BAB II

RESUME TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 08.30 WIB.
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Sdr.S, umur 23 tahun, jenis kelamin : laki-laki, status : belum
menikah, pendidikan : mahasiswa, agama : Islam, alamat : Pandeyan
Jatisrono Wonogiri, No. Register : 158334, tanggal masuk : 11 Agustus 2003,
ruang : bangsal Mawar, alasan masuk RS : kecelakaan lalu lintas. Diagnosa
medis : cedera kepala ringan.
Biodata penanggung jawab :
Nama : Ny.S, umur : 48 tahun, jenis kelamin : perempuan, pekerjaan : tani,
agama : Islam, hubungan dengan pasien : Ibu, alamat : Pandeyan Jatisrono
Wonogiri.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada kepala, dan pusing pada st mau duduk.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 11 Agustus 2003 mengalami
kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien baru pulang dari kuliah dan
mengendarai sepeda motor, pasien saat itu tidak pingsan / tidak sadar. Ia
mengalami amnesia. Pasien sadar setelah sampai di RSUD Wonogiri da

pasien merasa pusing, mual muntah, pasien mengalami lecet-lecet

ekstremitas bawah kanan / kiri, lecet di dahi, hidung dan bibir. Pasien
masuk IGD tanggal 11 Agustus 2003 jam 16.10 dan mendapatkan terapi
infus asering 20 tetes / menit, injeksi viccilin 3 x 1 gr, injeksi notrophil 2
x 3 gr, injeksi tramadol 3 x 1 gr. Kemudian pasien dibawa ke bangsal
Mawar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Pola Fungsional
a. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan BAB 1 x / hari
dan tidak mengalami gangguan.
Selama sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan belum BAB
selama 3 hari.
b. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan kegiatan dan aktivitas baik dan
mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan orang lain, pasien
beraktivitas ke kampus untuk kuliah setiap hari.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari karena bila bergerak sedikit kepalanya pusing dan terpasang
infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan maka ia tidak mampu
memenuhi kebutuhannya sendiri sehingga perlu bantuan dari keluarga.
c. Persepsi kognitif
Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing, skala nyeri 4 6 faktor yang
mempengaruhi nyeri kepala bila pasien mau duduk pasien mengalihkan

nyeri dengan napas dalam. Pasien tampak memegangi kepalanya. Nyeri

kadang timbul kadang tidak.
Pasien mengatakan sakit pada lukanya. Terdapat luka pada siku + 4 cm,
punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, dahi + 4 cm. Luka tidak ada
pus.
d. Persepsi diri dan konsep diri
-

Body image
Pasien adalah berpenampilan sederhana, selalu bersih dan rapi tetapi
selama sakitpun pasien masih berpenampilan bersih dan rapi.

Identitas diri
Pasien adalah seorang mahasiswa, ia orangnya agak pendiam tetapi ia
tetap ramah kepada orang lain, pasien masih tetap patuh pada orang
tuanya, dan ingin beraktivitas lagi dan ia mempunyai tanggung jawab
sebagai anak dalam keluarganya.

Harga diri
Pasien mengatakan dalam keluarganya selalu diajarkan tentang
kesopanan, harga diri dan kewibawaan dan mempunyai hubungan
yang baik dengan orang lain.

Peran
Pasien mengatakan bahwa dirinya anak ketiga dari 3 bersaudara dan ia
sebagai mahasiswa serta sebagai warga masyarakat yang baik.

Ideal diri

Pasien berharap supaya lekas sembuh dari penyakitnya dan dapat

berkumpul lagi dengan keluarganya. Pasien selalu menanyakan
mengenai penyakitnya dan pasien tampak gelisah.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 37 0 C
Respirasi : 20 x / menit
Kesadaran : composmentis
Dengan nilai GCS : 15 M6 E4 V5
Pemeriksaan / tes saraf kranial
I.

Saraf
Olfaktorius

Jenis
Hasil Pemeriksaan
Sensorik Hidung pasien mampu mencium dan

II.
III.

membedakan bau-bauan.
Optikus
Sensorik Fungsi penglihatan pasien baik
Okulomotorius Motorik Pasien mampu menggerakkan mata ke

IV.

Trolelearis

Motorik

atas, konstruksi pupul ada.

Pasien mampu menggerakkan mata ke

V.

Trigeminus

Motorik

bawah dan datar.

Fungsi mengunyah baik.

VI.

Abducens

Sensorik
Motorik Pasien mampu menggerakkan mata ke

VII.

Facialis

Motorik

samping.
Wajah pasien pergerakkannya simetris.

Sensorik Kekuatan otot baik, pasien mampu

VIII.
IX.
X.

memebedakan rasa manis, asin.

Akustikus
Sensorik Pendengaran pasien berfungsi baik.
Glosofaringeus Motorik Pasien dapat menelan dengan baik
Vagus
Motorik Fungsi menelan baik.

XI.

Asesorius

XII.

Hipoglosus

Sensorik Pasien dapat berbicara dengan jelas.

Motorik Pasien dapat menggerakan kepala, bahu
Motorik

kanan dan kiri walau terbatas.

Pasien mampu menggerakkan lidah dan
berbeicara dengan jelas.

Kepala : bentuk simetris, terdapat nyeri kepala, kepala pusing, terdapat luka
di dahi kanand an kiri, hidung atas.
Mata : akomodasi baik, sklera an ikterik, konjungtiva an anemis, reflek pupil
terhadap cahaya baik, ukuran pupil sama besar (diameter 2 mm).
Hidung : terdapat luka, tidak ada perdarahan / peradangan.
Fungsi penciuman baik.
Telinga : bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar, kebersihan
cukup.
Mulut : terdapat luka pada bibir atas, tidak ada stomatitis.
Gigi : tidak ada caries.
Lidah : kebersihan cukup.
Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
Dada : bentuk simetris.
Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan paru-paru kanan kiri sama.

Palpasi : suara vokal fremitus

Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Jantung :
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Pekak
Auskultasi : BJ I dan II terdengar tidak ada suara tambahan.
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : peristaltik usus 4 x / menit
Palpasi : teraba adanya massa pada kuadran kiri bawah
Perkusi : timpani.
Ekstrimitas :
Atas terpasang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan terdapat luka
di siku (+ 4 cm) dan punggung tangan lebar + 2 cm.
Bawah : tidak ada edema, terdapat luka di metatarsal + 5 cm rentang gerak
normal.
Data Penunjang
Tanggal 11 Agustus 2003
Therapi : Infus asering 20 tetes / menit.
Injeksi vicillin 3 x 1 gr
Injeksi notrophil 2 x 3 gr

Injeksi tramadol 3 x 1 gr.

Diit : Nasi
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Agustus 2003
WBC : 9,8 THSN / CU MM
HGB : 17,2 GRAMS / DL
HCT : 47,3 %
PLT : 347 THSN / CU MM
Eosinofil : 0 % N 1 4
Basofil : 0 % N 0 1
Neutrofil batang : 1 % N 2 5
Neutrofil segmen : 52 % N 36 66
Limfosit : 47 % N 22 40
Monosit : 0 % N 4 8
Golongan darah : B
Gluk darah sewaktu : 127,1 mg dl N 76 120
SGOT : 32 U/L N 0 25
SGPT : 25 U/L N 0 29
Ureum : 34,0 mg / dl N 10 50
Kreatinin : 1,08 mg / dl N 0,5 1,3

Pada tanggal 13 14 Agustus 2003 muncul 5 diagnosa yaitu, gangguan rasa

nyaman nyeri : pusing berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial
yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan nyeri kepala / pusing
pada kepalanya, data obyektif : keadaan umum sedang, pasien tampak
memegangi kepalanya, skala nyeri 4 6, nyeri timbul bila pasien mau duduk,
mengalihkan nyeri dengan napas dalam, TD : 110 / 60 mmHg, S : 37 9 C, N : 88
x / menit, RR : 20 x / menit. Tujuan : kebutuhan rasa nyaman terpenuhi setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : pasien

mengatakan pusing berkurang atau hilang, pasien tenang, skala nyri 1 2. Pada
tanggal 13 Agustus 2003 jam 08.30 mengkaji tingkat nyeri pasien dan
mengobservasi keadaan umum pasien, dengan respon tindakan dan pasien :
pasien mengatakan pusing pada kepalanya, skala nyeri 4 6, nyeri timbul bila
pasien mau duduk, pasien tampak memegangi kepalanya. Pada jam 09.00
memonitor tanda-tanda vital dan memonitor status neurologik dengan GCS,
respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, hasil : TD : 110 / 60 mm Hg, S :
370 C, N : 88 x / menit, RR : 20 x / menit, GCS 15 (M 6 E4 V5). Sedangkan
implementasi yang dilaksanakan tanggal 14 Agustus 2003, jam 09.00 mengkaji
ulang KU pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan agak sedikit
pusing, skala nyeri 3 4, bila mau duduk terasa agak pusing tapi kemudian
hilang, jam 09.15 memonitor tanda-tanda vital, respon tindakan dan pasien :
pasien kooperatif, hasil : TD : 120 / 70 mmHg, N ; 86 x / menit, S : 36 5 0 C, RR :
20 x / menit. Jam 10.10, melakukan injeksi forgesic 1 ampul melalui slang infus,
respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, pasien mengatakan tidak sakit
saat obat masuk, obat dapat masuk semua, tidak terjadi tanda-tanda alergi.
Sehingga setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien
mengatakan sedikit pusing. O : Skala nyeri 3 4, nyeri timbul bila pasien mau
duduk tapi kemudian hilang, mengalihkan nyeri dengan napas dalam, TD :
120/70 mmHg, N ; 86 x / menit, S : 36

5 0

C, RR : 20 x / menit. A : masalah

teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan : lakukan program terapi dokter dalam

pemberian analgetik, anjurkan untuk relaksasi.

Diagnosa gangguan pemenuhan aktivitas dan kebutuhan sehari-hari berhubungan

dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan
tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari. Data obyektif : keadaan umum
sedang, aktivitas dan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga, pasien
terpadang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan. tujuan : kebutuhan
dan aktivitas terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam dengan kriteria hasil : keadaan umum baik, aktivitas tidak dibantu orang lain.
Pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 09.50, mengobservasi dan mengkaji tingkat
aktivitas pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan tidak dapat
memenuhi kebutuhan sehari-hari, aktivitas dan kebutuhan sehari-hari dibantu
oleh keluarga, pasien terpasang infus asering 20 tetes / menit pada tangan kanan.
Jam 10.00 menganjurkan keluarga pasien untuk ikut membantu melatih dan
memotivasi pasien, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif dan mau
melaksanakan anjuran perawat. Pada tanggal 14 Agustus 2003 melakukan
implementasi, yaitu jam 10.30 mengobservasi ulang tingkat aktivitas pasien,
respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan dapat duduk sendiri walaupun
agak pusing, pasien dapat berjalan pelan-pelan ke kamar mandi, kebutuhan
sehari-hari sebagian dibantu keluarga. Sehingga setelah dilakukan tindakan
keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan dapat melakukan
aktivitas sedikit-sedikit. O : pasien sudah dapat duduk walaupun agak pusing,
pasien dapat berjalan pelan-pelan ke kamar mandi. A : masalah teratasi. P :
Intervensi di pertahankan.

Diagnosa gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan bedrest

yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan belum BAB selama 3
hari, data obyektif : teraba masa pada kuadran kiri bawah, peristaltik usus 4 x /
menit. Tujuan : pola eliminasi kembali normal setlah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : pola eliminasi : normal
(frekuensi 1 x sehari konsistensi padat) pada tanggal 13 Agustus 2003 jam 09.35
mengkaji pola eliminasi pasien, respon tindakan dan pasien : pasien mengatakan
belum BAB selama 3 hari, teraba massa pada kuadran kiri bawah. Jam 10.00
menganjurkan pasien untuk mengurangi minuman yang manis dan pedas, respon
tindakan dan pasien : pasien mau menerima penjelasan dan berusaha untuk
melakukan anjuran perawat sedangkan implementasi pada tanggal 14 Agustus
2003 jam 09.45 mengkaji pola eliminasi pasien, respon tindakan dan pasien :
pasien mengatakan belum BAB, pasien merasa tidak nyaman pada perutnya,
teraba massa pada kuadran kiri bawah. Jam 10.00, menganjurkan makanamakanan yang mengandung tinggi serat, respon tindakan dan pasien : pasien mau
menerima penjelasan dan berusaha melakukan anjuran perawat. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan
belum bisa BAB. O : teraba massa pada kuadran kiri bawah. A : masalah belum
teratasi. P : Intervensi dilanjutkan : menganjurkan untuk minum banyak,
menganjurkan untuk makan-makanan yang mengandung tinggi serat.
Diagnosa kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kurang
informasi ditandai dengan adanya data subyektif : pasien menanyakan mengenai
penyakitnya, data obyektif : pasien tampak gelisah, pasien sering bertanya

mengenai penyakitnya. Tujuan : pasien mengetahui dan memahami penyakitnya

atua informasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,
dengan kriteria hasil : pasien mampu memahami penyakitnya, pasien memahami
anjuran setelah pasien pulang dari rumah sakit, pasien tnang. Penulis melakukan
implementasi pada tanggal 13 Agustus 203 jam 10.30 mengkaji tingkat
pengetahuan pasien, respon tindakan dan pasien : pasien menanyakan mengenai
penyakitnya, pasien tampak gelisah, pasien sering bertanya mengenai
penyakitnya. Sedangkan untuk implementasi tanggal 14 Agustus 2003 jam 12.00
memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakitnya dan hal-hal yang harus
diperhatikan setelah pulang dari rumah sakit, respon tindakan dan pasien : pasien
mengatakan mampu memahami mengenai penyakitnya dan hal-hal yang
diperhatikan setelah pulang dari rumah sakit, pasien tampak tenang. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi S : pasien mengatakan
sudah mengerti dan memahami tentang penyakitnya. O : pasien mampu
menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dari cedera kepala, pasien
dapat menyebutkan hal-hal yang perlu diperhatikan. Setelah pulang dari rumah
sakit, pasien tampak tenang. A : masalah teratasi. P : intervensi dihentikan.
Diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman ke dalam
jaringan ditandai dengan adanya data subyektif : pasien mengatakan sakit pada
lukanya. Data obyektif : terdapat luka pada dahi + 4 cm, siku + 4 cm, punggung
tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, luka tidak ada pus. Tujuan : tidak terjadi
infeksi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria
hasil : luka kering, luka sembuh, tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, rubor,

kalor, dan fungiolesa). Penulis melakukan implementasi pada tanggal 13 Agustus

2003 jam 09.15 mengkaji dan mengobservasi keadaan luka, respon tindakan dan
pasien : pasien mengatakan sakit pada lukanya, terdapat luka pada dahi + 4 cm,
siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm, luka tidak ada pus. Jam
09.30 menganjurkan pasien jangan menyentuh luka, respon tindakan dan pasien :
pasien mau melakukan anjuran dari perawat. Jam 11.30 melakukan perawatan
luka, respon tindakan dan pasien : luka agak kering, tidak ada pus, luka pada
daerah dahi + 4 cm, siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm.
Sedangkan implementasi pada tanggal 14 Agustus 2003 jam 09.30 mengkaji
ulang keadaan luka, respon tindakan dan pasien : luka agak kering, tidak ada pus,
pasien tidak merasakan sakit lagi pada luka. Jam 10.10 melakukan injeksi vicillin
1 gr melalui slang infus, respon tindakan dan pasien : pasien kooperatif, pasien
mengatakan tidak sakit saat obat masuk, obat dapat masuk semua. Jam 11.00
melakukan perawatan luka, respon tindakand an pasien : pasien mengatakan
lukanya tidak sakit, luka tampak kering, tidak ada pus, luka pada daerah dahi + 4
cm, siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan didapatkan evaluasi, S : pasien mengatakan sakit pada luka
berkurang, O : luka tampak mengering, tidak ada pus, luka pada dahi + 4 cm,
siku + 2 cm, punggung tangan + 4 cm, metatarsal + 5 cm. A : masalah teratasi
sebagian. P : intervensi dilanjutkan : lakukan perawatan luka, lakukan program
terapi dokter dalam pemberian antibiotik.