GOUT DAN HIPERURISEMIA

URAIAN PASIEN
Keluhan Utama (Chief Complaint)
saya tidak dapat berjalan karena pergelangan kaki saya membunuh saya.
Riwayat Penyakit (HPI, History of Present Illness)
Nathan Vance berumur 66 tahun dengan riwayat dislipidemia yang diajuksn
ke dinas darurat rumah sakit setempat. Dia tiba-tiba mengalami nyeri luar
biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri ketika bangun jam 5 pagi. Selama 2
jam terakhir pergelangan kaki kirinya menjadi memerah dan membengkak,
nyeri dari sendi yang begitu buruk sehingga dia tidak dapat berjalan. Dia
menghubungkan tidak memiliki trauma atau luka pada pergelangan kaki dan
dia tidak pernah bekerja keras melebihi kemampuan sebelumnya. Dia juga
menolak tidak pernah mengalami gejala ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya (PHI, Post History Illness)
a. Dislipidemia
b. Ulkus peptik (ulkus usus ditemukan 6 bulan yang lalu)
c. Obesitas
Riwayat Lingkungan (SH, Social History)
Pasien minum 1-2 kaleng bir sehari. *dia tidak merokok atau menggunakan
obat-obat terlarang*
Riwayat Pengobatan (Meds)

Niasin pelepasan diperpanjang (Niaspan) 1000 mg per oral

tidur, dimulai 2 bulan yang lalu

Omeprazole 20 mg per oral sehari

sebelum

Alergi (All, Allergy)

Simvastatin dan atorvastatin (keduanya menyebabkan nyeri otot parah dan
pasien disarankan tidak melanjutkan pengobatan ini)
Funsi Sistem Tubuh (ROS, Review of System)
Pasien tidak memiliki keluhan utama sebelum kunjungan keruang gawat
darurat. Dia merasakan panas dan kemerahan kadand-kadanf setelah
memiunum Niasin tapi ini bukan keluhan utama dirinya. Tidak nyeri dada,
mual/muntah atau gejala pernapasan. Kebiasaan buang air besar normal. Dia
tidak memiliki sejarah gejala artritis atau masalah sendi.
Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan secara Umum/Fisik (Gen, General)
Terlihat sehat, gendut, laki-laki kulit putih dengan keadaan stress..
b. Tanda-Tanda Vital (VS, Vital Signs)
Tekanan darah 135/88 mmHg, P 100, RR 18
Suhu 37,5oC
Berat badan 97 kg, tinggi badan 511 (182,2 cm)
c. Kulit
Tidak ada ruam atau jelainan kulit lainnya. Memiliki tato tengkorak di
lengan sebelah kirinya
d. Pemeriksaan Fisik: Kepala, Mata, Hidung, Telinga, Tenggorokan
(HEENT)
Fungsi mata, Tenggorokan atau telinga tidak terjadi kemerahan atau
radang.

e. Leher (Neck)
Tidak ada untuk pembekakan kelenjar getah bening..
f. Paru-paru (Lungs)
Jelas pada auskultasi bilateral, gerakan simetri dengan inspirasi.
g. Perut (Abdomen)
Gendut tetapi lembek , nyeri ketika ditekan, usus terdengar baik-baik saja
disemua kuadran.
h. Kaki dan Tangan (Extremities)
Pergelangan kaki kiri dengan 3 + edema disekitar sendi, eritema dan
sangat hangat ketika disentuh. Sendi sangat menyakitkan dengan pasien
berhubungan nyeri sekitar 10/10 (dalam 1-10 skala dengan 1 tidak nyeri
dan 10 nyeri buruk yang pernah diderita pasien. Tidak ada pembekakan di
sendi termaksud tumit.
i. Saraf (Neuro)
A & O x 3 ; CN II-XII utuh; pasien tidak ada difisit neurologis lokal.)
Penafsiran
a.
b.
c.
d.

Presentasi utama arthtritis gout akut.

Tipe 5 Dislipidemia tidak terkontrol dalam terapi pengobatan,
Kemungkinan reaksi obat yang merugikan; obat yang menginduksi gout.
Riwayat dari ulkus usus pada terapi pemeliharaan antisekretory.

PERTANYAAN
1a. Buat daftar dari masalah terapi pengobatan pasien !
No.
1.

Terapi obat yang

diberikan
Simvastatin

2.

atorvastatin

3.

niacin

Golongan
obat
Statin

indikasi

masalah

Displepidemia menyebabkan nyeri

otot yang parah
(berhenti)
Statin
Displepidemia menyebabkan nyeri
otot yang parah
(berhenti)
As.nikotinat Displepidemia perasaan "panas dan
memerah".

1b.

Informasi pasien

(gejala, tanda-tanda, dan nilai laboratorium yang

menandakan pasien gout !

Pasien mengalami nyeri luar biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri
pada pagi hari. Selama 2 jam terakhir pergelangan kaki kirinya menjadi
memerah dan membengkak, dan terasa nyeri dari sendi.
Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil pemeriksaan

Glukosa

70 -100 mg/dL

105 mg/dL

Asam urat

2,4 5,7 mg/dL

Ket.

11,6 mg/dL
3

WBC

4000-10.000 mm

Neutrofil

36-73%

88 %

Limfosit

20,0 40,0 %

10 %

HDL

35 55 mg/dL

25 mg/dL

Trigliserida

120 190 mg/dL

280 mg/dL

12,8 mg/dL

Berdasarkan hasil laboratorium terjadi :

Peningkatan : glukosa, asam urat, sel darah putih, neutrofil, dan trigliserida.
Penurunan

: limfosit, HDL (High Density Lipoprotein)

Arthritis gout akut adalah peradangan yang terjadi pada sendi akibat
meningkatnya kadar asam urat serum. Pada kasus ini, pasien mengalami
peningkatan kadar asam urat yaitu 11,6 mg/dL. Selain itu, tejadi peningkatan
pada sel darah putih dan neutrofil yang menandakan terjadinya peradangan
pada sendi.

1c. Pengobatan yang dapat menambah / menyebabkan arthritis gout?

Peningkatan produksi asam urat
Nutrisi

Asupan purin dan fruktosa tinggi

Faktor Hematologi

Obat-obatan
Faktor Genetik

Myeloproliferative disorders
Polycythemia
Obat Sitotoksik
Vitamin B12
Glucose-6-Phosphate deficiency
Hypoxanthine-guanine
phosphoribosyl

transferase deficiency
Phosphoribosylpyrophosphate
synthetase hyperactivity
Lain-lain
Konsumsi alkohol
Obesitas
Psoriasis
Hipertrigliseridemia
Exercise berlebihan
Penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat
Obat-obatan

Ginjal

Metabolik/endokrin

Lain-lain

Siklosporin
Diuretika (tiazida, loop)
Etambutol
Pirazinamid
Aspirin dosis rendah
Levodopa
Asam nikotinat
Hipertensi
Polycystic kidney disease
Gagal ginjal kronis
Dehidrasi
Asidosis Laktat
Hipotiroidism
Hiperparatiroidism
Obesitas, Sarkoidosis

(PRPP)

 Toksemia masa kehamilan

Intoksikasi timbal
Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option in the Management of Gouty
Arthritis, US. Pharmacist Nov1,2005
Hasil yang Ingin Dicapai
2. Apa tujuan dari Farmakoterapi pada kasus ini ?
Tujuan dari terapi adalah:

Menurunkan kadar asam urat

Menurunkan kadar trigliserida

Mengobati ulkus peptikum

Alternatif Terapeutik
3 a. Terapi non-farmakologi yang bisa digunakan pada pasien ?

Banyak minum air putih untuk mengeluarkan asam urat

Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan

minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout

Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)
Terapi es pada tempat yang sakit
Diet untuk menurunkan berat badan berlebihan (obesitas)
Melakukan aktifitas fisik seperti olahraga, contohnya perengangan

otot.
Mengurangi stress.

Modifikasi Gaya Hidup

Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia
dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain

untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam
serum, sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat.
Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat
dan dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab iti secara rutin membahas
diet dengan pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup
yang praktis yang dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti.
Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah
terkendali secara total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia
dan menyebabkan serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah
serangan gout dengan minum kolkhisin atau NSAID pada saat upaya serius
penurunan berat badan.
Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan
yang mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet
ketat diikuti, urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat
urin hanya turun 200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin
dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak
jarang sampai 12-14mg/dL.
Panduan Diet Pasien GA
Meningkatkan Risiko GA

Daging (sapi, kambing, babi); butter

Seafood
Alkohol

Sedikit/tidak mempengaruhi risiko GA Wine

Sayuran kaya purin

Unggas
Telur
High-fat dairy product
Mengurangi Risiko GA

Low-fat diary product

Multivitamin, vit C
Minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran,
olive, bunga matahari, dll)

3b. Terapi farmakoterapi yang tersedia digunakan untuk pengobatan gout

arthritis akut ?
Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan
simtom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam
serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih
lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling
sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada
pasien yang mengalami serangan pada saat minum alopurinol.
Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan
secepat mungkin untuk menjamin respons yang cepat dan sempurna.
Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin,
kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan

untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset
dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap
obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial. NSAID
biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai efek
yang dapat diprediksi.
NSAID

dapat dilihat pada

BAB OsteoArthritis.

NSAID

tidak

mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang sering
diperuntukan untuk Arthritis gout.
Diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak.
Indometasin cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan
yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin
harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau
dipakai dalam dosis tinggi.
Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan
permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan
nyeri dalam dua-empat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan
dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari,
hingga nyeri hilang. Cara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal.
NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons
pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi
NSAID lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID
menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah

terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada
manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus
diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor).
Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi
untuk wanita hamil, dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia.
Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat
mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan
masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus
dilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara reguler.
NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari
sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati
tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi
pasien yang tidak dapat memakai NSAID.
Kolkhisin
Kolkhisin dipakai untuk Arthritis gout akut, sebagian rematologis
menganggap tidak efektif, karena cenderung menyebabkan diare berat
terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk
pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir.
Kolkhisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkhisin adalah antimitotik,
menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan
kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan
secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga

dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan

dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian
dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal.
Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti
dengan dosis 0,5 mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam
sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti.
Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan inflamasi
menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam.
Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan
gastrointestinal,disfungsi

sumsum

tulang

belakang,

dan

disfungsi

neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan
ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan
mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi
pasien dengan gagal jantung kronis.
Kortikosteroid
Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau
kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis
atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout
akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal. Bagaimanapun harus
dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis septik, sebelum menyuntikkan
steroid.

Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (3040mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari,
terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin
ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan
poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung.

3c. Haruskan diberikan pengobatan kronis untuk mengurangi kadar asam

urat pasien dimulai saat ini?

Interval serangan bertambah pendek pada satu hingga dua tahun berikutnya.
Terbentuk tofi dan terjadi perubahan bentuk pada sendi-sendi yang tidak
dapat berubah ke bentuk semula (irreversible). Hal ini disebut dengan arthritis
gout kronis.
Karena Asam urat dalam jumlah berlebihan cenderung mengendap dalam
sinovia persendian dan jaringan pengikat di sekitarnya. Namun hal ini bersifat
relatif karena pada kasus presipitasi urat yang kronis dan tak diobati dapat
menyebar ke jaringan pengikat, jantung, dan ginjal.
Jadi sebaiknya diberikan obat yang dapat menurunkan kadar serum asam
urat dapat memicu penumpukan didalam darah yang nantinya akan
berdampak sangat banyak pada timbulnya gout serta komplikasi seperti
rusaknya ginjal dan sebagian besar tofi di telinga, tangan/kaki akan mengecil
jika kadar asam urat dalam darah berkurang.
Perencanaan Optimal
4. a. Mempertimbangkan informasi pasien, apakah obat, bentuk sedian,
aturan pakai, dan durasi terapi yang terbaik dalam kasus ini?
1. Allopurinol
Dosis awal : Allopurinol 100 300 mg sehari.
Bentuk sediaan : tablet
Aturan pakai : 2 kali sehari sesudah makan
2. Fenofibrat :
Dosis : 100 mg

Bentuk sediaan : Tablet

Aturan pakai : 3 kali sehari, dengan makanan
3. Omeprazol
Dosis : 20 mg sehari selama 4 minggu
Bentuk sediaan : kapsul
Aturan pakai
: sekali sehari selama 4 minggu
4. Prednison
Bentuk sediaan : Tablet
Dosis
: 30 60 mg selama 3-5 hari.
5. Losartan
Bentuk sediaan : Tablet
Dosis
: 50 mg sekali sehari
4. b. Obat terbaik untuk pengibatan hiperlipidemia pasien?
Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik
juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan
hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia.
Fenofibrate adalah obat yang membantu mengurangi kolesterol dan
triglyceride dalam darah. Tingginya jenis lemak ini dalam darah dihubungkan
dengan

meningkatnya

risiko

atherosclerosis

(tersumbatnya

arteri).

Indikasi:
Untuk mengobati kadar kolesterol dan triglyceride yang tinggi.
Termasuk golongan ini adalah Fibrat-Klofibrat-Bezafibrat, difenofibrat

dan

Gemfibrozil yang menurunkan kadar trigliserida darah. Obat ini sedikit

menurunkan kadar kolesterol. Digunakan terutama untuk menurunkan VLDL
pada hiperlipidemia tipe IIb, III dan V.
Mekanisme kerja :

Memacu aktivitas lipase lipoprotein, sehingga menghidrolisis trigliserida pada

kilomikron dan VLDL.
Efek samping :
1. Efek gastrointestinal : gangguan pencernaan ringan
2. Litiasis : pembentukan batu empedu
3. Keganasan : terutama Klofibrat yang dapat menyebabkan keganasan
terkait dengan kematian
4. Otot : Miositis (peradangan otot polos)
Interaksi obat : berinteraksi dengan antikoagulan Kumarin, sehingga
meningkatkan efek anti koagulan.
Kontra indikasi : pasien dengan kelainan fungsi hati, ginjal atau pasien
dengan penyakit kandung empedu.

Evaluasi Hasil
5. Berdasarkan rekomendasi Anda, parameter klinik dan laboratorium apa
yang harus dimonitoring untuk menilai efektivitas farmakoterapi dan
mencegah efek samping?
Jawaban :
Sebaiknya perlu dilakukan pemantauan terhadap kadar asam urat dan
trigliserida pasien. Ketika kadar asam urat dan trigliserida pasien sudah
kembali normal sebaiknya dihentikan pemakaian terapi. Selanjutnya kadar

asam urat dan trigliserida harus dikontrol dari makanan yang dapat
meningkatkan kadar asam urat dan trigliserida kembali tinggi.
Edukasi Pasien
6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan
kepatuhan, memastikan keberhasilan terapi dan untuk menghindari efek
samping?
Memantau jadwal minum obat dan mengingatkan waktu yang tepat
untuk minum obat.
Kurangi dan kalau bisa menghentikan mengkonsumsi alkohol.
Jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung purin, kacangkacangan dan tinggi kolesterol.
Olahraga rutin
Jangan biarkan lambung kosong