EVALUASI HIPERTROFI PILORUS STENOSIS OLEH DOKTER

KEGAWATDARURATAN PEDIATRIK SONOGRAFI

Adam B. Sivitz, MD, Cena Tejani, MD, and Stephanie G. Cohen, MD
ABSTRAK

Tujuan : Untuk mengevaluasi keakuratan sonografi dokter

kegawat daruratan pediatri (EP) pada bayi dengan dugaan
hipertofi pilorus stenosis (HPS).
Metode : Metode ini dengan melakukan observasi studi di
departemen kegawat daruratan pediatrik (PED). Pasien
yang dipilih merupakan pasien yang diperintahkan USG
oleh dokter di departemen radiologi dengan dugaan HPS.
Hasil

: Enam puluh tujuh pasien terdaftar dari bulan Agustus

2009 hingga april 2012. Saat mengidentifikasi pylorus,
pediatrik EPs dengan benar mengidentifikasi 10 kasus
positif, dengan sensitifitas hingga 100% (95% confidence
interval (CI) = 62% sampai 100%) dan spesifitas 100%
(95% CI= 92% sampai 100%). Tidak ada perbedaan
secara statistik antara pengukuran yang dilakukan oleh
EPs pediatrik dan Radiologi staff untuk lebar atau panjang
otot pylorus ( Masing - masing P=0,5 dan P =0,79).

Kesimpulan : EPs pediatrik terlatih dapat secara akurat menilai pylorus dalam
evaluasi HPS dengan spesifitas yang baik.
Bayi yang hadir ke departemen kegawat daruratan pediatrik (PED)
mungkin hanya dengan gejala muntah. Meskipun sebagian besar hanya masalah
kecil, penyebab muntah tetap dalam diferensial diagnosis. Hipertrofi Pylorus
Stenosis (HPS) adalah penyebab paling umum muntah pada bayi dengan umur
dibawah 6 tahun. Mempengaruhi dua sampai lima perseribu kelahiran hidup.
Sementara itu sejarah khas tentang nonbilous proyektil progresif tidak berubah
selama bertahun-tahun, pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa pada garis
tengah dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan alkalosis metabolik.
Ahli Radiologi (US) telah menggunakan USG untuk menyelidiki HPS
sejak tahun 1977, dan itu adalah referensi standard untuk mendiagnosis HPS,
dokter kegawat daruratan dapat melakukan USG sepanjang waktu sedangkan jasa
pelayanan departemen radiologi tidak selalu tersedia di semua jam. Ada indikasi
inti dan persyaratan EPS untuk kepentingan diagnostik, prosedural, dan
pemantauan.
Kemahiran dalam visualisasi dari pylorus akan menjadi tambahan yang
sangat berharga untuk melakukan skrining pada saat kegawat daruratan pediatri.
Bayi yang dibawa dengan permasalahan system Gastrointestinal sering sulit untuk
dinilai dan mungkin akan menerima pengujian dan pencitraan untuk membantu
mendiagnosis atas kurangnya tanda-tanda atau gejala pada pemeriksaan fisik.

Kemampuan secara akurat untuk menilai penyebab muntah nonbilous bisa

membantu pasien untuk mengurangi tindakan pengujian dan pencitraan.
METODE
Desain penelitian
Desain studi ini adalah dengan melakukan pengamatan percontohan yang disetujui
oleh dewan kelembagaan. Persetujuan secara tertulis diperoleh dari orangtua atau
wali masing-masing peserta.
Pengetahuan dan populasi penelitian
Penelitian ini dilakukan di PED rumah sakit perkotaan dengan program
pengobatan darurat fellowship pediatrik (Kep). Radiologi diagnostik (US) buka
dari 08.00 hingga 22.00 pada hari kerja. 08.00 hingga 17.00 pada akhir pekan,
Sensus PED dilakukaan setiap tahun dengan kunjungan sekitar 30.000 kunjungan
pertahun. Studi ini berlangsung antara agustus 2009 dan april 2012.
Protokol Penelitian
Bayi dengan dugaan HPS akan diperiksa jika dokter yang
menangani meminta kepada departemen radiologi dan PEM studi
sonografi tersedia. Penyelidikan atau studi pemerikasaan lain
dilakukan atas perintah dokter yang menangani.
Bayi diperbolehkan keluar jika mereka dipindahkan dari lembaga
lain untuk pencitraan definitiv HPS, ada riwayat operasi abdomen
sebelumnya, pasien memerlukan perawatan darurat di ED, atau
jika gambar studi tidak tersedia untuk direview.

Penelitian sonography (dihadiri Enam rekan PEM, satu dokter

anak EP) menerima kuliah didaktik dari studi sonography selama
45 menit untuk meninjau temuan yang relevan dan tekhnik
untuk pencitraan pylorus menggunakan foto dank klip video,
serta sesi latihan praktek pencitraan pilorus. Tidak ada penelitian
sonogrphy yang telah menyelesaikan lebih dari 25 pemeriksaan
pylorus pada awal penelitian. Rekan PEM tidak memiliki
pengalaman sebelumnya sebagai sonographers selama menjadi
residen. Pelatihan persekutuan PEM terdiri dari 2 minggu elektif
awal selama tahun pertama, diikuti oleh pembelajaran klinis
biasa yang prosedural atau yang berhubungan dengan
kehamilan.
Protokol Ultrasoundnograf
Penelitian yang dilakukan menggunakan Sonosite
MTurbo(Bothell,WA) dengan transducer linier 8 hingga 13-MHZ.
Penelitian operator sonography diperintahkan untuk memulai

pemeriksaan di daerah subxyphoid dengan transducer dalam

orientasi melintang. Setelah mengidentifikasi Anterior dinding
lambung dan tepi hati, dinding lambung ditelusuri dari lateral sisi
kanan pasien dan mengidentifikasi pylorus sampai ke kaudal.
Pembelajaran operator sonography didapat saat mereka
memberikan larutan air gula atau roll untuk posisi dekubitus
sehingga dapat memvisualisasikan pylorus. Sementara itu ada
waktu tertentu yang di perlukan untuk pemeriksaan visualisasi
bagian isi lambung melalui saluran pylorus. Setelah
mengidentifikasi pylorus, operator sonografi mengukur diameter
dinding otot pylorus dan panjang saluran pylorus. Hal ini
menyatakan bahwa bayi terduga HPS yang usianya lebih tua
mungkin memiliki pylorus yang lebih besar dari bayi yang
usianya lebih muda, tetapi hasil pengukuran dinding pylorus
yang abnormal minimal 3mm.
Berbagai literature radiologi yang menyebutkan criteria panjang
saluran pylorus adalah 15-19mm. Lebar otot >3mm dan panjang
> 17 mm dianggap positif HPS untuk penelitian ini, dan lebar <
3mm dan panjang < 17mm dianggap negatif. Pilihan akan
diberikan untuk pengukuran lebar dalam temuan kasus

campuran antara panjang dan lebar. Setiap bagian yang aktif di

visualisasikan memalui dilatasi lambung, relaksasi pylorus juga
dianggap sebagai hasil negatif.
Laporan akhir pengukuran secara radiologi akan dipergunakan
untuk dianalisis dan dipakai untuk semua penelitian tentang
pylorus di departement radiologi pada pasien PED. Jika dokter
yang merawat juga merupakan ahli sonografi, keputusan klinis

hanya dibuat atas temuan pencitraan secara radiologi. Seorang

ahli radiologi pediatric akan mengulas gambar yang berkualitas
untuk diperiksa dan disimpan sebagai data pasien.
Tindakan
Tujuan utama hasil penelitian ini adalan akurasi EP sonografi utuk
stenosis pylorus. Temuan para radiologi AS digunakan sebagai
kriteria dasar dengan konfirmasi kasus positif dari catatan
operasi bedah dengan dugaan HPS yang progresif, pasien
dengan US normal tidak dianggap sebagai kasus negatif palsu.
Analisis Data
Data demografi pasien, riwayat yang bersangkutan, temuan
pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, dan hasil radiografi
dikumpulkan pada lembar standar pengumpulan data dengan
hasil penelitian yang relevan.
Data yang tercatat akan dimasukan ke Microsoft excel dan
dianalisis menggunakan minitab. Statistik deskriptif dengan
interval kepercayaan 95% (CI) dihitung menggunakan test
pelajar untuk data kontinyu dan tes fisher untuk data nominal.
Tes siswa berpasangan dan plot altman bland digunakan untuk
menilai kesamaan antara pengukuran penelitian radiologi
panjang otot pylorus dan lebar otot pylorus. Normalitas untuk
variable kontinyu di evaluasi dengan inspeksi visual dari
histogram dan probalitas normal.
Ukuran Sample
Berdasarkan data histories
dari lembaga kami, kami
menemukan pravelensi
positif yang sudah
diperiksa selama masa
penelitian adalah 67 pasien
yang terdaftar diantaranya
60% (n=40) adalah lakilaki, dengan rata-rata usia
adala 29 hari, dengan ratarata durasi gejala 100 jam.
Pasien datang dengan
keluhan muntah proyektil
dengan nilai 81% (n=46),
Penurunan berat badan
dengan nilai 41%(n=8) dan
penurunan volume urine
dengan nilai 23%(n=13).

Hanya satu pasien yang pada saat pemeriksaan fisik palpasi

abdomen ditemukan adanya olive sign. Karakteristik HPS positif
dan HPS negatif dirangkum dalam table 1, tidak ada perbedaan
secara statistik untuk jenis kelamin, kelainan laboratorium, usia
pasien dengan dugaan HPS. Kasus yang ada memang memiliki
karakteristik durasi gejala yang berarti (p=0,03), penurunan
volume urine (p=0,002), dan muntah proyektil (p=0,001).
Sepuluh pasien (15%) memiliki karakteristik yang sesuai dengan
hasil penelitian di AS yg sudah di tentukan untuk kasus HPS.
Tidak ada hasil penelitian yang menunjukan negatif palsu atau
positif palsu. Sensitivitas untuk penelitian sonografi saat
mengidentifikasi pylorus adalah 100% (95% CI= 66% sampai
100%), dengan spesifitas 100% (95 % CI =92% sampai 100%).
Protokol penelitian kami mengutamakan penilaian fungsional
untuk pengukuran dan kumpulan data kamu termasuk kasus
ilustratif yang menunjukan kemampuan dari suatu EP sonografi
untuk benar benar menemukan temuan yang menyimpang. Saat
pengukuran satu pasien HPS dinding otot berkisar 2,9-3,6 mm,
dengan panjang saluran 19 mm, akan tetapi dengan visualisasi
cairan lambung melalui kanalis yang tidak relaksasi pengukuran
diameter otot awalnya berkisar 2,5-3 mm sebelum pylorus
relaksasi dan menyempit menjadi 1,5 mm.
Jika dibandingkan EP pengukuran secara sonografi dengan
pengukuran secara radiologi, perbedaan rata-ratanya adalah
untuk lebar 0,05 mm (95% CI= -0,19 sampai 0,1 mm, p=0,5) dan
untuk panjang 0,8mm (95% CI= -5,5 sampai 7,2 mm,
p=0,77mm). Bland plot Altman menunjukan kesepakatan yang
dapat diterima antara pengukuran pada panjang dan lebar otot
pylorus.
Hasil
Sebanyak 117 pasien dilibatkan selama proses penelitian. Tujuh
puluh lima orang tua diminta untuk mendaftarkan anaknya, tiga
orang tua menoloakmendaftar, dan lima tidak memiliki
pencitraan perbedaan lebar otot. Ketika gambar di analisis
keakuratan pengukuran sangat menentukan. Pada dua penelitian
positif HPS pengukuran panjang berada diluar ambang batas.
Satu penelitian memiliki massa pylorus yang cukup besar yang
perbedaanya tidak signifikan secara klinis. Disisi lain, panjang
bagian depan pada studi lain yang positif dipersingkat 14mm.
Ada lima pasien dimana gas pylorus yang terlalu besar tidak
boleh untuk divisualisasi langsung . Dua dari lima juga juga tidak
bisa divisualisasikan oleh departemen radiologi AS. Saat hal ini di
bahas oleh radiolog dan sonographer senior, tambahan enam
Penelitian memiliki visualisasi suboptimal. Kasus kasus ini di

kategorikan HPS positif atau HPS negaif. Ahli sonografi

melakukan sebagian besar penelitian (Tabel 2) dan kualitas
pencitraan dari rekan-rekan berbeda bila dibandingkan dengan
ahli sonografi senior. Lebih non atau suboptimal visualisasi atau
sepuluh penelitian yang dilakukan rekan rekan dibandingkan
dengan satu penelitian.
Pembahasan
Penelitian ini menunjukan bahwa EP pediatric yang terlatih dapat
akurat dalam mengevaluasi HPS menggunakan Ultrasonografi.
Spesifitas yang tinggu dan CI yang sempit membuatnya diterima
sebagai aturan dalam test. Hasil ini penting, untuk AS karena
kecurigaan klinis berdasarkan riwayat kesehatan pasien saja
bukan merupakan suatu predictor yang akurat dari suatu
penyakit. Lebih dari setengah (n=36,63%) dari pasien yang
normal mengalami keluhan muntah proyektil. Selain itu, dengan
hanya ditemukan satu pasien dengan gambaran Olive Sign
menandakan temuan pemeriksaan fisik juga jarang pada HPS.
Hasil Plot Bland penelitian ini menunjukan bahwa pengukuran EP
sonografi sesuai dengan apa yang di peroleh Radiologi.
Sementara itu tujuan utama penelitian ini hanya menentukan
kasus positif dan kasus negatif, mencari apakah terdapat
perbedaan yang besar antara pengukuran secara sonografi
dengan Radiologi. Pengukuran Variabilitas dapat diperkirakan
pada pasien normal dimana pylorus sedang mengalami kontraksi
teratur dan berelaksasi. Pengukuran panjang , yang fasih di
dalam literature menjadi lebih bervariasi, hal ini juga
menunjukan kesamaan yang baik antara radiologi dan EP
sonografi anak. Literatur radiologi mencatat bahwa pengukuran
dapat berubah selama pemeriksaan dan morfologi keseluruhan
saluran yang merupakan komponen penting bagi pemeriksaan.

Dokter kegawat daruratan dan American college of physicians

emergency sering menggunakan ultrasonografi untuk melakukan
penelitian dan mempublikasi informasi terbaru bersama ahli

bedah untuk secara akurat mendiagnosis kasus HPS .

Temuan ini seharusnya tidak mengesampingkan muntah pada
bayi HPS bahwa radiologi ultrasonografi merupakan manfaat
pencitraan tambahan untuk mendiagnosis seperti penyakit lain.
Kami tidak hanya mencoba untuk mengevakuasi malrotasi,
volvulus, atau etiologi bedah lainya yang mungkin terlihat pada
ultrasonografi.
Keterbatasan Penelitian
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, pertama
tentang kenyamanan pasien dengan kasus positif pada suatu
lembaga. Ultrasonografi sangat tergantung pada operator dan
hasil di lembaga-lembaga lain dengan pengalaman sonografi
yang berbeda dan bervariasi. Keterbatasan penelitian yang lebih
rendah untuk uji sensitivitas yang 62% bukan merupakan nilai
statistik yang bisa diterima untuk tes skrining. Pada analisis uji
sensitifitas, keterbatasan penelitian yang lebih rendah pada uji
uji sensitivitas.
Kita tidak mungkin menentukan berapa banyak penelitian yang
diperlukan untuk kompetensi dalam modalitas penelitian ini,
karna tida ada satupun sonographers yang mau berpartisipasi
untuk lebih dari 25 penelitian. Namun 2 dari 10 penelitian
suboptimal terjadi selama awal dari lima penelitian tersebut.
Setelah ditinjau baik visualisasi udara lambung dan pengaturan.
kedalaman adalah kesulitan utama dalam proses visualisasi.
Hasil dari penelitian yang konsisten dengan penelitian
ultrasonografi emergency yang lain dimana lebih dari 25
penelitian yang diperlukan untuk menentukan akurasi yang
memadai dalam penilaian gambar dan interpretasi. Saat
menggambarkan kurva penelitian untuk evaluasi sonografi dari
HPS, bahkan seorang ahli radiologi melaporkan kesalahan
pengukuran di 15, 29, dan yg ke 35 kasus yang diteliti
Tidak ada ukuran untuk menilai kepercayaan dari penelitian
sonografi pada hasil temuannya, dan kami tidak memeriksa
potensi nilai bias sebegai ahli sonografi. Tidak ada terbitan model
scoring klinis untuk mengkategorikan bayi yang mengalami
muntah kedalam kategori tinggi atau rendah. Kemungkinan nilai
bias terbesar adalah dalam menentukan olive sign yang hanya
ada pada satu pasien selama proses penelitian. Kami tidak
mencatat berapa lama proses penelitian ini hingga selesai.
Hal ini tidak dianggap baik, karena banyak penelitian
ultrasonografi yang juga menggunakan platform untuk
memberikan informasi kepada rekan-rekan, masyarakat, dan
mahasiswa kedokteran tentang anatomi dan sonografi yang
relevan. Bagian dari teknik scanning juga termasuk dalam

kemampuan untuk membuat bayi dalam keadaan tenang pada

saat pemeriksaan abdomen dengan menggunakan gel,
terkadang hal tersebut membutuhkan bantuan dot bayi dan
orang tua untuk membuat bayi tenang. Pemeriksaan ini
membutuhkan kesabaran untuk dapat bisa mendengarkan suara
paru-paru dan suara bunyi jantung disaat bayi menangis.
Penelitian ini seharusnya tidak hanya untuk menunjukan
pentingya radiologi sonografi untuk menentukan kemungkinan
HPS pada bayi yang mengalami muntah, hal ini mungkin juga
dapat mengambil manfaat lain untuk pencitraan tambahan. Di
penelitian ini kami tidak mencoba untuk mengevaluasi malrotasi,
volvulus, atau etiologi bedah lainya yang mungkin dapat terlihat
secara sonografi.
Kesimpulan
Dalam penelitian percontohan ini, kami dapat menunjukan atas
kelayakan identifikasi yang akurat untuk mengukur pylorus
dalam mengevaluasi HPS. Perlu penelitian yang lebih jauh untuk
menentukan kurva penelitian sonografi dan keakuratan tes
lainya.