RL'KtiN WARCA

RUI{UN TETANGGA

KELURAHAN LEBAI( SILI\A/ANCI KECAMATAN COBLONC

ftA#
\^r^re.a/
\r*a*f

KOTA BANDUNG

6=:::*=3-a
SURAT KETER-ANCAN

/4t/rt/o(/Urs/eos.
//:

Nomor

&olgl

/6:

Tanggal

Yarrg Bertanda tangan di barvah rni Pengurus

O3

RT

Rw

Kelurahan l,ebak Silirvangi

Kecamatan Coblong Kota Bandung Megerangkan bahrla

Na

ma

ffot'zi

ao

iN

, .'PbLirnA b rue &B i(rp Nomor , /61/,o bngo fgfooo *,ogga'

Tempartanggauahir

f, - /99r

,Tanggal
Nama

(Jitu:

Ayah

Jenis Kelamin

Pendidikan

Ifurrin/Tidak Karvin
Pekerjaan

: rt lzy

Lb!1,'

,tbu

14 bfrh{1c_w_D

MAU+s

rio,t

Golongan Darah
.

[' Pnb*tz/^t
'o d3 ;; ;r

AIamat

Kervarganegaraan

Agarna

,. .l l-(e_r',

lndonesia

NO 8 t/,rt

Dengan-Berdasarkan :

l2.

Pengakuan Yang Bersangkutan & Pernyataan Tetulis Yang bersanglcutanNo & Tgl Data l-airurya (PBB. Surat Nikd dll)
a

PI
:

Sanr Kali
drpergr:rrakan sebagaimana mestinya

Pernegang,

Men getah ui

&

dan

kebenarannya

dapat

Meny- erut,-ri

No aW/f/&lt&ftofl/^r /aotq
etr ecrlq
Tanggal /6
Reg.

tu

lfutu..rnarl

\fu*i,Alur

K9:[PrrK@
euueMd,I*t!

01
os

SII.IWANGI
COEI,orrr:-

IllAxAHH;-;;,8