LAPORAN ICU

Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
No. MR : 836815
Umur
: 25 tahun
Alamat
: Solok Selatan

Anamnesis
Seorang pasien perempuan, usia 25 th, masuk
IGD RSUP dr M. Djamil Padang pada tanggal
30 Juli 2013 kiriman RSUD Muara Labuh
dengan diagnosis G2P1A0H1 gravid aterm +
eklamsi antepartum + penurunan kesadaran
KU : Kejang-kejang sejak 15 jam sebelum
masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit
Sekarang

Kejang-kejang sejak 15 jam sebelum

masuk rumah sakit. Awalnya pasien
mengeluh sakit kepala, mual, dan muntah.
Kejang pertama 30 detik, mulut berbusa,
sadar setelah kejang. 2 jam kemudian kejang
lagi 30 detik, tidak sadar setelah kejang. 1
jam kemudian kembali kejang, kemudian
pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien dirujuk
ke RSUP M. Djamil dengan terpasang kateter.
Tanda-tanda inpartu tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : buruk
Kesadaran
: soporous
TD
: 180/130 mmHg
Nadi
: 106 x/ menit
Nafas
: 26 x/ menit
Suhu
: 37 C

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Tidak ada kelainan
THT : Tidak ada kelainan
Paru : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan,
bunyi nafas vesikuler, ronkhi/wheezing (- /- )
Jantung : Batas jantung normal, bunyi
jantung murni
Perut : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstremitas : Oedem +, akral hangat,
perfusi baik

Status
Obstetrikus

Inspeksi : Perut tampak membuncit

sesuai usia
kehamilan
Palpasi : Tinggi fundus uteri 3 jari
dibawah
prosesus xyfoideus
Auskultasi : Denyut jantung janin +

Laboratorium
Hb
: 12,6
Leukosit : 8700
Ht
: 36
Trombo : 262000
Na/K/Cl : 133/4,2/103
GDP
: 106
PT/APTT : 10,6/32
SGOT/SGPT: 20/18

EKG : dbn
Ro thorax : dbn
CT Scan : old EDH kanan dan kiri
Diagnosis : EDH + Hemiparese dextra
Rencana : craniotomy

Follow Up
27 Juli, pk 12.00
S/ nyeri luka operasi +
O/ KU: sdg, Kes: CMC, TD: 171/74, Nd: 63, Nf: 20,
T:37
kepala : luka operasi tertutup perban, drainase
+ 100 cc
thoraks : jantung dan paru dalam batas normal
abdomen : dalam batas normal
ekstremitas: oedem- , akral hangat, perfusi baik

A/ post craniotomy ec EDH + hemiparese

dextra hari I
P/ RL 500 cc 20 tts/menit
ceftriaxon 2x1 gr
ondasentron 3x4 mg
ranitidin 2x50 mg
vitamin C 2x400 mg
ketesse 3x1
pethidin 25 mg

Follow up ICU
Subjek : 1. Keluhan pasien
2. Post operasi ?
Objek : 1. Cerebronervus system (GCS, pupil, refleks
cahaya, suhu)
2. Kardiovaskular sistem : - Blood pressure,
hearth rate, MAP, CVP
3. Respirasi sistem : pernafasan
4. Gastrointestinal tract : bising usus, ngt
5. Genitourinaria tract : urin,
Pemeriksaan lanjut : labor, rontgen, CT Scan
Assesment : post craniotomy ec EDH rawatan hari I
Planning : berdasarkan masalah pada objek