Identitas

Nama

: An. Marisha Saskia

Usia

: 3 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jl. Tipar Cakung RT 08/05 Jakarta Timur

Tgl masuk RS : 19-03-2015 (05.00)

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak muncul
saat pasien mengalami batuk pilek sejak 2 hari SMRS dan semakin memberat hingga sekarang.
Batuk berdahak berwarna putih kental.
Pasien sering mengalami sesak terutama jika batuk, pilek dan meningkat pada malam hari atau
udara dingin. Pasien sudah berobat ke dokter dan diberikan obat batuk dan antibiotic.
Pasien juga muntah satu kali 12 jam SMRS saat batuk, muntah berisi makanan dan cairan. Nafsu
makan normal. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien mempunyai riwayat asma dan sering sesak napas sejak usia 10 bulan
Kejang demam (-)
Batuk lama (-)
Alergi (gatal-gatal) (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien sudah ke klinik dan diberikan obat batuk dan antibiotic.

Tidak ada riwayat pengobatan dalam jangka waktu lama.
Riwayat Alergi
Pasien belum mengetahui penyebab pasti alerginya
Tidak ada alergi obat
Tidak ada alergi makanan
Riwayat Penyakit Keluarga
Kaka kandung dari ibu (bude) pasien mempunyai riwayat asma.
Riwayat Psikososial
Pasien sering bermain aktif.
Tidak ada yang merokok di rumah atau lingkungan rumah.
Riwayat Kelahiran
Lahir normal cukup bulan ditolong oleh bidan
PL: 48 cm
BBL: 2500gr
Riwayat Makan
ASI eksklusif hingga 6 bulan, setelah itu diberi makanan pendamping ASI dan susu formula.
Sekarang makan sama seperti keluarga.
Riwayat Imunisasi
Belum imunisasi campak.
Riwayat Perkembangan

Perkembangan sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
o Kesadaran
: Compos mentis
o Keadaan umum : Tampak sakit sedang
o Tanda vital
- RR : 58x/menit
- HR : 125x/menit
- S : 36,4C
o Antropometri
- BB: 17kg
- PB: 91cm
- LK: 48cm
o Status Gizi

Status Generalis
o
o
o
o
o

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Leher

Thorax
o Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
o Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
o Abdomen
Inspeksi

: Normochepal, ubun-ubun menutup

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: Deviasi septum nasi (-), sekret (+), pernapasan cuping hidung (+)
: Normotia, sekret (-)
: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)

: Simetris, retraksi IC (+)

: Vokal fremitus simetris
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), Wheezing inspirasi dan ekspirasi (+/+), ronkhi (-/-)
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
: Batas jantung kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Kiri bawah ICS V linea midclavicularis sinistra
: BJ I & II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
: Datar

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani diseluruh region abdomen
: Bising usus (+) 8x/menit

o Ekstremitas : Akral hangat, RCT <2 detik, akrosianois (-), udema (-)