Diagnosis & Tata Laksana Demam

Berdarah Dengue

Dr. Soeroyo Machfudz, MPH, Sp.AK

UKK Tumbuh Kembang-Pediatri Sosial
Dep. IKA FK UII/RSU.PKU Muhammadiyah
Ketua Satgas Perlindungan Anak PP-IDAI
Komda KIPI Prop. DIY
HP. 0811283521

Demam Dengue (DD) & Demam

Berdarah Dengue (DBD)
Penyebab: virus Dengue
genus Flavivirus, famili
Flavifiridae
virus RNA, 50 nm, single
stranded,
simetri kubus
Serotipe : DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4

EPIDEMIOLOGI
Kasus:
Asia Tenggara: DD 50-100 juta/thn
DBD 500 ribu/thn
Indonesia : pertama kali 1968 di
Surabaya
Insidensi: 68 : 0,05/100 ribu penduduk
88: 27,1/100 ribu
Angka kematian/CFR: 41,3% 68
<3% 99 (Outbreak 2004 1,1% )

MANIFESTASI
MANIFESTASI
INFEKSI
INFEKSI VIRUS
VIRUS DENGUE
DENGUE
ASIMTOMATIK
SIMTOMATIK
UNDIFFERENTIATED FEVER

DEMAM DENGUE
(TANPA & DENGAN PERDARAHAN)

DEMAM

BERDARAH DENGUE

(NON SYOK & DSS)

MANIFESTASI KLINIS DEMAM DENGUE:

DEMAM AKUT 2-7 HARI, disertai:
NYERI KEPALA
NYERI PERUT/MUAL/MUNTAH
NYERI OTOT/SENDI
MUKA KEMERAHAN
PETEKIE/UJI RL (+)
LEUKOPENIA

Suhu
0C
41

Masa Inkubasi
5- 9 hari

Masa Akut
1- 4 hari

Masa Kritis
1-2 hari

Masa penyembuhan
1-2 hari

40

39

37

Gambar 5. Skema perjalanan penyakit dengue

Hari

MENGHITUNG HARI DEMAM

Senin

Selasa

Rabu

II
HARI

Mulai Demam

Kamis

III

Jumat

IV

Sabtu

V
MASA KRITIS

Minggu

VI

VII

MANIFESTASI KLINIS DEMAM

BERDARAH DENGUE

= GEJALA DEMAM DENGUE

disertai:
KECENDERUNGAN BERDARAH
&
TANDA KEBOCORAN PLASMA

MANIFESTASI
PERDARAHAN
PADA DBD

UJI RL (+)
PETEKIE/EKIMOSIS
EPISTAKSIS,
PERDARAHAN GUSI
PERDARAHAN TEMPAT INJEKSI
HEMATEMESIS/MELENA

UJI TOURNIQUET
Pasang manset
(lebar:1/2 lengan atas)
Tekanan darah
antara Sistolik-Diastolik: 5
Volar/Fossa Cubitti:
lihat petekie
Uji (+): 10 pada diameter 2,8 cm

KEBOCORAN PLASMA pada DBD:

HEMATOKRIT > 20%
(SESUAI UMUR & SEX)
HEMATOKRIT
( >20% thd base Line)
(SETELAH TERAPI CAIRAN)
KEBOCORAN PLASMA:
- Efusi pleura
- Asites
- Hiproproteinemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS

DBD:

Leukosit, Trombosit, LPB

Hematokrit
Protein Plasma, Serum Albumin
Transaminase
Kelainan Pembekuan
Uji-uji Diagnosis (serologi,vir)
Radiologi (foto dada, USG)

PERUBAHAN Ht & LPB PADA DBD

(% )
(rb)
50
250
45
40 Ht
200
35
30 Trombosit
25
20
100
15
10
50
5
LPB
0
1
2
3
FASE DEMAM

150

5
6
FASE SYOK

8
9
10
FASE SEMBUH

DERAJAT
DERAJATINFEKSI
INFEKSI DENGUE
DENGUE
DERAJAT

DD

KLINIS

LAB.

DEMAM + 2/>: NYERI KPL/

Lekosit <

PERUT/MUAL/MUNTAH
NYERI SENDI/OTOT,

Jml. Trom <

DBD-I

UJI RL (+)

Trom<100.000, HT>20%

DBD-II

PERDARAHAN SPONTANIdem

DBD-III

KEGAGALAN SIRKULASI Idem

DBD-IV

PROFOUND SHOCK

Idem

Pasien risiko tinggi

Beberapa tipe penderita masuk dalam

kelompok risiko tinggi
perawat harus ada setiap saat
memerlukan pemeriksaan laboratorium
khusus
komplikasi: perdarahan , hipoglikemia,
gangguan keseimbangan elektrolit
asidosis metabolik, kegagalan fungsi hati
dan ginjal

Pasien risiko tinggi

Bayi < 1 tahun
DHF derajat IV atau shock
berkepanjangan (prolonged shock)
Pasien overweight
Pasien dengan perdarahan massif
Pasien dengan gangguan kesadaran
(ensefalopati)
Pasien dengan penyakit tertentu ;
thalasemia, defisiensi G-6 PD, penyakit
jantung bawaan (PJB) dll

Kriteria mondok dgn kecurigaan dengue

Lemah atau gelisah

Akral dingin atau sianosis
Segala bentuk manifestasi perdarahan
Oliguria atau menolak minum/tidak dapat minum
Nadi kecil cepat
Capillary refill time > 2 dtk
Tekanan nadi <20mmHg atau hipotensi
Hematokrit 40% atau terjadi kenaikan hematokrit
Jumlah trombosit <150.000/L, atau ada kecenderungan
trom diikuti Hct
Nyeri abdomen akut
Bukti adanya kebocoran plasma (efusi pleura, asites)

Jika menolak mondok, kepada

orangtua dianjurkan untuk:

Membujuk anak untuk minum lebih banyak

Berikan parasetamol 10-15 mg/KgBB/dosis dapat diulang setiap 4-6
jam (terbatas 5 dosis dalam 24jam)

Kompres hangat jika perlu

Hindarkan pemberian obat aspirin atau anti inflamasi non steroid

Tanda tangan surat penolakan

Mengamati tanda bahaya, jika ditemukan segera bawa ke RS terdekat

Tanda bahaya :
1.Segala bentuk manifestasi
perdarahan
2.Tidak dapat/mau minum/makan
3.Nyeri abdomen berat
4.Kencing lebih sedikit dari biasanya
5.Gelisah/iritabel
6.Anak terlihat makin lemah,
berkeringat, kulit dingin

Tata laksana
Tersangka DBD
Demam tinggi < 7hr,lemah,
nyeri kepala,mual, muntah

Kedaruratan (+)

Kedaruratan (-)
Uji RL

Tanda
bahaya/syok

Uji RL (+)

Jml Trombosit < 100rb

RANAP

Jml Trombosit >100 rb

Uji RL (-)
RALAN
Parasetamol

RALAN
Minum banyak, Parasetamol,
Periksa Hb,Ht, Trom setiap hr smp
demam hilang. Pesan : bila ada
tanda bahaya

Segera ke RS

Jika demam > hr

ke 3, nilai td
klinis,Hb,Ht,Tro
mbosit
Hb.Ht , Trom

Cairan IV inisial DBD I dan II

5% D/DNS
(5%D/0,45% saline pada anak yg lebih muda)
@ 6cc/kgBB/hr
Perbaikan
HCT, nadi dan TD stabil
Urine

Cairan IV diturunkan
5/6cc/KgBB/jam

Follow-up HCT/6jam
VS/jam, urine output

Tanda Utama memburuk

HCT

Perbaikan

Perbaikan

Cairan IV diturunkan
3cc/KgBB/jam

IV line dihentikan setelah 24-48 jam

Perbaikan

Cairan IV dinaikkan
10cc/KgBB/jam
Tak ada perbaikan
Cairan IV dinaikkan
15cc/KgBB/jam
Monitor PCV dan TU/jam

Perbaikan lanjut

TU & HCT stabil

Diuresis baik

Tak ada perbaikan

HCT , nadi
TD<20mmHg, Urine

TU tak stabil
Urine , tanda syok
Transfusi kolloid
Transfusi darah

Hematokri / distres
Hematokrit

Akses vena sentral

Kateterisasi
Bolus cepat cairan

Fase kritis keb

plasma

Vital Signs tak stabil

Urine tanda syok

Penggantian volume dengan cepat

10-20cc/KgBB (sebagai bolus cepat) dalam normal saline atau cairan RL (IV)
Perbaikan

Tak ada perbaikan

Oksigenasi
Koreksi asidosis

Terapi IV disesuaikan

Hematokrit

Transfusi darah
10cc/kgBB

hematokrit

Infus koloid
10-20cc/KgBB iv
Plasma/haemmacel/
5%Albumin/dextran 40

Tata laksana Syok DBD pada anak (Gr III-IV)

Oksigenasi ( O2 1-4 l/ mn)
Cairan: Kristaloid dan atau Koloid
10-20 ml/kgBB secepatnya
Tidak ada perbaikan

Perbaikan
Kristaloid 10 ml/kg BB/jam,
Hb,Ht,tromb,ureum/ kreat,gol
darah Cross
test,AGD,elektrolit,koagulogra
m Pantau tanda vital dan BC
tiap jam. Stabil dlm 6 jam
Kristaloid 5-6 ml/kgBB.
Ht stabil 6 jam
Kristaloid
3ml/kgBB
24-48 jam syok teratasi,TU
stabil/Ht stabil infus stop

Lanjutkan cairan kristaloid (10-20ml/kg)atau

koloid (sesuai dosis maks koloid)
Hb,HT,tromb,ureum/ kreat,gol darah Cross
test,AGD,elektrolit,koagulogram

Evaluasi
Perbaikan (-)

Perbaikan (+)
Ht
Transfusi darah segar
Teratasi

Ht

Koloid 10-20
Inotropik

Type of fluid :
Crystalloid:

Ringer Lactat (RL)

Five per cent dextrose in Lactated Ringers solution (five per cent
D/RL)
Five per cent dextrose in Acetated Ringers solution (five per cent
D/RA)
Five per cent dextrose in half strength normal saline solution (five per
cent D/1/2/NSS)
Five per cent dextrose in normal saline solution (five per cent D/NSS)

Colloidal :

Dextran 40, Plasma, Hydroxyethyl strach (HES)

Pada anak dengan berat >40 Kg

Berat

Volume maintenance (cc)

dalam 24 jam

<10

100/Kg

10-20

1000+50 untuk tiap Kg ditambah

10cc

>20

1000+20 untuk tiap Kg ditambah

20cc

Untuk anak dengan berat 40 Kg, maintenance adalah:

1500+(20x20) = 1900 cc. Dalam 24 jam anak
membutuhkan cairan 3800 cc (iv)

KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN

Bebas demam 24 jam tanpa obat
antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan klinis
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah renjatan
Jumlah trombosit >50.000
Tidak dijumpai distres napas

Konsep yang keliru tentang DBD

Dengue + perdarahan DBD

butuh 4 kriteria, klinis + tanda kebocoran plasma
Umumnya DHF meninggal krn perdarahan
pasien umumnya meninggal krn syok
Manajemen yg buruk dpt menuju DBD
manajemen yg buruk dpt memperburuk penyakit, tapi DBD merupakan
hal yang berbeda, walaupun diterapi dengan benar pasien dapat saja
memburuk keadaannya
Tes torniquet positif DBD
tes ini tidak spesifik untuk fragilitas kapiler
DBD merupakan penyakit anak-anak
semua kelompok usia dapat menderita DBD
DBD merupakan masalah pada golongan ekonomi lemah
semua kelompok sosio-ekonomi dapat terkena DBD