BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI

: SMK PITAS, PITAS, SABAH

Nama Peserta

Alamat Peserta

(Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan :

No. Telefon (Rumah):

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :
No. Telefon (Pejabat) :

No. KP :
No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai
untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : JUSTIN RUMPOD

No. Telefon Sekolah : 088-613244

Alamat Sekolah : SMK PITAS,

PETI SURAT 230, 89108 KOTA MARUDU

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah
Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Ketua Unit Sukan Negeri
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri /

Nama :
Cop Rasmi
Tarikh