DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif : masalah yang masih, sedang berlangsung,
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sekarang juga
b. Masalah Inaktif : masalah yang ada pada pasien tetapi tidak perlu
atau belum perlu tindakan khusus saat sekarang
dapat berupa masalah yang lalu yang mungkin berkaitan dengan masalah sekarang,
atau masalah yang dapat berakibat pada masa selanjutnya (faktor risiko)
Terdiri dari :
Assessment : interprestasi atau kesan penilaian(kajian) keadaan saat ini
dapat disebut diagnosis kerja, selanjutnya dilengkapi diagnosis banding,
DD (diagnosis banding) terbawah adalah diagnosis utama
Ip. Dx : upaya mengumpulkan informasi lebih lanjut untuk memastikan
diagnosis, Subyektif : keluhan pasien, obyektif : data pemeriksaan klinis
oleh dokter dan penunjang
Ip.Rx : terapi rasionanl sesuai assessment atau Diagnosis utama
Ip.Mx :monitoring selama perawatan (keberhasilan terapi, komplikasi, efek
samping, dsb)
Ip.Ex : edukasi terhadap keluarga berkaitan dengan proses perawatan,
tindakan terapi dan pemeriksaan yang akan atau sedang dilakukan pada
pasien
Contoh kasus
Catatan Medik
Assessment :
1. Observasi febris
2. Observasi anemia
3. Gizi KEP sedang
4. Imunisasi belum lengkap
5. Anak terlantar
DAFTAR MASALAH
Problem Aktif
problem pasif
1. Observasi febris
2. Observasi anemia
3. Gizi KEP sedang
INITIAL PLANS :
1. Assesment : Observasi Febris
DD. TBC paru
Demam reumatik
ISK
Malaria
Demam Paratifoid
Demam Tifoid
Initial
- Dx : S: O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah
malaria
- Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v
parasetamol 250 mg (kalau perlu)
- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb..
INITIAL PLANS :
2. Assesment : Observasi Anemia
DD. Perdarahan
aplastik
hemolitik
defisiensi
Initial
- Dx : S: O : darah rutin, prep.darah tepi
- Rx : fortifikasi besi
perbaikan dietetik (besi haem)
- Mx : preparat darah tepi, komplikasi anemia
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb..
INITIAL PLANS :
3. Assesment : Gizi KEP sedang (BB/PB : 75 %)
DD. Organik : defek anatomi, gangguan menelan
nonorganik : nutrisi inadekuat
Initial
- Dx : S: O:- Rx : Diet x kkal/BB/hari, protein gr/BB/hari, Lemak gr/BB/hari
3 x nasi
3 x 200 cc susu
snack 2 x
- Mx : penerimaan diit, muntah, diare
- Ex : memberitahu ibu tentang penyakit, komplikasi, cara
pemilihan dan penyajian diet yang benar
dsb..
Distres respirasi
Bronkopnemonia
Asma Bronkiale
Bronkiolitis
KEJANG
Bangkitan yang timbul akibat lepas muatan listrik yang
berlebihan dijalarkan dari sel neuron satu ke sel neuron
lainnya akhirnya sampai ke neuromuskular junction
Deskripsi kejang dalam anamnesa :
2 jam yang lalu kejang 2x @ 10 menit, kejang seluruh tubuh/bagian
tangan saja, selama kejang tidak sadar, sebelum kejang sadar dan
sesudah kejang anak sadar/menangis, atau diantara 2 kejang anak
Tidak sadar/diam saja
Lokasi kejang:
-Umum
- fokal : jari, tangan, kaki,
sisi sebelah
Tipe kejang:
Tonik
Klonik
Tonik-klonik
Subtle (neonatus) : berkedip, spt
menghisap, mengayuh sepeda
A. Buka mata : spontan (4) perintah (3) rangsang nyeri (2) tdk ada
(1)
B. Respon motorik : menurut perintah (6) reaksi setempat (5),
menarik (4) fleksi abnormal (3) ekstensi (2) tidak ada (1)
C. Respon verbal : orientasi baik (5) disorientasi (4) kata2 tak
bersusun (3) suara saja (2) tidak ada (1)
D. Respon pupil thd cahaya : normal (5) lambat (4), respon tdk
sama (3) besar tdk sama (2) tdk ada (1)
E. Reflek saraf otak tertentu : semua ada (5) reaksi bulu mata tdk
ada (4) reaksi kornea tdk ada (3) dolls eye (2) reflek kranial tdk
ada (1)
F. Kejang : tdk ada (5) kejang fokal (4) kj umum intermiten (3)
umum, kontinyu (2) flaksid (1)
G. Nafas spontan : pola normal (5) periodik (4) hiperventilasi
sentral (3) irreguler (2) apnu (1)
N//
kiri
N//
Bawah
Kanan/kiri
N// / N//
+/-
+/-
+/-
+/-
akut
Infeksi
gg.metab.
gg.Elektrolit
SOL
Malformasi
Bahan Toksik
serebral
kejang
Infeksi
intrakranial
Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
Abses otak
Infeksi ektrakranial
Kejang Demam
Kronik berulang
epilepsi
nonserebral
Kejang serebral :
Kejang dengan penurunan kesadaran:
DD. SOL
Toksik
Metabolik
Infeksi intrakranial : Ensefalitis
Meningoensefalitis
EPILEPSI
Kejang Demam :
DD. Kejang Demam Komplek
Kejang demam simplek
INITIAL PLANS :
1. Assesment : Observasi kejang demam
DD. Kejang demam komplek
Kejang demam simplek
Initial
- Dx : S: O : elektrolit, pungsi lumbal
- Rx : Inj. Diazepam
- Mx : kejang berulang, kesadaran, tanda vital (suhu, RR. HR),
- Ex : bila anak kejang ibu harus tenang, menjaga jalan nafas
siapkan antikejang perektal
KEJANG DEMAM
Bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu (rektal >38 C)
yang disebabkan oleh proses ekstrakranium
Klasifikasi :
1. Kejang demam sederhana
2. Kejang demam kompleks
Pelayanan kesehatan
Kejang diazepam i.v 0.3-0.5 mg/kgBB/kali pelan dlm
Waktu > 2 menit atau 1-2mg/menit, dosis maks.20mg
Dalam 5 menit kejang belum berhenti bisa diulang lagi
Bila masih kejang berikan fenitoin i.v dosis awal 10-20mg/
kgBB/kali pelan, dosis rumat 4-8 mg/kgBB/hari 12 j setelah
dosis awal
Suportif :
Pemberian antipiretik : parasetamol 10mg/kgBB/kali
DIARE
DEFINISI
Seminar rehidrasi Nasional III,1982:
Berak lembek cair sampai cair sebanyak 3-5 kali/hari
Berasal dari diarrhoia (bhs yunani) atau pull through yang berarti
perubahan frekuensi dan konsistensi berak
Smith 1975 : perubahan frekuensi dan konsistensi berak
Diare akut : diare berlangsung < 7 hari biasanya bersifat
self limited
Diare kronik : diare yang berlangsung terus menerus selama
> 2 minggu
TIPE DIARE
Bentuk tinja :
Tinja cair
tinja lembek cair
Tinja berdarah dan lendir
P.Newhaause 2004 :
Diare osmotik
Diare sekretorik
Peningkatan motilitas usus
penurunan motilitas usus
diare infasive mukosa
Pengelolaan diare
5D:
Dehydration rehidrasi
Diatetic procedure memberikan diet yang benar
Diagnose segera tentukan etiologi
Drugs segera
Disaccharidase deficiency mengatasi defisiensi disakaridase
DIARE AKUT
Kriteria B
(sedang)
(berat)
ngantuk,
tdk mau minum
KU
haus, sadar
haus, gelisah
Nadi
normal
cepat, kuat
UUB
datar
Turgor
kembali segera
Mata
N
Air mata
ada
Selaput lendir
basah
Urine
N
% BB
5%
Kehilangan cairan 40-50
(ml/kgBB)
Kriteria C
cekung
lambat
cekung
berkurang
kering
berkurang
6-9%
60-90
cepat, kecil
/tdk teraba
sangat cekung
sangat lambat
sangat cekung
tdk ada
sangat kering
tdk ada
10%
100-110
DEMAM
AAP normal suhu umur < 3th rektal sampai 38C oral 37.5C
> 3 th rektal sampai 37.8C oral 37.2C
Hiperpireksi : suhu > 41.1C
Lama demam (onset):
Akut < 7 hari
Kronik 7 hari (OBSERVASI FEBRIS)
mendadak (viral)
naik bertahap (bakterial nonspesifik/spesifik)
Pola demam : remiten, intermiten, kontinyu, pelana kuda,
(typhoid, malaria, viral)
Kasus 2
INITIAL PLANS :
1. Assesment : Observasi Febris
DD. TBC paru
Demam reumatik
ISK
Malaria
Demam Paratifoid
Demam Tifoid
Initial
- Dx : S: O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah
malaria
- Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v
parasetamol 250 mg (kalau perlu)
- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb..