima atau
sedang dalam proses pegusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :
Plh. Ketua Jurusan Keperawatan

Yogyakarta, 25 Februari
Yang membuat pernyataan

Bondan Palestin, SKM, M. Kep, Sp. Kom

Aprilika Tyantaka

NIP. 197207161994031005

NIM. P07120112007