LAMPIRAN I

KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA

2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4

PERATURAN MENTER!

NOMOR

TENTANG
TATA CARA REVIS! ANGGARAN TA HUN ANG GARAN 2 0 1 5

M ENTE R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N ES I A

FORMAT SURAT PERSETUJUAN ESELON I

LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN/ LEMBAGA

. . . . . .

. . . . . . (2)
.

:
1! . ::: : : : : : : : : : ::: : : : : : : : : :::: : : :::
I

: S: Segera

Nomor
Sifat
L amp iran
Hal

.
KOP Kem ente n an j Le mbaga

(tanggal-bulan) 2 0:XX

j 2 0XX

: Persetujuan Revisi Anggaran

.. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . }
(5)

Yth. 1 . Kepala Satker

2 . Kepala Satker
.
. . .
.
3 . Kepala Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di
Ternpat
.

. . .

. . . . . .

. . . .

. . .

. .

1 . Sehubungan dengan usulan Revisi Anggaran melalui surat nomor . . . . .

. .

(6)

dengan rincian:
a. Lingkup . . . . . . . . . . . . . (7)
b. Program
..
(8)
c . Satker . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 ) Kegiatan . . . . . . . . . . .
2 ) Kegiatan . . . . . . . . . . . .
(9)
d . Satker . . . . . . . . . . . . . . . .
1) Kegiatan . . . . . . . . . . . .
2) Kegiatan . . . . . .
e . Keluaran ( Output)
( 1 0)
2 . Revisi Anggaran tersebut menyebabkan penambahan pagu anggaran pada
Satker:
a.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . .
} (1 1)
b . . . . . . . . . . . . . . . . . .-. . . . . . . . . . Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . .
3 . Revisi Anggaran tersebut menyebabkan pengurangan pagu anggaran pada
Satker:
a. .
Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . .
( 1 2)
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kegiatan .
. .
sebesar Rp .
4 . D engan ini dinyatakan bahwa Revisi Anggaran tersebut dapat disetujui.
5. Dalam rangka penyelesaian Revisi Anggarart tersebut, Satker- S atker yang
mengalami revisi diharapkan mengajukan Revisi Anggaran kepada Kanwil
DJPBN secara bersamaan.
Demikian kami sampaikan, atas kerj asamanya disampaikan terima kasih.
. . . . . .

. . . . .

. .

. .

. . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . .
. . .

. . .

. . .

. . . . . .

Sekretaris J enderal/ Sekretaris .

Utama j Sekretaris / Pej abat . E selon I K/L

. . . . . .. .. . . . . .

NIP/ NRP

. .

. . .

. . . .

. ( 1 3)
. . . . . ( 1 4)

. . . . . . . . .

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA

-2Keterangan :

1.

Diisi dengan Logo Kementerian i Lembaga .

2.

Diisi dengan nomenklatur Kementerian i Lembaga .

3.

Diisi dengan unit eselon I pengu sul Revisi Anggaran .

4.

Diisi dengan alamat unit eselon I .

5.

Diisi dengan S atker- S atker yang mengajukan Revisi Anggaran .

6.

Diisi dengan nomor surat u sulan Revisi Anggaran yang diajukan oleh S atke r .

7.

Diisi dengan j enis Revisi Anggaran yang dilaksanakan .

8.

Diisi dengan Program yang dilaksanakan .

9.

Diisi

dengan

Satker- S atker

dan

Kegiatan- Kegiatan

yang

mengalami

Revisi

yang

mengalami

Revi si

Anggaran .

10.

Diisi

dengan

Keluaran

( Output) - Keluaran

( Output)

Anggaran .

1 1.

Diisi

dengan

S atker-Satker

dan

Kegiatan- Kegiatan

yang

mengalami

yang

mengalami

p en ambahan anggaran beserta nominalnya.

1 2 . Diisi

dengan

Satker- Satker

dan

Kegiatan- Kegiatan

pengu rangan anggaran beserta nominalnya.

13.

Diisi dengan nama Sekretaris Jenderal i S ekretaris Utamai S ekretari s / Pej ab at

E s el o n I Kementeriani Lembaga penanda tangan surat persetuj u an E selon I

14.

NIP I NRP

dengan

Diisi

Utam a i S ekretari s i Pej abat

E selon

Sekretaris

J enderal I S ekretaris

Kementerian i Lemb aga

p enanda

tangan

surat persetuj uan Eselon I .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA,

ttd .
S alinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO UMUM
KEPAL

., ,

.b.
....-

?A,GIAN T. t:f . IylENTERIAN

t

i-

--

n , "i l}
.:

G IAR '11

I.

.-..-.....,.

:;:.

l ' '

-t . '
'

. . - _ -- -

-'

,,

I
:

NIP 1 9 !:>'9 042 0 1 9 8402 1'0 0 l

,..r

.,

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

LAMPIRAN II
PERATURAN
NOMOR
TENTANG

M ENTER!

KEUANGAN

R E PUBLIK I N D O N E SIA

2 5 7 / P MK . 0 2 / 2 0 1 4

TATA CARA REVIS! ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2 0 1 5

M ENTE R I KEUAN GAN

R E P U B L I K I N DO N ES I A

MEKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN

PADA DIREKTORAT JENDERAL ANGGARAN
1 . Mekanisme Penyelesaian Revisi Anggaran BA K/ L

revisi anggaran dan

kelengkapan Dokumen
pendukung;

D o ku m e n
Pendukung

N
Surat p enolakan
revis i anggaran.

Surat
p engesahan

revisi, d i l a m iri
notifikasi sistem.

Pengesahan revisi;

Ko de digital stamp
yang baru.

;. UpliJad ke . .
:, servel .

. '

RI\AK/1'- .
bii'A

. .

Keterangan:
1.

Eselon I menyiapkan usulan perubahan anggaran untuk direviu oleh

APIP K/ L.

2.

Reviu yang dilakukan APIP K/ L yaitu dengan melakukan verifikasi atas

kelengkapan dan kebenaran dokumen yang dipersyaratkan serta kepatuhan
dalam penerapan kaidah-kaidah penganggaran.

3.

Setelah usulan Revisi Anggaran direviu oleh APIP K/ L, Eselon I menyiapkan

u sulan-usulan Revisi Anggaran dan melengkapi dokumen pendukung untuk
disampaikan kepada DJA.

4.

DJA meneliti surat usulan Revisi Anggaran dan kelengkapan dokumen

pendulrung.

5.

DJA melakukan penelaahan dengan KementerianJ Lembaga untuk u sulan

Revisi Anggaran yang memerlukan penelaahan .

M E NTE R I KEUANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A
-

6.

2-

Dalam hal:
a. dokumen pendukung tidak lengkap; atau
b . penelaahan Revisi Anggaran ditola:k,
DJA a:kan menetapkan Surat
menyampaikannya kepada Eselon I .

Penola:kan

Revisi

Anggaran

dan

7.

Dalam hal penelaahan atau penelitian kelengkapan

disetujui, DJA a:kan menerbitkan DHP RKA-K/ L Revisi.

Revisi Anggaran

8.

Berdasarkan DHP RKA-K/ L Revisi, DJA a:kan memberikan pengesahan

( appro van pada aplikasi.

9.

Setelah database di-upload, server a:kan memberikan notifikasi persetujuan

revisi dan menerbitkan kode digital stamp baru .

1 0.

DJA menerbitkan surat pengesahan revisi yang dengan dilampiri notifikasi

sis tern .

1 1.

Eselon I menerima pengesahan revisi dari DJA dan mela:ksanal<:an kegiatan

sesuai persetujuan revisi.

M E NTE R I KEUANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

32 . Mekanisme Penyelesaian Revisi Anggaran BA BUN

-

APIP

1</L

Mereviu surat usulan

revisi anggaran dan

revis i anggaran dan

kelengkap an dokumen

kelengkapan dokumen

pendukung;

pendukung;

Surat usulan revisi

anggaran;

Data dan dokumen

Pendukung

N
Surat penolakan

Pencetakan
D H P RD P

revisi anggaran.

BUN.

:. Uploactke

S u rat

pengesahan
revisi, d ilampiri
notitikasi s istem.

Pengesahan revisi;

Kode d igital stamp

yang baru.

se,.Yr;

.,

RKMK/t
D J PA
.

Keterangan:
1.

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) menyiapkan usulan Revisi Anggaran untuk

direviu oleh APIP K/ L dalam hal usulan Revisi Anggaran membutuhkan reviu
APIP K/L.

2.

Reviu yang dilakukan APIP K/ L yaitu dengan melakukan verifikasi atas

kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan serta kepatuhan dalam penerapan
kaidah-kaidah penganggaran.

3.

Setelah usulan Revisi Anggaran direviu oleh APIP K/L, KPA menyiapkan
u sulan-usulan Revisi Anggaran dan melengkapi dokumen pendukung kepada
PPA BUN untuk disampaikan kepada DJA.

4.

DJA meneliti surat usulan Revisi Anggaran dan kelengkapan dokumen

pendukung.

5.

Dalam hal :
a . dokumen pendukung tidal<: lengkap; atau
b . penelaahan Revisi Anggaran ditolak,
DJA
akan
menetapkan
Surat
menyampaikannya kepada PPA BUN.

6.

Penolakan

Revisi

Anggaran

dan

DJA melakukan penelaahan dengan PPA BUN untuk usulan Revisi Anggaran
yang memerlukan penelaahan.

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 4 -

7.

D alam

hal penelaahan atau penelitia1:1 kelengkapan Revi si Anggaran telah

"
s e suai, DJA akan menetapkan DHP RDP BUN Revi si sebagai dasar p enerbitan

D I PA B U N Revisi.

8.

B etdasarkan D H P RDP BUN Re visi, DJA akan mengunggah ADK R D P B U N

DIPA Revisi untuk memp erbarui

9.

Setelah

database.

database di-upload, server akan memberikan

digital stamp baru .

notifikasi persetuj u an

revisi dan menerbitkan kode

10.
1 1.

DJA menerbitkan surat pengesahan revisi yang dilampiri notifikasi sistem .

PPA B U N / KPA B U N menerima

persetuj uan revisi dari DJA dan melaksanakan

kegiatan se suai persetuj u an revisi .

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK IND ONE S IA ,

ttd .
S alinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO

UM

BAMBAN G P. S . BRODJONEGORO

Li\M I ' I R I\ N I l l
J 'I>Ri\TV R I\N
N O M O I{
'mNTI\ N G

M I NT J m l

K IWI\ N O I\ N

R I P V B LI K I N D O N ES I I\

257/PMK . 0 2/20 1 4

Ti\Ti\ C/\1{1\ R I<:V J S I i\ N 0 0 /\ 1 1\ N Ti\ I I V N 1\ N O G /\ 1{ 1\ N 2 0 1 5

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
M E KANI S M E PENYELESAIAN REVI S! ANGGARAN
PADA KANT O R WI LAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAA N

S u ra t

<-

Persetuj u a n
Eselon

M e n e l i t i u s u l a n Rev i s i A n ggaran
d a n m e n e rb i tkan p e rsetujuan

revi s i a n ggara n

M e n e l i ti Surat u s u l a n revi s i
a n ggaran d a n ke l e n gkap a n

Stna t U s u l a n Rev i s i A n ggara n ;

D a ta d a n D o k u m e n Pe1\dukung

d o ku m e n p e n d u ku n g;
--

...,.........----.......-- ---..-------..---;..

L-------------

:.._.______

..

-- ----,.- __

,_J

Stna t p e n o l akan rev i s i

a n ggara n .

Stna t p e n g e s a h a n rev i s i ,
d i l a m p i ri n o t i fikasi s i s te m .

+-

p e n g e s a h a n rev i s i ;
Ko d e

digital s tamp yan g

baru.

Keterangan :

1.

Ku asa Pengguna Anggaran (KPA) j E selon I menyiapkan u s ulan Revi si Anggaran

yang

menj adi

kewenangan

Kantor

Wilayah

Direktorat

Jenderal

Perb endaharaan ( Kanwil DJPBN) dengan dilengkapi dokumen p enduku n g .

2.

Kanwil DJ PBN meneliti u sulan Revisi Anggaran dan kelengkap an dokumen

p enduku n g .

3.

D alam hal Revisi Anggaran ditolak, Kanwil DJ PBN akan menerbitkan surat
penolal<:an Revi si Anggaran .

4.

D alam hal Revi si Anggaran dis etujui, Kanwil DJPBN akan melakukan

upload

A D K RKA- K / L D I PA ke server.

5.

S etelah

ADK

RKA- K / L DIPA

divalidasi

diterbitkan notifikasi dan kode

oleh

digital stamp

si stem ,

secara otomatis

akan

baru sebagai tanda penge s ah an

Revi s i Anggaran .

6.

Kanwil

DJPBN

menyampaikan

surat penge sahan

yang

dilampiri

n otifikasi

p enge sahan Revi si Anggaran .

7.

KPA melaks anakan kegiatan berdasarkan pengesahan Revi si Anggaran dari

Kanwil DJPB N .
' .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA ,

ttd .
BAMBAN G P. S . B RODJONEGORO

....... .. -

L/\M I'I H/\N I V

PEIAT U R /\ N
NOMO R
TI!:NT/\ N O

M I;:NTERI

K E U J\: N G /\ N

W c l ' U B LI K I N D O N ESIA

2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4

TAT/\ C /\ H A R E V I S I /\ N O G/\R/\N TA H U N 1\ N O G /\RA N 2 0 1 5

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA

MEKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN

YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN ESELON I KEMENTERIAN / LEMBAGA

:
l

:
'

'

KPA

.
.

'

'

'

'.

i.
'

'

'

'

l'

M e la m p irka n :

: '

'

D ata d a n d o k u m e n
p e n d u ku ng.

'

'

Eselon I
:

2
j

'
t

<

":
','

'

Eselon I

'f

Menel iti surat usulan revisi

Eselon I m e nyi apkan:

S u rat usulan revisi anggaran;

M e ngecek kewena nga n;

D ata dan dokumen p e n d u ku n g

Memeriksa ke lengka pan

doku m e n penduku ng;

DJA
t '

Kanwll .
bJPB .

'

anggaran;

-->

'

S u rat us u l a n revisi
a nggara n ;

''

'

'

'

. 4

..

Keterangan :
1 . Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) menyiapkan usulan Revisi Anggaran yang

menj adi kewenangan Eselon I beserta data dan dokumen pendukung.

2 . Eselon I menerima usulan Revisi Anggaran meneliti surat usulan, mengecek
kewenangan Revisi Anggaran, serta
memeriksa kelengkapan dokumen
pendukung.
3 . E selon I menyiapkan surat usulan Revisi Anggaran yang dilengkapi data dan
dokumen pendukung sebagai dasar bagi DJA untuk mengesahkan .
4 . Berdasarkan USlflan Revisi Anggaran yang telah disetujui Eselon . I , DJA
dan j atau Kanwil DJPB melakukan update database RKA- K / L DIPA dan
mengesahkan Revisi Anggaran .
) '

MENTERI KEUAN GAN REPUBLIK I N D O N ESIA,

ttd .
S alinan

sesuai

dengan aslinya

KE PA LA BIRO UMUM
KEPALA

u.b.
BAGIAN T. U .

KEMENTERIAN

GIART O

NIP

1 9 590 4 20 1 98402 1 00 1

BAMBAN G P . S . BRODJONEGORO

LA M I'I RI\N V
Pfmi\T U R I\ N
NOMOR
T E NTI\ N G

M ENTER!

KIWANGAN

R E I ' U O LI I..: I N D O N E S I A

257/PMK . 02/20 1 4

TI\TA CARA R EV I S J I\ N G G I\ R A N TA H U N A N G G A IA N 2 0 1 5

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

M EKANISME PENYELESAIAN REVIS! ANGGARAN

PADA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KPA me nyiapka n :

a n ggara n .

U p d ate ADK

C e ta k POK;
Me n e ta p k a n

RKA-K/L;

S u r a t u s u l a n revisi;

Download AD K
D I PA
u n tuk

RKA-K/L
m e nyu s u n

M atr iks S e m u l a - M e nj a d i ;

Update ADK RKA-K/L DIPA;

D o ku m e n p e n d u ku ng;

SPT) M .

POK.
5 ,I

i"':: :kimwll
:1. ;pJP

y
->

i:<

'

' I , _

:;

.''

.-.}

Keterangan:
1 . Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) melakukan Revisi Anggaran sesuai dengan

kewenangannya.

2 . KPA meneliti apakah Revisi Anggaran yang dilakukan KPA m engubah DIPA
Petikan atau tidak.
3 . D alam hal DIPA Petikan tidak berubah, KPA meng-update ADK RKA-K/ L DIPA
serta mencetak dan menetapkan POK.
4 . D alam hal Revisi Anggaran mengakibatkan perubahan DIPA Petikan, KPA
menyiapkan usulan Revisi Anggaran beserta dokumen pendukungnya.
5. Dalam hal Satker yang direvisi merupakan Satker BLU dan pagu Satker tidak
b erubah , Kanwil DJPBN akan langsung menyelesaikan revisi RKA-K/ L DIPA .
6 . D alam hal Satker yang direvisi bukan merupakan Satker B LU dan pagu S atker
berubah , revisi RKA-K/ L DIPA diteruskan ke Eselon I untuk dipro ses lebih
lanjut.
._, .

MENTER! KEUANGAN REPU B LI K I N D O N E SIA ,

ttd .
S alinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

u.b.

KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN

'
NIP 1 9 5 fo 420 1 9 8402 1 0 0 1
GIARTO

BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

LAMPJRAN VI
PERATURAN M E NTER!
NOMOR
TENTAN G

KEUANGAN

REPUBLI K I N D O N ESIA

2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4

TATA CARA REVIS! A N G GARAN TAH U N ANG GARAN 2 0 1 5

M E NTE R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DONESIA

DAFTAR RINCIAN RUANG LINGKUP, KEWENANGAN PENYELESAIAN,

DAN PERSYARATAN REVIS! ANGGARAN
I . DAFTAR REVIS! ANGGARAN YANG DISEBABKAN PENAMBAHAN ATAU
PENGURANGAN PAGU ANGGARAN BELANJA TERMASUK PERGESERAN
RINCIAN ANGGARAN BELANJANYA
A . Lingkup dan Kewenangan Revisi Anggaran

Kelebihan realisasi atas target PNBP fungsional Pasal 1 1

(PNBP yang dapat digunakan kembali) yang ayat (2)
direncanakan
dalam
APBN
atau
APBN huruf a
Perubahan.
2.

Lanjutan pelaksanaan Kegiatan yang dananya Pasal 1 2

bersumber dari PHLN danj atau PHDN.

3.

Percepatan penarikan PHLN danj atau PHDN .

Pasal 1 3

-../

4.

Penerimaan HLN / HDN setelah Undang-Undang Pasal 1 4

mengenai
APBN
Tahun
Anggaran
20 1 5
ditetapkan.

-../

5.

Penerimaan hibah langsung dalam bentuk uang. Pasal 1 5

Penggunaan anggaran belanj a yang bersumber Pasal 1 6
dari PNBP di atas pagu APBN untuk Satker BLU.

6.
7.

Pengurangan alokasi pinj aman proyek termasuk Pasal 1 7

alokasi penerusan pinj aman.

8.

Perubahan pagu anggaran pembayaran Subsidi Pasal 1 8

Energi.

9.

Perubahan pagu anggaran pembayaran

utang.

bunga Pasal 1 9

1 0 . Lanjutan pelaksanaan Kegiatan Penerusan Pasal 2 0

Pinj aman yang dananya bersumber dari PHLN
dan j atau PHDN.
1 1 . Percepatan pelaksanaan Kegiatan dalam rangka Pasal 2 1
Penerusan Pinj aman.
1 2 . Lanjutan pelaksanaan Kegiatan penerusan Pasal 2 2
hibah yang dananya bersumber dari PHLN
dan j atau PHDN.
1 3 . Percepatan pelaksanaan Kegiatan dalam rangka Pasal 2 3
penerusan hibah.

M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-2 -

Percepatan pelaksanaan proyek dan lanjutan Pas al 2 4

pelaksanaan kegiatan untuk proyek yang
dananya bersumber dari SBSN PBS .
1 5 . Perubahan pagu anggaran pembayaran cicilan Pasal 2 5
pokok utang.
1 6 . Perubahan pagu anggaran Penyertaan Modal Pasal 2 6
Negara (PMN) atau pagu anggaran kewajiban
penj aminan Pemerintah .
1 7 . Perubahan pagu anggaran sebagai akibat dari Pasal 2 7
penyesuaian kurs .
1 8 . Pengurangan alokasi hibah luar negeri atau Pasal 2 8
hibah dalam negeri.
1 9 . Perubahan pagu anggaran transfer ke daerah Pasal 2 9
dan dana desa.
B. Persyaratan Umum Revisi Anggaran
1 . Surat u sulan Revisi Anggaran yang dilampiri Matriks Perubahan ( semulamenj adi) ;
2 . S PTJM;
3. Copy DIPA terakhir;
4. Revisi RKA-K/ L; dan
5 . ADK RKA-K/ L DIPA.

M E NTE R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-3II . PERUBAHAN ATAU PERGESERAN RINCIAN ANGGARAN DALAM HAL PAGU

ANGGARAN TETAP
A. Lingku p dan Kwenangan Revisi Anggaran

(satu) Keluaran
dalam
(satu) Kegiatan dan 1 (satu)
2.

3.

4.

5.

pengesahan

geseran antar Keluaran ( Output) , 1

satu) Kegiatan dan 1 (satu) Satker.

Pasal 5
ayat (3)
huruf b

dalam Keluaran ( Output)

sama, Kegiatan yang sama, dan
tar Satker dalam 1 (satu) wilayah
Kantor
Wilayah
Direktorat
enderal Perbendaharaan.

Pasal 5
ayat (3)
huruf c

dal a.rrl Keluaran ( Output)

sama, Kegiatan yang sama, dan
tar Satker dalam wilayah kerj a Kantor
J enderal
Direktorat
yang berbeda.

Pasal 5
ayat (3)
huruf d

seran antar Keluaran ( Output) ,

yang sama, dan antar Satker
1 (satu) wilayah kerja Kantor
Direktorat
Jenderal

Pasal 5
ayat (3)

6.

Keluaran

( Output) ,

pengesahan

pengcsahan

Pengesahan

huruf e

Pasal 5
ayat (3)
huruf f

pengesahan

Pengesahan

Perbendaharaan
7.

8.

Pergeseran
antar
1 (satu) Satker.

Kegiatan

dalam

Pergeseran antar Kegiatan dan antar

Satker dalam 1 (satu) wilayah kerj a
Kantor Wilayah Direktorat Jenderal
Perbendaharaan.

Pasal 5
ayat (3)
huruf g
Pasal 5
ayat (3)
huruf h

Pcngesahan

pengesahan

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-4-

Pergeseran antar Kegiatan dan antar

Satker dalam wilayah kerj a Kantor
Jenderal
Direktorat
Wilayah
Perbendaharaan yang berbedao

Pasa1 5
ayat (3)
huruf i

antarlokasi
anggaran
1 0 0 Pergeseran
dan/ atau
antarkewenangan
untuk
tugas
rangka
kegiatan
dalam
urusan
bersama,
pembantuan,
dan/ atau dekonsentrasi .

Pasal 5
ayat (3)
hurufj

90

1 1 . Penghapu san j perubahan

dalam halaman IV DIPAo
1 2 0 Penambahan
PHLN / PHDN
Pinj aman o

car a
termasuk

dana

penarikan Pasal 3 1
Penerusan

Keluaran

( Output)

Pasal 33

1 5 0 Penambahan j perubahan
Kinerj ao

Rumusan Pasal 34

1 6 0 Perubahan
komposisi
pembiayaan utango

instrumen Pasal 3 5

1 7 0 Pergeseran anggaran
Pengelolaan
Belanj a
999 0 08 ) ke BA K/ L.

pengesahan

catatan Pasal 30

1 3 0 Pergeseran anggaran dalam rangka Pasal 32

penyelesaian putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum
tetap ( inkracht) 0
1 4 0 Penggunaan
Cadangan o

pengesahan

dari BA
Lainnya

BUN Pasal 3 6
(BA

1 8 . Pergeseran antar subbagian anggaran Pasal 37

dalam Bagian Anggaran 999 (BA BUN) .
1 9 . Pergesera n anggaran antar Program Pasal 38
dalam rangka memenu hi kebutuhan
Biaya Operasional.
20 Pergese ran anggaran dari BA K/ L ke Pasal 39
BA BUN.

pengesahan

M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-5B . Persyaratan Umum Perubahan atau Pergeseran Rincian Anggaran Dalam

H al Pagu Anggaran Tetap
1 . Surat usulan Revisi Anggaran dilampiri Matriks Perubahan (semulamenj adi) ;
2 . SPTJM;
3 . U sulan revisi DIPA; dan
4 . ADK RKA-K/ L DIPA.
_

M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-6III . DAFTAR REVIS! ANGGARAN KARENA KESALAHAN ADMINISTRASI

A. Lingkup dan Kewenangan Revisi Anggaran

1.

Ralat kode akun sesuai kaidah akuntansi Pasal 6

sepanj ang dalam peruntukan dan sasaran huruf a
yang sama.

2.

Ralat
kode
Kantor
Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) dalam 1
Wilayah
Kantor
kerj a
wilayah
(satu)
Direktorat J enderal Perbendaharaan.

Pasal 6
huruf b

3.

Ralat kode KPPN dalam wilayah kerja

Wilayah Direktorat J enderal Per
yang berbeda.

Pasal 6
huruf c

4.

Peru bahan nomenklatur bagian anggaran Pasal 6

huruf d
dan / atau Satker sepanjang kode tetap .

5.

Ralat kode kewenangan.

Pasal 6
huruf e

6.

Ralat kode lokasi dan lokasi KPPN dalam 1

Wilayah
Kantor
kerj a
wilayah
(satu)
Direktorat J enderal Perbendaharaan.

Pasal 6
huruf f

7.

Ralat kode lokasi dalam wilayah kerj a Kantor Pasa1 6

Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan huruf g
yang berbeda dan lokasi KPPN dalam 1 (satu)
wilayah kerj a Kantor Wilayah Direktorat
Jenderal Perbendaharaan.

8.

Ralat kode lokasi dan lokasi KPPN dalam Pasal 6

wilayah kerj a Kantor Wilayah Direktorat huruf h
Jenderal Perbendaharaan yang berbeda.

9.

Ralat kode Satker.

Pasal 6 .
hurufi

1 0 . Ralat cara penarikan PHLN / PHDN termasuk

penerusan pinj aman.

Pasal 6
huruf j

1 1 . Ralat pencantuman volume, J ems, dan Pasal 6

satuan Keluaran ( Output) yang berbeda huruf k
antara
RKA-K/ L dan RKP atau hasil
kesepakatan DPR-RI dengan Pemerintah.
1 2 . Ralat rencana penarikan dana atau rencana
penerimaan dalam halaman III DIPA.

Pasal 6
huruf 1

1 3 . Perubahan Pej abat Perbendaharaan .

Pasal 6
huruf m

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA

- 7B . Persyaratan Umum Ralat Administrasi

1 . Surat u sulan Revisi Anggaran dilampiri Matriks Perubahan (semulamenj adi) ;
2 . S PTJM ;
3 . U sulan revisi DIPA; dan
4 . ADK RKA-K/ L DIPA.
' .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA,

ttd .
BAMBAN G P . S . BRODJONEGORO

LAMPIRAN VII
PERATURAN M E NTER!

KEUANGAN R E PU B LI K I N D O N ESIA

2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4

N O MOR
TENTANG

TATA CARA REVIS! AN G GARAN TAHU N ANGGI\RAN

20 1 5

M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N ES I A

FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN

A. FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN DARI KUASA
DIREKTORAT
WILAYAH
KANTOR
KEPADA
ANGGARAN
PERBENDAHARAAN
LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN/ LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2)

UNIT ESELON 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
SATKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

Nom or
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

PENGGUNA
JENDERAL

KOP Kementerian / Lembaga

/ 2 0XX
SI
Segera
S atu Berkas
U sulan Revisi Anggaran

(tanggal-bulan) 2 0XX

Yth. Kepala Kanwil Ditj en Perbendaharaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

Di
. . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
.

1 . D asar Hukum :
Nomor
Keuangan
Menteri
a. Peraturan
/ PMK. 02 / 20 1 4
tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2 0 1 5 ;
b . . . . . . . . . (8) ;
c . DIPA Petikan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal
kode digital stamp . . . . . . . . . . . .
2 . Alasan j pertimbangan perlunya Revisi Anggaran:
a . . . . . . . . . . . . . . (9) ;
b . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) .
.

3 . B ersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut:

a. Kategori revisi. . . . . . ( 1 1 ) ;
b . Jenis revisi. . . . . . ( 1 2) .
4 . Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan data dukung b erupa:
a. Matriks perubahan (semula-menjadi) sebagaimana daftar tedampir;
b. SPTJM;
c . ADK RKA - K/ L DIPA Revisi; dan
d . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .
Demikian kami sampaikan, atas kerj a samanya diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N ES I A

-2 Keterangan:
1.

Diisi dengan Logo Kementerian/ Lembaga.

2.

Diisi dengan nomenklatur Kementerianj Lembaga.

3.

Diisi dengan Unit Eselon I pengusul Revisi Anggaran.

4.

Diisi dengan Satker pengusul Revisi Anggaran .

5.

Diisi dengan alamat Satker.

6.

Diisi dengan tujuan (Kepala Kanwil DJPBN) .

7.

Diisi dengan alamat Kanwil DJPBN.

8.

Diisi dengan peraturan-peraturan lain sebagai dasar hukum revisi O ika ada) .

9.

Diisi dengan alasanfpertimbangan yang menj adi penyebab dilakukannya Revisi

Anggaran dari sisi perubahan kebij akan atau ada penugasan baru .

1 0 . Diisi dengan alasanjpertimbangan dari sisi tujuan Revisi Anggaran, antara lain :
antisipasi terhadap perubahan kondisi dan prioritas kebutuhan, mempercepat
pencapaian kinerj a Kementerianj Lembaga, dan/ atau meningkatkan efektivitas ,
kualitas belanj a dan optimalisasi penggunaan anggaran yang terbatas (pilih
sesuai keperluan) .
1 1 . Diisi dengan kategori Revisi Anggaran yaitu : perubahan rincian anggaran yang
disebabkan penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanj a termasuk
pergeseran rincian anggaran belanj anya, perubahan atau pergeseran rincian
anggaran dalam hal pagu anggaran tetap, danj atau perubahanf ralat karena
kesalahan administrasi (pilih sesuai keperluan) .
1 2 . Diisi dengan j enis Revisi Anggaran, contoh antara lain : pergeseran antar
keluaran dalam satu kegiatan dan satu Satker dalam rangka memenuhi
kebutuhan Biaya Operasional.
1 3 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait dilakukan Revisi Anggaran
yang dilakukan (contoh : Surat Pernyataan Penggunaan Sisa Anggaran
Kon traktual / Sis a Anggaran Swakelola) .
1 4 . Diisi dengan nama KPA.
1 5 . Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

M E N TE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N D O N ES I A

- 3 -

MATRIKS PERUBAHAN (SEMULA-MENJADI)

SATKER
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No .
1.
2.
3.

4.

Uraian
Program (2)
Kegiatan . (3)
Keluaran ( Output)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Volume

Rupiah
Kode Digital Stamp

Semula

Menjadi

aaa (5)
Rp .xxx . xxx (8)

bbb (6)
Rp .yyy . yyy (9)

+7-

. . .

. .

9999 .9999 .9999 .9999

ccc(7)
Rp . zzz. zzz( 1 0)

--

Keterangan:
1.

Diisi dengan nomenklatur Satker pengusul Revisi Anggaran.

2.

Diisi dengan Program yang direvisi.

3.

Diisi dengan Kegiatan yang direvisi.

4.

Diisi dengan Keluaran ( Output) yang

perubahan j enis Keluaran ( Output) ) .

5.

Diisi dengan volume Keluaran ( Output) awal sebelum Revisi Anggaran.

6.

Diisi dengan volume Keluaran ( Output) akhir setelah Revisi Anggaran .

7.

Diisi dengan penambahanj pengurangan volume Keluaran ( Output) setelah

Revisi Anggaran.

8.

Diisi dengan alokasi anggaran awal sebelum Revisi Anggaran.

9.

Diisi dengan alokasi anggaran akhir setelah Revisi Anggaran.

1 0 . Diisi dengan
Anggaran.

direvisi

penambahanj pengurangan alokasi

(termasuk apabila terj adi

anggaran

setelah

Revisi

M E NTE R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-4B . FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN DARI ESELON I KEPADA

. DIREKTORAT JENDERAL ANGGARAN
LOGO ( 1 )

Nom or
Sifat
Lampiran
H al

KEMENTERIAN I LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2)

UNIT ESELON ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
I
I 2 0XX
SSegera
Satu Berkas
U sulan Revisi Anggaran

:
:
:
:

KOP Kementeriani Lembaga

(tanggal-bulan) 2 0XX

Yth. Direktur Jenderal Anggaran

Di
j akarta
1 . D asar Hukum :
a. Peraturan
Menteri
Keuangan
Nomor
I PM K. 02 I 20 1 4
tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2 0 1 5 ;
b . . . . . . . . . (5) ;
c . D H P RKA - KI L Ditj en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal. . . . . . . . . . . . ;
d . DIPA Induk . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . . . . . . ;
e . DIPA Petikan . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . . . . ;
f. DIPA Petikan . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . . . . . .
2 . Alasan l pertimbangan perlunya Revisi Anggaran:
a . . . . . . . . . . . . . . (6) ;
b . . . . . . . . . . , . . . (7) .
3 . Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut:
a. Kategori revisi . . . . . . (8) ;
b . Jenis revisi . . . . . . (9) .
4 . Berkenaan dengan usulan Revisi Anggaran tersebut di atas dilampirkan data
dukung berupa:
a. Matriks perubahan (semula- menj adi) sebagaimana daftar terlampir;
b . SPTJM;
c. ADK RKA-KI L DIPA Revisi; dan
d . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) .
.

Demikian kami sampaikan, atas kerj a samanya diucapkan terima kasih .

(Sekretaris Jenderali Sekretaris Utamal
Sekretarisi Pej abat Eselon I
Kementerian I Lembaga)
....................................... (1 1)
NIPI NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 5Keterangan :
1.

Diisi dengan Logo Kementerian/ Lembaga.

2.

Diisi dengan nomenklatur Kementerian/ Lembaga.

3.

Diisi dengan unit eselon I pengusul Revisi Anggaran.

4.

Diisi dengan alamat unit eselon I .

5.

Diisi dengan dasar hukum lainnya (seperti: UU, PP, Perpres) , keputusan sidang
kabinet, atau keputusan rapat yang dipimpin menteri koordinator.

6.

Diisi dengan alasan f pertimbangan yang menj adi penyebab dilakukannya Revisi
Anggaran dari sisi perubahan kebij akan atau ada penugasan baru .

7.

Diisi dengan alasan f pertimbangan dari sisi tujuan Revisi Anggaran, antara lain :
antisipasi terhadap perubahan kondisi dan prioritas kebutuhan , mempercepat
pencapaian kinerj a Kementerian/ Lembaga, dan/ atau meningkatkan efektivitas,
kualitas belanj a dan optimalisasi penggunaan anggaran yang terbatas (pilih
sesuai keperluan) .

8.

Diisi dengan kategori revisi yaitu : perubahan rincian anggaran yang disebabkan
p enambahan atau pengurangan pagu anggaran belanj a termasuk pergeseran
rincian anggaran belanj anya, perubahan atau pergeseran rincian anggaran
dalam hal pagu anggaran tetap, danj atau perubahan j ralat karena kesalahan
administrasi (pilih sesuai keperluan) .

9.

Diisi dengan j enis Revisi Anggaran, contoh antara lain : pergeseran antar
keluaran dalam satu kegiatan dan satu Satker dalam rangka memenuhi
kebutuhan biaya operasional.

1 0 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait dilakukan Revisi Anggaran

yang dilakukan (contoh: Surat Pernyataan Penggunaan Sisa Anggaran
Kontraktual/ Sis a Anggaran Swakelola) .
1 1 . Diisi dengan nama Pej abat Eselon I Kementerian/ Lembaga.
1 2 . Diisi dengan NIP/ NRP Pejabat Eselon I Kementerian/ Lembaga.

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-6MATRIKS PERUBAHAN (SEMULA-MENJADI)

ESELON I .
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No .
Uraian
A. Satker . . . (2)
1.
Program . (3)
2.
Kegiatan (4)
Keluaran
3.
( Output) . ( 5 )

Volume

Rupiah
(2)
B . Satker .
1.
Program . . . (3)
2.
Kegiatan . . . ( 4)
Keluaran
3.
(Output) . (5)

Volume

Rupiah
.

. . .

Semula

Meni adi

+/-

aaa (6)
Rp .xxx . xxx (9)

bbb (7)
Rp .yyy . yyy ( 1 0)

ccc(8)
Rp .zzz.zzz( 1 1 )

aaa (6)
Rp .xxx . xxx (9)

bbb (7)
Rp .yyy . yyy ( 1 0)

ccc(8)
Rp .zzz.zzz( 1 1 )

(kode Dig ital Stamp) ( 1 2)

. . .

. . .

. .

. . . .

(kode Dig ital Stamp) ( 1 2)

. . .

Keterangan:
1.

Diisi dengan nomenklatur eselon I pengusul Revisi Anggaran.

2. Diisi dengan nomenklatur Satker yang direvisi.

3.

Diisi dengan Program yang direvisi.

4.

Diisi dengan Kegiatan yang direvisi.

5.

Diisi dengan Keluaran ( Output) yang direvisi

perubahan j enis Keluaran ( Output) ) .

6.

Diisi dengan volume Keluaran (Output) awal sebelum Revisi Anggaran .

7.

Diisi dengan volume Keluaran ( Output) akhir setelah Revisi Anggaran.

8.

Diisi dengan penambahan/ pengurangan volume Keluaran ( Output) setelah

Revisi Anggaran.

9.

Diisi dengan alokasi anggaran awal sebelum Revisi Anggaran.

(termasuk apabila terj adi

1 0 . Diisi dengan alokasi anggaran akhir setelah Revisi Anggaran.

1 1 . Diisi dengan
Anggaran .

penambahan jpengurangan alokasi anggaran

1 2 . Diisi dengan Digital Stamp semula.

setelah

Revisi

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-7C . FORMAT SURAT USULAN REVIS! ANGGARAN DARI

DIREKTORAT JENDERAL ANGGARAN
LOGO ( 1 )

PPA BUN KEPADA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

UNIT ESELON 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 )
KOP PPA BUN

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

I
I 20XX
SSegera
S atu Berkas
U sulan Revisi Anggaran

(tanggal-bulan) 2 0XX

Yth . Direktur J enderal Anggaran

Di
j akarta
1 . Dasar Hukum:
a. Peraturan
Menteri
Keuangan
Nomor
I PMK. 02 / 20 1 4
tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2 0 1 5 ;
b . . . . . . . . . (4) ;
c . D H P RDP BUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . ;
d . DIPA BUN . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . kode Digital Stamp . . . . .
.

2 . Alasan l pertimbangan perlunya Revisi Anggaran:

a . . . . . . . . . . . . . . . (5) ;
b . . . . . . . . . . . . . . . (6) .
3 . Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai b erikut:
a. Kategori revisi . . . . . . (7) ;
b . Jenis revisi . . . . . . . . . . . (8) .
4 . Berkenaan dengan usulan Revisi Anggaran tersebut di atas dilampirkan data
dukung berupa:
a. Matriks perubahan (semula-menj adi) sebagaimana daftar terlampir;
b. S PTJM;
c . ADK RDP BUN DIPA Revisi; dan
d.
(9) .

D emikian kami sampaikan, atas kerj a samanya diucapkan terima kasih .

(Pej abat Eselon I Kementerian Keuangan
selaku Pemimpin PPA B UN)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
NIP I NRP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )
. . . . . .

M E NTE R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-8Keterangan:
1.

Diisi dengan Logo Kementerian Keuangan .

2.

Diisi dengan PPA BUN pengusul Revisi Anggaran.

3.

Diisi dengan alamat PPA BUN.

4.

Diisi dengan dasar hukum lainnya (seperti: UU, PP, Perpres) , keputusan sidang
kabinet, keputusan rapat yang dipimpin menteri koordinator, direktif Presiden,
atau direktif Wakil Presiden.

5.

Diisi dengan alasanjpertimbangan yang menj adi penyebab dilakukannya Revisi

Anggaran dari sisi perubahan kebij akan atau ada penugasan baru .

6.

Diisi dengan alasan f pertimbangan dari sisi tujuan Revisi Anggaran, antara lain:
antisipasi terhadap perubahan kondisi dan prioritas kebutuhan, atau direktif
Presiden, dalam rangka menindaklanjuti hasil sidang Kabinet.

7.

Diisi dengan kategori revisi yaitu : perubahan rincian anggaran yang disebabkan
penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanj a termasuk pergeseran
rincian anggaran belanj anya, perubahan atau pergeseran rincian anggaran
dalam hal pagu anggaran tetap, danj atau perubahan f ralat karena kesalahan
administrasi (pilih sesuai keperluan) .

8.

Diisi dengan j enis Revisi Anggaran, contoh antara lain: pergeseran antar
Subbagian Anggaran Bendahara Umum Negara (dari BA 999 . 08 ke BA 999 . 99) .

9.

Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait dilakukan Revisi Anggaran

yang dilakukan (contoh: hasil keputusan Sidang Kabinet) .

1 0 . Diisi dengan nama Pej abat Eselon I Kementerian Keuangan seiaku Pemimpin
PPA BUN.
1 1 . Diisi dengan NIP/ NRP Pej abat Eselon I
Pemimpin PPA BUN.

Kementerian

Keuangan

selaku

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK IND O NESIA
- 9 -

MATRIKS PERUBAHAN ( S EMULA-MENJADI)

PPA BUN BA
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uraian
No.
A. Satker . {2 }
4.
Program . (3)
Kegiatan (4)
5.
Keluaran
6.
( Ou tp ut} . (5 }

Volume

Rupiah
(2)
B. S atker.
Program . . . (3)
4.
Kegiatan . (4)
5.
Keluaran
6.
( Outp ut) . . . ( 5)

Volume

Rupiah
. . . .

Semula

Menjadi

+/-

aaa (6)
Rp .xxx . xxx (9)

bbb (7)
Rp .yyy . yyy ( 1 0)

ccc(8)
Rp .zzz. zzz( 1 1 )

aaa (6)
Rp .xxx . xxx (9)

bbb (7)
Rp .yyy.yyy ( 1 0)

ccc(8)
Rp .zzz. zzz( 1 1 )

(kode Dig ital Stamp) ( 1 2)

. .

. .

. . .

. .

(kode Dig ita l Stamp) ( 1 2)

. . . . . .

--

. .

Keterangan :
PPA

1.

Diisi denga11 nomenklatur

BUN pengusul Revisi Anggaran .

2.

Diisi dengan nomenklatur Satker yang direvisi .

3.

Diisi dengan Prbgram yang direvisi .

4.

Diisi dengan Kegiatan yang direvisi.

5.

Diisi dengan Keluaran (Output) yang

perubahan j enis Keluaran ( Output) ) .

6.

Diisi dengan volume Keluaran ( Output) awal sebelum Revisi Anggaran .

7.

Diisi dengan volume Keluaran ( Output) akhir setelah Revisi Anggaran .

8.

Diisi dengan penambahanjpengurangan volume Kelu.aran ( Output) setelah

Revisi Anggaran .

direvisi

(termasuk

apabila

terj adi

9.

Diisi dengan alokasi anggaran awal sebelum Revisi Anggaran.

1 0 . Diisi dengan alokasi anggaran akhir setelah Revisi Anggaran .

1 1 . Diisi
dengan
Revisi Anggaran.

penambahanj pengurangan

alokasi

anggaran

setelah

1 2 . Diisi dengan Digital Stamp semula.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA ,

ttd.
BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

E NTERIAN

LAMPIRAN VIII
PERATURAN M E NTER!

KEUANGAN

REPUBLI K I N D O N ESIA

2 5 7 / PMK . 0 2 / 2 0 1 4

TATA CARA REVIS! ANGGARAN TAI-IUN A N G GARAN 20 1 5

M E NTE R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

A. FORMAT SPTJM KUASA PENGGUNA ANGGARAN BA K/ L

LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN / LEMBAGA . . . . . . . . . . . . . . (2)

UNIT ESELON ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Satuan Kerj a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

KOP Kementerianj Lembaga

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: . . . . . . . . . . . . . . . (7)
: . . . . . . . . . . . . . . . (8)
NIP/ NRP
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor. . . . . . . (9)
tanggal . . . . . . . . . . . ( 1 0) dengan ini menyatakan dan bertanggung j awab secara penuh
atas hal-hal sebagai berikut:
1 . Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan Keluaran ( Output) yang telah
direncanakan.
2 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung j awab secara formal dan material atas
kebenaran usulan Revisi Anggaran yang diajukan.
3 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran.
4 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah
disu sun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satker, dan siap untuk
diaudit sewaktu-waktu .
5 . Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/ RAB telah
disu sun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis .
6 . Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidak mengurangi volume Keluaran ( Output)
yang telah direncanakan .
7 . Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
Kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas
Negara.
8. Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menj adi
tanggung j awab Kuasa Pengguna Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak dibawah tekanan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )
Kuasa Pengguna Anggaran

.-------,

Materai
6000
'------'

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 12)
NIP / NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 2 Keterangan:
1.

Diisi dengan . logo Kementerian/ Lembaga.

2.

Diisi dengan uraian nama Kementerian/ Lembaga.

3.

Diisi dengan uraian nama unit eselon I .

4.

Diisi dengan uraian nama Satker.

5.

Diisi dengan alamat Satker.

6.

Diisi dengan nomor SPTJM .

7.

Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM.

8.

Diisi dengan NIP/ NRP pej abat penanda tangan SPTJM .

9.

Diisi nomor sur at u sulan Revisi Anggaran .

10.

Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran.

1 1.

Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJ M .

12.

Diisi dengan nama KPA.

13.

Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

M E NTE R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 3B . FORMAT SPTJM KUASA PENGGUNA ANGGARAN PELAKSANA KEGIATAN

BA BUN
LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

UNIT ESE LON I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
KOP PPA BUN
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: . . . . . . . . . . . . . . . (5)
: . . . . . . . . . . . . . . . (6)
NIP / NRP
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor . . . . . . . (7)
tanggal . . . . . . . . . . . (8) dengan ini menyatakan dan bertanggung j awab secara penuh
atas hal-hal sebagai berikut:
1 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran u sulan Revisi Anggaran yang diajukan.
2 . U sulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara Revisi Anggaran.
3 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah
disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerj a, dan siap untuk
diaudit sewaktu-waktu .
4 . Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/ RAB telah
disusun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis .
5 . Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidak mengurangi volume Keluaran yang
telah direncanakan.
6 . Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
Kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas
Negara.
7. Dalam hal Revisi Anggaran memerlukan reviu APIP K/ L, usulan Revisi Anggaran
telah disusun berdasarkan Surat Hasil Reviu .
8 . Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menj adi
tanggung j awab Kuasa Pengguna Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak dibawah tekanan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
.------, Kuasa Pengguna Anggaran
Materai
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
6000

'------'

NIP I NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

M E NTE R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S IA

-4Keterangan:
(1)

Diisi dengan logo Kementerian Keuangan .

(2)

Diisi dengan uraian nama PPA BUN .

(3)

Diisi dengan alamat PPA BUN .

(4)

Diisi dengan nomor SPTJM .

(5)

Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM.

(6)

Diisi dengan NIP / NRP pej abat penanda tangan SPTJM .

(7)

Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM .

(8)

Diisi nomor surat usulan Revisi Anggaran.

(9)

Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran.

( 1 0)

Diisi dengan nama KPA.

(1 1)

Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

M E NTE R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 5C . FORMAT SPTJM KUASA PENGGUNA ANGGARAN PENYALUR DANA BA BUN

LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

!
KOP PPA BUN

:
:
:

:
:

:
:
:
:
:
:
:}
:
:
:
:
:
.
::: :
.. . .
.
a

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

: . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Nama
NIP/ NRP
: . . . . . . . . . . . . . . . (6)
Jabatan
: Kuasa Pengguna Anggaran

...

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nom or. . . . . . . (7)
tanggal . . . . . . . . (8) dengan ini menyatakan dan bertanggung j awab secara penuh
atas hal-hal sebagai berikut:
1 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung j awab secara formal atas u sulan Revisi
Anggaran yang diajukan .
2 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran.
3 . D okumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah
disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerj a, dan siap untuk
diaudit sewaktu-waktu .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak dibawah tekanan .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
Kuasa Pengguna Anggaran
Materai
6000

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
NIP / NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )

M ENTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 6Keterangan:
( 1)

Diisi dengan logo Kementerian Keuangan .

(2)

Diisi dengan uraian nama PPA BUN.

(3)

Diisi dengan alamat PPA BUN.

(4)

Diisi dengan nomor SPTJM .

(5)

Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM .

(6)

Diisi dengan NIP/ NRP pej abat penanda tangan SPTJM.

(7)

Diisi nomor surat usulan Revisi Anggaran.

(8)

Diisi tanggal surat usulan Revisi Anggaran .

(9)

Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM .

( 1 0)

Diisi dengan nama KPA.

(1 1)

Diisi dengan NIP/ NRP KPA.

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 7-

D . FORMAT S PTJM ESELON I KEMENTERIAN/ LEMBAGA

LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN / LEMBAGA . . . . . . . . . . . (2)

UNIT ESELON 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
. .

. .

KOP Kementerian/ Lembaga

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
._.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: . . . . . . . . . . . . . . . (6)

NIP

: . . . . . . . . . . . . . . . (7)

J ab atan

: Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utama/ Sekretaris / Pej abat E selon I (8)

D alam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor . . . . . . . (9)
tanggal . . . . . . . . . . . ( 1 0) dengan ini menyatakan dan bertanggung j awab secara penuh
atas hal-hal sebagai berikut:
1 . Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung j awab secara formal dan material
atas usulan Revisi Anggaran yang diajukan sesuai . dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2 . Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan Keluaran ( Output) yang
telah direncanakan .
3 . U sulan Revisi Anggaran yang diajukan oleh Kuasa Pengguna Anggaran telah
diteliti, diperiksa kesesuaian dan kelengkapan dokumen pendukung yang
disampaikan . .
4 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah
disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerj a dan unit
E selon I, dan siap untuk diaudit sewal<::tu-waktu .
5 . Dalam hal, Revisi Anggaran memerlukan reviu APIP K/ L, u sulan revisi
anggaran telah disusun berdasarkan Surat Basil Reviu dan / atau hasil
verifikasi APIP K/ L.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak di bawah tekanan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

. .

.......................... (1 1)

Sekretaris Jenderal / Sekretaris Utama/

Materai
6000

Sekretaris j Pej abat Eselon I

. . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

M E NTE R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 8Keterangan:
1.

Diisi dengan logo Kementerian/ Lembaga.

2.

Diisi dengan uraian nama Kementerianj Lembaga.

3.

Diisi dengan uraian nama unit Eselon I .

4.

Diisi dengan alamat unit Eselon I .

5.

Diisi dengan nomor SPTJM.

6.

Diisi dengan nama pej abat penanda tangan SPTJM .

7.

Diisi dengan NIP / NRP pej abat penanda tangan SPTJM .

8.

Diisi dengan uraian j abatan penanda tangan SPTJM sesuai keperlu an .

9.

Diisi nomor surat usulan revisi anggaran .

1 0 . Diisi tanggal surat usulan revisi anggaran.

1 1 . Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan SPTJM .
1 2 . Diisi dengan nama pejabat penanda tangan SPTJM .
1 3 . Diisi dengan NIP/ NRP pej abat penanda tangan SPTJM.

M E NT E R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N ES I A

-9
E . FORMAT SURAT PERNYATAAN PPA BUN
LOGO ( 1 )

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

UNIT ESELON 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
KOP PPA BUN
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: . . . . . . . . . . . . . . . (5)
NIP/ NRP
: . . . . . . . . . . . . . . . (6)
Jabatan
: Pemimpin PPA BUN BA . . . . . . . . . . . . . . (7)
Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor . . . . . . . (8)
tanggal . . . . . . . . . . . (9) dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1 . Usulan Revisi Anggaran telah disusun esuai dengan Peraturan Menteri
Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran .
2 . Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah
disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerja, dan siap untuk
diaudit sewaktu-waktu .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak dibawah tekanan .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
... .... ............................... .. .. .... . ... . ....(1 1)

...

Materai
6000
.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)

NIP/ NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA

- 10 Keterangan :

(1)

Diisi d e ngan l o go Kementerian Keuan gan .

( 2)

D iisi d e ngan uraian nama PPA B U N .

(3 )

Diisi d engan alam at PPA B U N .

(4)

D iisi dengan n o m o r Surat Pernyataan .

(5)

D i i s i d e n g an na:ma pej abat penanda tangan Su rat Pernyataan .

(6)

D i i s i dengan NIP / NRP p ej abat penanda tangan Surat Pernyataan .

(7)

D i i s i dengan n o m enklatur dan ko d e BA B U N

(8)

D ii s i n o m o r surat u sulan Revisi Anggaran .

(9)

D iisi tanggal surat u su lan Revi si Anggaran .

( 1 0)
(1 1)

Diisi dengan tempat dan tanggal p enandatanganan Surat P ernyat aan .

Diisi

dengan

nomenklatur

j abatan

p ej ab at

penanda

t angan

S u r at

Pernyataan .

( 1 2)

Diisi d e ngan nama p ej ab at penanda tangan Surat Pernyataan .

( 1 3)

Diisi d e n gan N I P / NRP p ej ab at penanda tangan Surat Pernyataan .

\.

MENTERI KEUAN GAN REPUBLIK I N D O N E SIA ,

ttd .
BAMBAN G P . S . BRODJONEGORO

LAMPIRAN IX
PERATURAN M E NTER!
NOMOR
TENTANG

KEUAN GAN

R E P U B LI K I N D O N ESIA

2 5 7 / P MK . 0 2 / 2 0 1 4

TATA CARA R EVIS! ANG G/\RAN TAH U N A N GGARAN 2 0 1 5

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

FORMAT SURAT HASIL REVIU

LO GO ( 1 )

Nomor
Sifat
Lamp iran
H al
Yth .

... . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . .. . . .. . .... (2)

... . .
:!.... ... ........ . . ... ... ((j
KEMENTERIAN / LEMBAGA

: S: Segera

/ 20XX

KOP

(tanggal-bulan) 2 0XX

: Hasil Reviu Revisi Anggaran

Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utamaj Sekretarisj Pej abat Eselon I . . . (5)

Di
Ternpat
Berkenaan dengan Surat Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utama/ Sekretaris/ Pej abat
Eselon I . (6) Nomor . . . (7) yang diterima secara lengkap pada tanggal . . . (8) , bersama ini
kami sampaikan hasil reviu sebagai berikut:

..

1 . Usulan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut:

a. Kategori Revisi Anggaran : . . . (9 ;)
b . Jenis Revisi Anggaran : . . . ( 1 0) ;
c . Revisi Anggaran menyebabkan penambahanj pengurangan pagu anggaran sebesar
Rp . . . ( 1 1 ) ;
d . S atl<:er: . . . ( 1 2) .
2 . Surat u sulan Revisi Anggaran tersebut diatas telah dilampiri data dukung berupa:
a. M atriks perubahan (semula-menjadi) ;
b . SPTJM ;
c . ADK RKA K/ L DIPA Revisi atau ADK RD P B U N DIPA Revisi . . . ( 1 3) ;
d . RKA S atker atau RKA BUN . . ( 1 4) ;
e . Copy DIPA terakhir atau Copy DIPA BUN terakhir . . . ( 1 5) ; dan
f. . . . ( 1 6) .

3 . Adapun pertimbangan dilakukannya Revisi Anggaran adalah . . . . . ( 1 7) .

4 . Berdasarkan re:viu yang telah dilakukan, tidak terdapat hal-hal yang membuat kami
yakin bahwa u sulan Revisi Anggaran terkait . . . sebesar Rp . . . . . ( 1 8) tidak sesuai dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . / PMK.02/ . . . ( 1 9) tentang Tata Cara Revisi
Anggaran Tahun Anggaran 20 1 5 .
Kami menyampaikan terima kasih atas. kerj a sama selama proses reviu kepada
pej abatj pegawai pada Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utamaj Sekretarisj Pej abat Eselon I
. . . (20)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih .
a . n . Inspektur Jenderal
Inspektur . . . . (2 1 )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)
NIP / NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)

Tembusan :
1 . Inspektur Utamaj inspektur Jenderalj Pimpinan APIP . . . . . ;
-.,
2 . Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utamaj Sekretarisj Pej abat Eselon 1 . . . . ; >- (24)
3 . Kepala Biro Perencanaan . . . . .

M E NTE R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 2 Keterangan :
1.

Diisi dengan Logo Kementerian/ Lembaga.

2.

Diisi dengan nomenklatur Kementerian / Lembaga.

3.

Diisi dengan nama APIP K/ L.

4.

Diisi dengan alamat APIP K/ L.

5.

Diisi dengan Unit Eselon I Pengusul Revisi Anggaran.

6.

Diisi dengan Unit Eselon I Pengusul Revisi Anggaran.

7.

Diisi dengan nom or surat usulan Revisi Anggaran yang diajukan oleh Unit
Eselon I .

8.

Diisi dengan tanggal penerimaan dokumen pendukung u sulan Revisi A.n ggaran
secara lengkap .

9.

Diisi dengan kategori Revisi Anggaran yaitu : perubahan rincian anggaran yang
disebabkan penambahan atau pengurangan pagu anggaran belanj a termasuk
pergeseran rincian anggaran belanj anya atau perubahan atau pergeseran
rincian anggaran dalam hal pagu anggaran tetap .

1 0 . Diisi dengan j enis Revisi Anggaran, contcih antara lain: percepatan penarikan
PHLN dan j atau PHDN .
1 1 . Diisi dengan nominal penambahanjpengurangan anggaran.
1 2 . Diisi dengan uraian Satker yang mengalami Revisi Anggaran .
1 3 . Diisi sesuai dengan Bagian Anggaran yang dilakukan Revisi Anggaran .
1 4 . Diisi sesuai dengan Bagian Anggaran yang dilakukan Revisi Anggaran.
1 5 . Diisi sesuai dengan Bagian Anggaran yang dilakukan Revisi Anggaran.
1 6 . Diisi dengan dokumen pendukung lainnya terkait Revisi Anggaran yang
dilakukan.
1 7 . Diisi dengan
Anggaran.

alas an/ pertim bangan

sesuai

dengan

surat

u sulan

Revisi

1 8 . Diisi dengan j enis Revisi Anggaran yang dilaksanakan beserta nominalnya.

19.

Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Revisi Anggaran
Tahun Anggaran 2 0 1 5 .

2 0 . Diisi dengan Unit Eselon I Pengusul Revisi Anggaran.

2 1 . Diisi dengan J abatan Eselon II yang menandatangani surat hasil reviu atas
nama Inspektur Jenderalj pimpinan APIP K/ L.

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA

- 3

22.

Diisi d e ngan. n am a Inspektur/ Pej abat E selon II p enanda tangan surat h asil
reviu u su lan Revi si Anggaran unit eselon I .

23.

Diisi dengan N I P / NRP Insp ektur / Pej abat E s elon I I p enanda tangan surat hasil
reviu u su lan Revisi Anggaran unit e s elon I .

24.

Diisi d e ngan Pimpinan APIP K/ L, Pimpinan Unit E s elon I yang mengaj ukan
Revi si Anggaran, dan Pimpinan Unit Perencanaan Kementerian j Lemb aga .

MENTER! KEUAN GAN REPUBLIK I N D O N E SIA,

ttd .
BAMBAN G P. S . BRODJONEGORO