PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

Pendafta

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek?

Belum

Sudah
NPP

Bila sudah, mohon lengkapi

Nomor KPJ Anda:

KPJ

Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor NIK:
Nama Unit Kerja:

Kode Unit Kerja:

Nama Lengkap Tenaga Kerja:

Nama Tengah

(sesuai identitas diri)

Gelar
Tempat/Tgl Lahir:

/
tgl

Jenis Kelamin:

Laki-laki

Golongan Darah:

Identitas diri:

KTP

Paspor

bulan

tahun

Perempuan
Status Pernikahan:
B

Belum menikah

AB
Kewarganegaraan:
Diisi khusus untuk warga negara asing

Nomor Identitas diri:

berlaku s/d:

Nomor NPWP:

tgl

Nama Ibu Kandung:

Alamat Lengkap:
(sesuaiidentitas diri)
Kota

Kode Pos

Kota

Kode Pos

Alamat Surat Menyurat:

No.Telepon Rumah:
No.Telepon Kantor:

Ext

No. HP
Email Address:
Surat Menyurat ke:

Alamat Surat Menyurat

Alamat Email

Rekening Bank yang dimiliki:

Nama Bank:

J
e
n
i
s

Cabang:
Nomor Rekening Bank:
Atas Nama:

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA

Hubungan
Keluarga
Istri/Suami
Anak
Anak
Anak

Nama anggota keluarga

Tgl Lahir

(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)

(dd-mm-yyyy)

K
e
l
a Jenis
mKelamin
i
(L/P)
n

Golongan
Darah
(O,A,B,AB)

(
L
/
P
)

BAGIAN III : FASILITAS KESEHATANYANG DIPILIH (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kes
Fasilitas Kesehatan

Nama dan alamat fasilitas kesehatan

(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi

Rumah Bersalin

Cap Jempol Kiri

Tanda Tangan Tenaga Kerja

Pas Foto 2x3

Keterangan: Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran (O)

Formulir
Jamsostek 1a

ndaftaran Baru

Perubahan Data

(diisi pihak Jamsostek)

PP

Pendidikan Terakhir:

Menikah

bulan

SD

D3

SMP

S1

SMU

S2/S3

tahun

Pos

Pos

Kode Bank

(diisi pihak Jamsostek)

Keterangan
(hanya untuk perubahan data)
Cerai

Meninggal Dunia

Lahir

Menikah

Meninggal Dunia

Lahir

Menikah

Meninggal Dunia

Lahir

Menikah

Meninggal Dunia

Kesehatan)
Kode PPK
(diisi pihak
Jamsostek)

Diterima oleh Petugas Jamsostek

tgl

bulan

Ttd / Cap

tahun