Laporan Kasus

Stroke Iskemik

ANAMNESIS
IDENTITAS PRIBADI

Nama
: RP
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 37 Tahun
Suku Bangsa
: Batak
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Onan Ganjang
Status
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: Petani
Tanggal Masuk
:

Keluhan Utama : Lemah kedua tungkai

Telaah
: Hal ini dialami os +/- 7 hari
sebelum masuk rumah sakit yang terjadi
secara perlahan-lahan. Awalnya Os terjatuh ke
lantai +/- 1 kali. Nyeri pinggang (+), nyeri
dengan intensitas sedang dan nyeri terasa
semakin memberat jika os duduk. Sulit BAB &
BAK +/- 1 minggu ini. Demam (-), batuk (-),
sesak nafas (-)
RPT
:RPO
:-

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus

sirkulatorius

: Akral hangat, CRT < 3

Traktus

respiratorius

: Sesak nafas (-), batuk (-)

Traktus

digestivus

: Sulit BAB

Traktus

urogenitalis

: Sulit BAK

Pnyakit

terdahulu & kecelakaan : (-)

Intoksikasi

& obat-obat2an

: (-)

ANAMNESA KELUARGA
Faktor herediter : (-)
Faktor familier : (-)
Lain-lain
: (-)

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran & pertumbuhan : Normal

Imunisasi

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Petani

Perkawinan & anak

: Tidak jelas

: Sudah Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum

Tekanan darah

Nadi

Frekuensi nafas

20 x/i

Temperatur

37,0 0C

Kulit & selaput lendir

Kelenjar & getah bening

Persendian

110/70 mmHg

82 x/i

Dalam batas normal

:

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk & posisi

:
Pergerakan
:
Kelainan panca indera
Rongga mulut & gigi
Kelenjar parotis
:
Desah
: (-)

Bulat & Medial

terbatas
: (-)
: Dalam batas normal
Dalam batas normal

Rongga Dada & Abdomen

Rongga dada
Rongga abdomen
Inspeksi : Simetris fusiform
Simetris
Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Soepel
Perkusi : Sonor
Timpani
Auskultasi : Vesikuler
Peristaltik (+) N

Pemeriksaan Fisik Jantung

Inspeksi : Ictus normal
Palpasi

: Nadi regular pd semua ekstremitas

P erkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : murmur (-), gallop (-), bunyi jantung
normal

Pemeriksaan Genitalia

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Compos mentis

KRANIUM

Bentuk

Bulat

Fontanella

Palpasi

Pulsasi a.temporalis, a.carotis reguler

Perkusi

Cracked Pott Sign (-)

Auskultasi

Transluminasi :Tidak dilakukan pemeriksaan

Tertutup

Bruit (-)

Perangsangan
Meningeal

Kaku Kuduk

: (-)

Tanda Kerniq

: (-)

Tanda Laseque

: (-)

Tanda Brudzinski I/II : (-)/(-)

Peningkatan TIK
Muntah
Sakit kepala
Kejang

: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
Meatus Nasi Dextra
Meatus
Nasi Sinistra
Normosmia :

Anosmia :
Parosmia :
Hiposmia :
NERVUS II
Okuli Dextra
Okuli
Sinistra
Visus
:
Normal
Normal
Lapangan pandang
Normal
:
DBN
DBN
Menyempit
:
(-)
(-)
Hemianopsia
:
(-)
(-)
Scotoma
:
(-)
(-)
Refleks ancaman :
(+)
(+)
Fundus okuli
:
Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III, IV, VI

Oculi Dextra

Okuli Sinistra
Gerakan bola mata :
Nistagmus

DBN
(-)

DBN

(-)

Pupil
Lebar

isokor, 3mm

Bentuk

RC Langsung

bulat
(+)

RC Tidak langsung :
Rima palpebra

Deviasi konjugasi

bulat

(+)
(+)

(+)
7mm

(-)
(-)

7mm
(-)

Dolls eye phenomena :

Strabismus

isokor, 3mm

TDP
(-)

TDP

NERVUS V

Kanan

Kiri

Motorik
Membuka & Menutup mulut

: DBN

Palpasi otot masseter & temporalis :

DBN

DBN

DBN
Kekuatan gigitan

DBN

DBN

Sensorik
Kulit

DBN

Selaput lendir

DBN
DBN

DBN

Refleks kornea
Langsung

(+)

(+)

Tidak langsung

(+)

(+)

Refleks masseter

TDP

TDP

Refleks bersin

TDP

TDP

NERVUS VII

Kanan

Kiri

Motorik
Mimik
: simetris
Kerut kening
: simetris
Menutup mata
: simetris
Meniup sekuatnya
: simetris
Memperlihatkan gigi
: simetris
Tertawa
: simteris
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : TDP
TDP
Produksi kelenjar Ludah
:
(+)
(+)
Hiperakusis
:
(-)
(-)
Refleks stapedial
: DBN
DBN

NERVUS VIII

Kanan

Kiri

Auditorius
Pendengaran
Test rinne

Test weber

DBN

DBN

DBN
DBN

DBN

DBN

Test schwabach :

DBN

DBN

Vestibularis
Nistagmus

(-)

(-)

Reaksi kalori

TDP

TDP

Vertigo

(-)

(-)

Tinnitus

(-)

(-)

NERVUS IX, X
Pallatum mole
: simetris
Uvula
: medial
Disfagia
: (-)
Disartria
: (-)
Disfonia
: (-)
Reflek muntah
:
tdp
Pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan
pemeriksaan

NERVUS XI

Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
:
DBN
DBN
Fungsi otot Sternocleidomastoideus :
DBN
DBN

NERVUS XII
Lidah
Tremor

Atropi

(-)

Fasikulasi

(-)

(-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat

Medial

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan :

Medial

Sistem Motorik
SISTEM MOTORIK
Tropi
: Eutropi
Tonus otot
: Normotonus
Kekuatan otot
: ESD : 55555 ESS : 55555
EID : 11111 EIS : 11111
Sikap
: Berbaring
GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor :
Khorea :
Ballismus :
Mipklonus

(-)
(-)
(-)
: (-)

Atetosis :
Distonia :
Spasme :
Tic : (-)

(-)
(-)
(-)

TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif :

Terganggu di kedua tungkai

Propioseptif

Terganggu di kedua tungkai

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis :

Terganggu di kedua tungkai

Pengenalan 2 titik :
Grafestesia

Terganggu di kedua tungkai

Terganggu di kedua tungkai

REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan

Kiri

Biceps

(++) (++)

Triceps

(++) (++)

Radioperiost :
APR

(+)(+)

KPR

(+)(+)

Strumple :

(++) (++)

(+)(+)

REFLEKS PATOLOGIS
Kanan
Babinsky
: (-)
Oppenheim
: (-)
Chaddock
: (-)
Gordon
: (-)
Schaefer
: (-)
Hoffman-trommer : (-)
Klonus lutut
: (-)
Klonus kaki
: (-)
REFLEKS PRIMITIF

Kiri
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

KOORDINASI
Lenggang
: Sulit dinilai
Bicara
: DBN
Menulis
: DBN
Percobaan apraksia: DBN
Mimik
: Simetris
Tes telunjuk-telunjuk : DBN
Tes telunjuk-hidung: DBN
Diadokhokinesia
: DBN
Tes tumit-lutut
: Sulit dinilai
Tes Romberg
: Sulit dinilai

VEGETATIF
Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-erektor
Miksi
:
Defekasi
:
Potens & libido

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Terganggu
Terganggu
: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA
BENTUK
Normal :

(+)

Scoliosis :

(-)

Hiperlordosis

(-)

PERGERAKAN
Leher :

Dalam Batas Normal

Pinggang

Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque :
Cross laseque
Test Lhermitte
Test Naffziger

GEJALA2 SEREBERAL
Ataksia : SDN
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan lain-lain
: (-)

(-)
: (-)
: (-)
: (-)

GEJALA2
EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor

(-)

Rigiditas :

(-)

Bradikinesia

(-)

Dan lain-lain

(-)

FUNGSI LUHUR
Kesadaran kualitatif :
Compos mentis
Ingatan baru
: DBN
Ingatan lama
: DBN
Orientasi (Diri, Tempat, Waktu, Situasi) : DBN
Intelegensia
: DBN
Daya pertimbangan : DBN
Reaksi emosi
: DBN
Afasia (Ekspresif & Represif) : (-)
Apraksia : (-)
Agnosia : (-)
Agnosia visual
: (-)
Agnosia jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi kanan-kiri : (-)

Kesimpulan Pemeriksaan
Keluhan Utama : Lemah kedua tungkai
Telaah :

Hal ini dialami os +/- 7 hari sebelum masuk

rumah sakit yang terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya

Os terjatuh ke lantai +/- 1 kali. Nyeri pinggang (+), nyeri
dengan intensitas sedang dan nyeri terasa semakin
memberat jika os duduk. Sulit BAB & BAK +/- 1 minggu ini.
Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-)

STATUS PRESENS
Sensorium
Compos Mentis
Tekanan Darah
110/70 mmHg
Heart Rate
82 x/I
Respiratory Rate 20 x/I
Temperatur
37,0 0C
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium
Compos Mentis
Muntah (-)
Peningkatan TIK Kejang (-)
Sakit kepala (-)
Kaku kuduk (-)
Perangsangan
Kernig sign (-)
meningeal
Brudzinski I/II (-/-)

NI
N II, III

NERVUS KRANIALIS
Normosmia
RC +/+, pupil bulat isokor 3mm

N III, IV, VI Gerakan bola mata (+)

NV

Buka tutup mulut (+)

N VII

Sudut mulut simetris

N VIII

Dalam batas normal

N IX, X

Uvula medial

N XI

Dalam batas normal

N XII

Posisi lidah di medial sewaktu istirahat

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps / Triceps
KPR / APR

Kanan

Kiri

++/++

++/++

Kanan

Kiri

+/+

+/+

REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky
Hoffman /
Tromner

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

-/-

-/-

KEKUATAN MOTORIK
ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555
EID: 11111/11111 EIS: 11111/11111

TANDA PERANGSANGAN
RADIKULER
Laseque :
Cross laseque
Test Lhermitte
Test Naffziger

GEJALA2 SEREBERAL
Ataksia : SDN
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan lain-lain
: (-)

(-)
: (-)
: (-)
: (-)

GEJALA2
EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor

(-)

Rigiditas :

(-)

Bradikinesia

(-)

Dan lain-lain

(-)

DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional
Diagnosa Etiologik

:
:

Paraparese tipe UMN + Hipestesi Th 9-10

Trauma

Diagnosa Anatomik :

Medula Spinalis

Diagnosa Banding

1. Trauma medulla spinalis

2. Myelitis transversalis
Diagnosa Kerja

Paraparese tipe UMN + Hipestesi Th 9-10

ec trauma medulla spinalis

PENATALAKSANAA
N
Bedrest
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ketorolac 1 amp
B Comp 2x1 tab

RENCANA PROSEDUR
DIAGNOSTIK
CT-Scan
Foto toracolumbal
EKG
Darah lengkap

TANGGAL
Sensorium
Tekanan
Darah
Nadi
Laju
Pernafasan
Temperatur

STATUS PRESENS
23 Juni 2014
24 Juni 2014
Compos Mentis
Compos Mentis

25 Juni 2014
Compos Mentis

120/80 mmHg

120/80 mmHg

130/80 mmHg

80 x/I

76 x/I

72x/I

20 x/i

20 x/I

20x/I

36,6 0C

37,00c

37,00C

STATUS NEUROLOGIS
CM

Sensorium

CM

Peningkatan
TIK

Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)

Perangsanga
n Meningeal

Kaku kuduk (-)

Kaku kuduk (-)
Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Kernig sign (-)
Kernig sign (-)
Brudzinski i/ii (-/-) Brudzinski i/ii (-/-) Brudzinski i/ii (-/-)

Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)

CM
Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)

NERVUS KRANIALIS
NI

Normosmia

Normosmia

Rc +/+
Pupil isokor
3mm
Gerakan bola
mata (+)

Rc +/+
Pupil isokor
3mm
Gerakan bola
mata (+)

NV

Buka & tutup

mulut (+)

Buka & tutup

mulut (+)

N VII

Sudut mulut
simetris

Sudut mulut
simetris

N VIII

Pendengaran dbn Pendengaran dbn

Pendengaran dbn

N IX, X

Uvula medial

Uvula medial

Uvula medial

N XI

DBN

Sternocleidomasto Sternocleidomastoi
ideus(+)
deus(+)

N XII

DBN

Lidah dijulurkan
medial

N II, III
N III, IV,
VI

Normosmia
Rc +/+
Pupil isokor 3mm
Gerakan bola mata
(+)
Buka & tutup mulut
(+)

Sudut mulut
simetris

Lidah dijulurkan
medial

Biceps /
Triceps
KPR / APR

Babinsky
Hoffman /
Tromner

Kekuatan
Motorik

REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
_
ESD:
55555/55555
ESS:
ESD: 55555/55555 ESD: 55555/55555
55555/55555
ESS: 55555/55555 ESS: 55555/55555
EID: 11111/11111
EID: 11111/11111
EID:
EIS: 11111/11111
EIS: 11111/11111
11111/11111
EIS:
11111/11111

TANGGAL
Diagnosis
Kerja

Terapi

24 Juni 2014
25 Juni 2014
CM + Paraparese CM + Paraparese tipe UMN
tipe UMN +
+ Hipestesi Th 9-10 ec
Hipestesi Th 9-10 trauma medulla spinalis
ec trauma
medulla spinalis
Bedrest,
Bedrest,
IVFD NaCl
IVFD NaCl 20 gtt/i
20 gtt/i
Inj.
B Comp 2x1 tab
Ketorolac
1 amp

B Comp
2x1 tab

26 Juni 2014
CM + Paraparese
tipe UMN +
Hipestesi Th 9-10
ec trauma medulla
spinalis
Bedrest,
IVFD NaCl
20 gtt/i
Inj.
Ketorolac 1
amp
B Comp 2x1
tab

TANGGAL
Sensorium
Tekanan
Darah
Nadi
Laju
Pernafasan
Temperatur

STATUS PRESENS
26 Juni 2014
27 Juni 2014
Compos Mentis
Compos Mentis

28 Juni 2014
Compos Mentis

130/80 mmHg

120/80 mmHg

130/80 mmHg

86 x/I

83 x/I

85x/I

24 x/i

24 x/I

25x/I

37,0 0C

37,50c

37,30C

STATUS NEUROLOGIS
CM

Sensorium

CM

Peningkatan
TIK

Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)

Perangsanga
n Meningeal

Kaku kuduk (-)

Kaku kuduk (-)
Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Kernig sign (-)
Kernig sign (-)
Brudzinski i/ii (-/-) Brudzinski i/ii (-/-) Brudzinski i/ii (-/-)

Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)

CM
Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)

NERVUS KRANIALIS
NI

Normosmia

Normosmia

Rc +/+
Pupil isokor
3mm
Gerakan bola
mata (+)

Rc +/+
Pupil isokor
3mm
Gerakan bola
mata (+)

NV

Buka & tutup

mulut (+)

Buka & tutup

mulut (+)

N VII

Sudut mulut
simetris

Sudut mulut
simetris

N VIII

Pendengaran dbn Pendengaran dbn

Pendengaran dbn

N IX, X

Uvula medial

Uvula medial

Uvula medial

N XI

DBN

Sternocleidomasto Sternocleidomastoi
ideus(+)
deus(+)

N XII

DBN

Lidah dijulurkan
medial

N II, III
N III, IV,
VI

Normosmia
Rc +/+
Pupil isokor 3mm
Gerakan bola mata
(+)
Buka & tutup mulut
(+)

Sudut mulut
simetris

Lidah dijulurkan
medial

Biceps /
Triceps
KPR / APR

Babinsky
Hoffman /
Tromner

Kekuatan
Motorik

REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan Kiri
_
ESD:
55555/55555
ESS:
ESD: 55555/55555 ESD: 55555/55555
55555/55555
ESS: 55555/55555 ESS: 55555/55555
EID: 11111/11111
EID: 11111/11111
EID:
EIS: 11111/11111
EIS: 11111/11111
11111/11111
EIS:
11111/11111

TANGGAL
Diagnosis
Kerja

Terapi

24 Juni 2014
25 Juni 2014
CM + Paraparese CM + Paraparese tipe UMN
tipe UMN +
+ Hipestesi Th 9-10 ec
Hipestesi Th 9-10 trauma medulla spinalis
ec trauma
medulla spinalis
Bedrest,
Bedrest,
IVFD NaCl
IVFD NaCl 20 gtt/i
20 gtt/i
B Comp 2x1 tab
B Comp
2x1 tab

R/ CT SCAN

26 Juni 2014
CM + Paraparese
tipe UMN +
Hipestesi Th 9-10
ec trauma medulla
spinalis
Bedrest,
IVFD NaCl
20 gtt/i
B Comp 2x1
tab