Nama

Umur
JK
Alamat

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh
Subjektif

Keluhan Utama : Demam 1 minggu

: Siti Dza
: 2 tahun
: Perempuan
: Lampoh Daya

Objektif
Vital Sign

Kesadaran : Compos mentis

TD : Keluhan Tambahan : Batuk, bersin-bersin
N : 90x/menit
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam RR : 22 x/menit
sekitar 1 minggu yang lalu. Demam bersifat naik-turun, dan demam Suhu : 36,9 oC
turun bila diberi obat penurun panas. Sebelumnya pasien mengalami
mata merah dan belekan kanan dan kiri 3 hari yang lalu. Kelopak Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. merah (+/+), sklera ikterik
mata kanan dan kiri bengkak Batuk (+), pilek (+).
(-), bengkak (+/+)
T/H/M : hidung konka norml (-/-),
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mengalami keluhan
sekret (+/+), tonsil T1-T1, granul (-/-),
yang sama sebelumnya
detritus (-/-), kripta melebar (-/-)
Leher : TVJ R 2 cmH2O, pemb. KGB
Riwayat Pemakaian Obat : (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-/-), stend
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
fremitus kanan = kiri, sonor (+/+),
vesikuler (+/+)
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sering minum air dingin dan
- Jantung : Ictus cordis teraba di ICS V
jajan di sekolah
linea midclavicula sinistra, BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel, nyeri tekan
(-), timpani (+), peristaltik (+) normal
- Ektremitas : kelemahan anggota gerak
kiri, pucat (-), edema (-)

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

Assesment

Conjungtivitis
OD dan SIN

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

: Aceh BB: 8 kg
: Islam
: 538
:12 Maret 2015
Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Jangan mengucek mata kalau
gatal
Farmakologis
- Cotrimoxazole syr 2 x cth
- Chloramfenikol ED 3 x gtt I
- Parasetamol syr 3 x cth
- Vit A 1 x tab 1
- GG
tab 3
CTM
tab 3
Prednison tab 3
B1
tab 3
m.f. la da in pulv no. 9
3dd x pulv 1

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Nama
Umur
JK
Alamat

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh
Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak dan pilek
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam yang sudah
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek yang suda
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Riwayat alergi disangkal. Mual muntah (-). Pasien
juga mengeluhkan anaknya sangat rewel.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakit ini
Riwayat Pemakaian Obat : Pamol syrup
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : -

: Wika
: 6 bulan
: Laki-laki
: Lamtemen Timur

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : N
: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,6 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera ikterik
(-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : TVJ R 2 cmH2O, pemb.
KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
stend fremitus kanan = kiri, sonor (+/
+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel, timpani
(+), peristaltik (+) normal
- Ektremitas : dalam batas normal

Suku
Agama
No. CM
Tanggal
Assesment

ISPA

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

: Aceh BB : 10 Kg
: Islam
: 111
:12 Maret 2015
Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Berikan ASI yang cukup
dan makanan pendamping
asi
- Berikan oralit jika anak
kurang minum
Farmakologis
- Cefadroxil syr 2 x cth I
- PCT syr 3 x cth I
- GG
tab 3
CTM
tab 4
Prednison tab 3
Bvcomp tab 3
m.f. la da in pulv no. 9
3dd x pulv 1

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh
Subjektif
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Hidung pilek
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami sejak 1
hari yang lalu. Demam bersifat naik turun, demam yang dialami pasien turun dengan obat
penurun panas. Pasien juga mengeluhkan hidung pilek yang juga telah dialami sejak 1 hari
yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sering jajan sembarangan dan suka snack-snack ringan

Nama
Umur
JK
Alamat

: Aisya Laura
:Nurdiani
: 24
6 tahun
tahun
::Perempuan
Perempuan
::Lhong
Emperum
raya

Objektif

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,2 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Hiperemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), inj. Ciliar (-/-), inj.
Konjungtiva (-/-)
- T/H/M : Konka hipertrofi (-/-), sekret
(+/+), allergic shine(-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-), stend
fremitus kanan = kiri, sonor (+/+),
vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel, timpani
(+), peristaltik (+) normal
- Ektremitas : dalam batas normal

Common Cold

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

Nama
Umur
JK
Alamat

: Nurbaiti
: 42 tahun
: Perempuan
: Lampoh Daya

: Aceh
: Islam
: 940
13-002893
: 12
13 Maret
Mei 2014
2015

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Istirahat yang cukup
- Jangan jajan sembarangan
Farmakologis
- Cotrimoxazole syr 3 x CI
- PCT syr 3 x CI
- GG
tab 3
CTM
tab 3
Prednison tab 3
m.f. la da in pulv no. 9
3dd x pulv 1

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 154
:12 Maret 2015

Kota Banda Aceh

Subjektif
Keluhan Utama

Objektif

: Kembung

Keluhan Tambahan : Tidak selera makan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dibawa dengan keluhan nyeri ulu hati
yang dialami sejak 6 bulan yang lalu. nyeri perut dirasakan berulang, terutama jika
pasien belum makan. Pasien mengeluh makan tidak teratur. Pasieen mengeluh perut
terasa kembung dan mual. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 hari
yang lalu. Dahak berwarna putih dan encer. Demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sering jajan makanan dan minuman di luar

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 88/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,9 oC

Dispepsia

Non Farmakologis
- Penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan
kepada pasien.
- Makan yang teratur
- Hindari makanan yang
tidak sehat, bersifat asam
serta pedas

Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-), sonor
(+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel, , timpani
(+), peristaltik meningkat, turgor
kembali cepat
- Ektremitas : dalam batas normal

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Planning dan Terapi

Nama
Umur
JK
Alamat

: Dinda Kalifah
: 5 tahun
: Perempuan
: Emperum

Farmakologis
- Omeprazole 1 x 20 mg
(sebelum makan)
- Antasidon 3 x tab 1
- Vit B com 3x tab 1

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
BB: 20 kg
: Islam
: 703
: 12 Maret 2015

Kota Banda Aceh

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Batuk

Keluhan Tambahan : Hidung berair, demam
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk kering sejak 3 hari yang
lalu. Batuk semakin lama semakin sering timbul dan mengganggu aktivitas dan istirahat,
pasien juga merasakan gatal di kerongkongan dan mengeluhkan hidung beraiir dalam 3 hari
ini. Pasien juga mengeluhkan demam (+) yang bersifat naik-turun. Demam turun dengan
obat penurun panas.
Riwayat Penyakit Dahulu : Alergi (-)
Riwayat Pemakaian Obat : Parasetamol
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien suka membeli makanan ringan di Warung

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : N
: 80 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 37,4 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-)
- T/H/M : sekret hidung (+/+),
faring hiperemis (+), granul (+),
T1-T1,
- Leher : pemb. KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas : sianosis (-), pucat
(-), edema (-)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Sri Olivia
: 26 tahun
: Perempuan
: lamtemen barat

Faringitis

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Aktivitas biasa
- Istirahat yang cukup
- Banyak minum air putih
hangat
- Hindari jajan sembarangan
Farmakologis
- Amoxicilin syrp 2xcth II
- Metilprednisolon tab 2 x 4
mg
- Parasetamol syrp 3 x cth I
- Vit B6 2xtab 1

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 765
: 12 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

Keluhan Tambahan : Mata terasa berpasir, silau dan perih
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan 7
hari yang lalu. keluhan timbul bila pasien terlambat makan atau makan makanan pedas dan
asam. Keluhan dirasakan semakin memberat 1 hari belalakangan ini. Keuhan ini disertai
nyeri ulu hati, perut kembung, mual dan muntah. Muntah berisi makan yang di makan atau
cairan berwarna putih, kadang-kadang berwarna kuning. Muntah darah disangkal, BAB
berdarah(-), BAB cair(-).
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang
sama
Riwayat Kebiasaan Sosial : Suka makan yang asam-asam

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-), konjungtiva kanan
merah
- T/H/M : faring dan tonsil
hiperemis (-)
- leher : pemb. KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas : krepitasi (-/-),
edema (-/-)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Adnan Ibrahim
: 40 tahun
: Laki-laki
: Punge Blang Cut

Gatritis

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Hindari makanan asam, pahit, pedas
dan bersoda
- Makan dan minum secara teratur
- Minum obat secara teratur
Farmakologis
- Omeperazole 2x20mg (15 AC)
- Domperidon 2x10 mg

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 206
: 12 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

Keluhan Tambahan : Sering kembung
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang sudah
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan perih dan terasa sakit. Hal ini suda
dirasakan sejak setahun yang lalu dan keluhan yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga
mengeluhkan sering lapar, haus dan kencing yang mulai dialami sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien merasa tubuhnya semakain lama semakin kurus meski pasien banyak makan. Pasien
juga mengeluhkan tubuhnya terasa lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Metformin dan Glibenclamid
Riwayat Penyakit Keluarga : Kakek pasien dari ibu menderita diabetes mellitus
Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/90 mmHg
N
: 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,4 oC

Gastritis + Diabetes
mellitus

Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-)
- T/H/M : sekret hidung (-/-),
faring hiperemis (+), granul (+),
T1-T1,
- Leher : pemb. KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas : sianosis (-), pucat
(-), edema (-)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Risya
: 29 tahun
: Perempuan
: Peunyerat

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Aktivitas biasa
- Makan dalam jumlah biasa
- Teratur dan rutin memakai
obat
- Hindari makanan yang
bersifat asam, pedas, dan
bersoda
Farmakologis
- Omeperazole 2 x 20 mg
(AC 15)
- Antasidon 3 x tab 1
- Vit B com 3 x tab 1
- Metformin 3 x 500 mg
(10-15PC)
Planning
- Cek HbA1c setiap 3 bulan

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 447
: 12 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Sakit menelan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan demam sejak 3 hari
yang lalu, demam turun dengan obat penurun panas. Pasuen juga
mengeluhkan nyeri tenggorokan saat menelan sehingga pasien cenderung
tidak mau makan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Panadol
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,4 oC

Planning dan Terapi

Tonsilitis

Non Farmakologis
- Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup
Farmakologis
- Cefadroxil 3x500mg
- Paracetamol 3x500mg
- Vit C 2xtab 1

Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera ikterik (-)
- T/H/M : tonsil(T2/T2), hiperemis, detritus(+/+),
kripta melebar(-), mukosa faring: merah muda,
hiperemis (-/-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-), sonor (+/+),
vesikuler (+/+)
- Jantung : BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel, timpani (+),
peristaltik (+) normal
- Ektremitas : sianosis (-), pucat (-), edema (-)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Assesment

Nama
Umur
JK
Alamat

:Saniah
: 50 tahun
: Perempuan
: Punge Blang Cut

Mengetahui
Banda Aceh, 12 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 564
:13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Nyeri sendi

Keluhan Tambahan : kaku sendi
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi yang dialami sejak
5 hari terakhir, nyeri dirasakan pada sendi lutut, bertambah berat bila pasien berjalan. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum dan terasa amat nyeri. Selain nyeri, pasien merasa
sendi pada kaki kaku. Dari lutut hingga ke tapak kaki sulit digerakkan karena merasa kaku.
Pasien merasakan berat badanya semakin bertambah, dan bila membawa beban yang lebih
berat dari biasanya pasien mengeluh nyeri yang semakin bertambah berat.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sering merasakan keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas :
Inf D/S: nyeri (+/+)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Siti Rahayu
: 64 tahun
: Perempuan
: Lamtemen Timur

Assesment

Planning dan Terapi

Osteoartritis

Non Farmakologis
- Istirahat sendi jangan
terlalu banyak beraktivitas
- Lakukan olahraga seperti
bersepeda dan berenang
Farmakologis
- Meloxicam 2 x 7,5 mg
- Ranitidin 2 x 1 tab (PC)
Planning
- Ro cruris

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 742
: 13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Kepala terasa berat dan pusing

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kepala terasa berat dan pusing
sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah mengalami keluhan ini sejak 8 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan bila tensi mulai tinggi ia sering merasakan kepala berat dan pusing. Riwayat
muntah menyembur (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+)
Riwayat Pemakaian Obat : Amlodipin
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien dulu sering minum kopi dan makan makanan berlemak
seperti kuah kari

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 150/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 oC

Hipertensi grade 1

Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas : sianosis (-), pucat
(-), edema (-)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Asmawati
: 45 tahun
: Perempuan
: Punge Blang Cut

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Aktivitas biasa
- Kurangi minum kopi dan
makan makanan berlemak
- Banyak makan sayur dan
buah-buahan
- Kurangi asupan garam
- Rutin berolahraga
Farmakologis
- Amlodipin tab 1 x 10mg
- Vit B1 3xtab 1

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 820
: 13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Sakit kepala

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan
sejak 2 hari terakhir. Sakit kepala yang dirasakan seperti berdenyut satu kepala. Padangan
silau (-), mual muntah (-).

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC

Assesment

Planning dan Terapi

Cephalgia

Non Farmakologis
- Istarahat yang cukup
- Banyak minum air putih

Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-),
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : pemb. KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel,
nyeri tekan (-), peristaltik (+)
meningkat, turgor kembali
cepat
- Ektremitas : sianosis (-), pucat
(-), edema (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Herawati
: 50 tahun
: Perempuan
: Punge Blang Cut

Farmakologis
- CTM 3xtab 1
- Ibuprofen 3x400mg
- Vit B Com 3xtab 1

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 632
:13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Nyeri sendi

Keluhan Tambahan : kaku sendi
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi yang dialami sejak
5 hari terakhir, nyeri dirasakan pada sendi lutut, bertambah berat bila pasien berjalan. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum dan terasa amat nyeri. Selain nyeri, pasien merasa
sendi pada kaki kaku. Dari lutut hingga ke tapak kaki sulit digerakkan karena merasa kaku.
Pasien merasakan berat badanya semakin bertambah, dan bila membawa beban yang lebih
berat dari biasanya pasien mengeluh nyeri yang semakin bertambah berat. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati yang sering dirasakan hilang timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sering merasakan keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 oC

Assesment

Planning dan Terapi

Osteoartritis + Gastritis

Non Farmakologis
- Istirahat sendi jangan
terlalu banyak beraktivitas
Farmakologis
- Meloxicam 2 x 7,5 mg
- Ranitidin 2 x 1 tab (PC)
- Omeperazole 2 x 20 mg
- Antasidon 3 x tab 1 (PC)

Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas :
Inf D/S: nyeri (+/+)

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: M. Icsan
: 20 tahun
: Laki-laki
: Punge Blang Cut

Planning
- Ro cruris

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 688
:13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Bentol-bentol di kulit

Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan muncul bentol-bentol di kulit
sejak 2 hari yang lalu. Bentol dirasakan gatal. Bentol awalnya di wajah lalu tersebar ke
badan dan berisi air. Beberapa bentol pecah dan menjadi keropeng. Pasien mengeluh saat ini
juga mengalami demam. Pasien juga mengeluh merasakan kepala terasa sakit, dan juga
badan terasa pegal-pegal. Sebelumnya pasien merasa seperti sakit flu yaitu merasa meriang,
dan pile, tapi saat ini pileknya sudah reda.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya
Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan adik pasien juga mengalami keluhan
serupa sejak 1 minggu lalu dan sudah hampir sembuh setelah minum obat dari puskesmas.
Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera
ikterik (-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
sonor (+/+), vesikuler (+/+)
- Jantung : BJ I > BJ II
- Abdomen : simetris, soepel,
timpani (+), peristaltik (+)
normal
- Ektremitas :
Inf D/S: nyeri (+/+)

Assesment

Planning dan Terapi

Varicella

Non Farmakologis
- Penjelasan
tentang
penyakit dan pengobatan
kepada pasien.
- Mengkonsumsi makanan
yang tinggi protein dan
sayuran serta buah-buahan
- Menjelaskan
kepada
pasien untuk istirahat yang
cukup
- Menjelaskan agar pasien
tidak menggaruk luka, dan
tetap menjaga kebersihan
tubuh
Farmakologis
- Acyclovir tab 4x800
mg
- Paracetamol 3x500
mg
- Vitamin C Tab 2x1
- Basitrasin cream pada
krusta
Planning

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: M. Nasir
: 2 tahun
: Laki-laki
: Lamtemen Timur

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh BB : 20 Kg
: Islam
: 1312
:13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Batuk, bersin-bersin
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam sekitar 1 hari
yang lalu sore. Demam bersifat naik-turun, dan demam turun bila diberi obat penurun
panas. Sebelumnya pasien mengalami batuk kering sekitar 3 hari yang lalu. Pasien juga
sering mengalami bersin-bersin terutama di pagi hari dan bila terkena debu.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sering minum air dingin dan jajan di sekolah

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : N
: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,5 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera ikterik
(-)
- T/H/M : hidung konka norml (-/-),
sekret (+/+), tonsil T2-T2, granul (+/
+), detritus (-/-), kripta melebar (+/+)
- Leher : TVJ R 2 cmH2O, pemb.
KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
stend fremitus kanan = kiri, sonor (+/
+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel, timpani
(+), peristaltik (+) normal
- Ektremitas : dalam batas normal

ISPA

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Yusniar
: 21 tahun
: Perempuan
: Lamtemen Barat

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Jangan sering minum air

dingin
- Hindari debu
Farmakologis
- Cotrimoxazole syr 2 x cth II
- Parasetamol tab 3 x 250 mg
- Metyl prednisolon tab 2 x 2
mg

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001
Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 141
:13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Gatal-gatal pada kaki

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan gatal di kaki. Hal ini
dialami pasien sejak 7 hari sebelum ke PKM. Sebelumnya pasien sering mengalami hal
ini tapi pasien hanya menggaruk-garuk saja.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Pemakaian Obat : Kalpanax
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Assesment

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : N
: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,5 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera ikterik
(-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : TVJ R 2 cmH2O, pemb.
KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
stend fremitus kanan = kiri, sonor (+/
+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel, timpani
(+), peristaltik (+) normal
- Ektremitas
:
tampak
macula
hiperpigmentasi
berbatas
tegas
dengan adanya central healing

Tinea Pedis

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Rekam Medis Puskesmas Jaya Baru

Kota Banda Aceh

Nama
Umur
JK
Alamat

: Azhari
: 13 tahun
: Laki-laki
: Punge blang cut

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Jaga kebersihan kaki
- Jangan menggaruk-garuk
- Pakai pakain yang bersih
Farmakologis
- Miconazole zalf

2 x ue

kaki
- CTM 3 x tab 1
- B. Comp 3 x tab 1

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001

Suku
Agama
No. CM
Tanggal

: Aceh
: Islam
: 1439
:13 Maret 2015

Subjektif

Objektif

Keluhan Utama : Gatal-gatal pada kaki

Keluhan Tambahan : Terasa pedih
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan gatal di kaki. Hal ini
dialami pasien sejak 5 hari sebelum ke PKM. Sebelumnya pasien sering mengalami hal
ini tapi pasien hanya menggaruk-garuk saja. Makin lama semakin terasa pedih dan
nyeri pada kaki.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
Riwayat Kebiasaan Sosial : -

Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
TD : N
: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,5 oC
Pemeriksaan Fisik
- Mata : conj. Pucat (-), sklera ikterik
(-)
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : TVJ R 2 cmH2O, pemb.
KGB (-)
- Thoraks : simetris, retraksi (-/-),
stend fremitus kanan = kiri, sonor (+/
+), vesikuler (+/+)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen : simetris, soepel, timpani
(+), peristaltik (+) normal
- Ektremitas
:
tampak
macula
hiperpigmentasi
yang
tertutup
dengsn krusta kecoklatan berbatas
tegas

Assesment
Impetigo

Dokter pembimbing I

Dokter pembimbing II

dr. Cut Santia

Nip. 19711014 200312 2 003

dr. Ariefa evildha rahim

Nip. 19840906 201103 2 001

Planning dan Terapi

Non Farmakologis
- Jaga kebersihan kaki
- Jangan menggaruk-garuk
- Pakai pakain yang bersih
- Jangan
menggaruk

keropengnya
Farmakologis
- Gentamycin zalf 3 x ue

kaki
- CTM 3 x tab 1
- B. Comp 3 x tab 1

Mengetahui
Banda Aceh, 13 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru
Maryani, SKM, M. Kes.
Nip. 19720317 199303 2 001