BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. H

Umur

: 29 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Asrama Rindam IV, Magelang

Tgl. Masuk

: 21 Mei 2014

Pukul
Pekerjaan
No. CM

: 19.30 WIB
: Ibu Rumah Tangga
: 10-43-79

II. ANAMNESIS
Masuk bangsal Anggrek hari Rabu, tanggal 21 Mei 2014 pukul 19.30 WIB.
Keluhan utama :
Perdarahan pervaginam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang membawa surat rujukan dari poliklinik RST dengan keterangan G3P2A0
UK 9 minggu dengan perdarahan pervaginam. Pedarahan pervaginam di rasakan
pada hari selasa tanggal 19 Mei 2014 jam 05.00 WIB berupa gumpalan seperti daging
berwarna merah tua. Pasien juga merasakan mules-mules seperti melilit disertai nyeri
pada perut bagian bawah ketika perdarahan. Pasien merasakan keluar darah
pervaginam kembali pada jam 06.00 WIB (21 Mei 2014) tadi pagi ketika bagun tidur
berupa darah segar dan gumpalan berwana merah tua. Pasien mengatakan sudah
melakukan cek urin dan hasil PP test (+) sebanyak 2 kali.
Riwayat haid :
Menarche usia 15 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari
HPHT
: 19 Maret 2014
HPL
: 26 Desember 2014
UK
: 9 minggu
Riwayat nikah :
Pasien menikah 1 kali, lama 13 tahun. Sejak tahun 2001.
Riwayat Perkawinan :
Menikah 1x, 7 tahun yang lalu.
Riwayat obstetri :
P1
2007, perempuan, aterm, normal, bidan, BBL 3200gr
P2
2009, perempuan, aterm, normal, bidan, BBL 3300gr
G3P2A0

Riwayat ANC :
Rutin di bidan dan dokter.
Riwayat KB :
KB suntik 1 bulan. Terakhir memakai KB 1 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat operasi diabdomen

: disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu

: disangkal

Riwayat memelihara hewan peliharaan

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Pribadi
-

Merokok

: disangkal

Minum Alkohol : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di VK Anggrek tanggal 21 Mei 2014 pukul 19.45 :

Keadaan umum / kesadaran : Baik / composmentis (GCS E4M6V5)

Vital sign

TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 68 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x / menit

Suhu

: 36 0C

BB
TB

Status internus :

: 58 kg
: 160 cm

Kepala

: kesan mesocephal

Mata

: konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya

(+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm).

Telinga

: normotia, discharge (-/-), massa (-/-)

Hidung

: simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di
tengah, concha hiperemis (-/-).

Mulut

: sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring
hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

Leher

: pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-)

Thoraks

Cor
:
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, nyeri
tekan (-)
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan
Pulmo
:
Inspeksi
: simetris, statis, dinamis, retraksi (-/-)
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen : sesuai status obstetrikus

Ekstremitas :
Edema
Akral hangat
Refleks fisiologis
Refleks patologis

Superior
-/+/+
+N/+N
-/-

Pemeriksaan obstetrikus :
- Pemeriksaan luar :
Inspeksi :
Perut datar, sikatrik (-), tanda radang (-)
Genitalia Eksterna : discharge darah (+)
Palpasi :

Inferior
++/++
+/+
+N/+N
-/-

Supel (+), nyeri tekan (+) 2 jari di atas simfisis, TFU belum dapat diukur
Pemeriksaan Dalam
VT : Vulva dan vagina tenang, portio tebal lunak, tidak ada pembukaan, sarung
tangan lendir darah (-).
Inspekulo : vulva vagina tenang, portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup,
erosi (-), laserasi (-), massa (-), discharge (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG :
Kesan VU terisi penuh, Gestational Sac (+) ~ UK 9 minggu, fetal pole (-), tidak tampak
massa intrauterine.
V. DIAGNOSIS
Blighted Ovum
VI. PENATALAKSANAAN
-

Informed consent tentang keadaan ibu dan rencana terapi yang akan dilakukan.
Pasien dirawat inap dan tirah baring
Infus RL 20 tpm
Cytotex
Pasang laminaria
Siapkan curetage besok

VII. FOLLOW UP
1. 22 Mei 2014 Jam 05.00 WIB
Keluhan : Objektif :
TD : 110/70 mmHg

N : 74x/menit

S : 36.2

RR : 20x/menit

Px. Generalis dalam batas normal

St.lokalis
Abdomen :
I

: datar

A : bising usus (+) normal

Per : timpani
Pal : nyeri tekan (+)
Vulva : discharge (-)
Assesment :

Blighted Ovum
Terapi
Pro curettage
Jam 09.00 WIB
Telah di lakukan curettage a/i Blighted Ovum dengan hasil jaringan 19 cc dan
perdarahan 30 cc
Assessment
Post curettage
Terapi Post Curettage
-

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Metilat tab 3x1

Sangobion 2x1

Laboratorium Hematologi Tanggal 22 Mei 2014

Darah Rutin (WB EDTA)
Nilai
WBC
6.0
RBC
4.07
HGB
12.5
HCT
35.2
PLT
262
MCV
86.6
MCHC
35.5
MCH
30.7
RDW
12.2
MPV
7.0
Limfosit
1.8
Monosit
0.5
Granulosit
3.8
Limfosit %
29.3
Monosit %
7.8
Granulosit %
62.9
PCT
.180
2. 23 Mei 2014 Jam 05.00 WIB
Keluhan : perut terasa mules

Nilai normal
3.5 10.0
3.80 5.80
11.0 16.5
35.0 50.0
150 390
80 97
31.5 35.0
26.5 33.5
10 15
6.5 11
1.2 3.2
0.3 0.8
1.2 -6.8
17 48
4 10
43 -76
.100 - .500

Objektif :
TD : 120/80 mmHg

N : 80x/min

S : 36,4

RR : 20x/min

K/L : Ca -/-, Si -/Thoraks : cor & pulmo dalam batas normal

St. Lokalis abdomen :
I

: datar

A : Bising Usus (+) normal

Per : timpani
Pal : NT (+)
Assesment :
H+1 Post Curettage
Terapi :
-

Terapi lanjutkan

Aff infuse

Boleh pulang, kontrol ke poliklinik RST senin tanggal 25 Mei 2014