KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAK U LTAS T E K N I K
Jl. Raya Prabumulih KM. 32 Indralaya (30662) Telp. (0711) 580739-580741 Fax. (0711) 580062
email : ftunsri@plasa.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIM
Fakultas
Program Studi
IPK Terakhir
Anak Ke
Alamat Tempat Tinggal Sekarang

:
:
:
:
:
:
:
:

Yulianto
Palembang, 9 Juli 1994
03121403025
Teknik
S1
3,25
1 dari 4 bersaudara

Orang Tua
Penghasilan Orang Tua/Bulan
Status Tempat Tinggal
Nomor Telepon/HP yang
mudah dihubungi
No. Rek. BNI a.n. Mahasiswa ybs

: Wiraswasta
: Rp 1.500.000
: Ikut orang tua

Jalan Batang Hari Raya no.8 Rt.42 Rw.11

Kecamatan Sematang Borang Kelurahan Lebung
Gajah Perumnas Sako Palembang

: 081273679780
: 028-6899985

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses
pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan perokok.
Demikian surat penyataan ini dibuat dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian
beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang
timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.
Dibuat
: Indralaya
Pada tanggal : 4 Februari 2015
Yang membuat pernyataan,

Yulianto
NIM 03121403025
Mengetahui :
Pembantu Dekan III
Fakultas Teknik

Ir. H. Hairul Alwani HA, MT.