FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa

: Budiono

NIM

: 11.2013.207

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Endah SpP

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. WH
No. RM : 01228649
Tempat/tanggal lahir: Jakarta/13 September Suku bangsa : Betawi
1962
Status perkawinan: Belum kawin
Umur : 52 tahun
Alamat: Jl Krendang timur RT013/002

Agama: Islam
Tanggal masuk RS : 6 April 2015
Pendidikan : SD

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 8 April 2015 Jam 10.00
Keluhan utama: Nyeri kaki, rasa mengganjal di dada
Riwayat Penyakit Sekarang
1

2 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri kaki, dan berobat ke
klinik pribadi. 1 Hari SMRS pasien tidak mengalami perbaikan dan berobat ke
puskesmas dan dirujuk kerumah sakit umum daerah Tarakan. Saat dirawat dirumah
sakit pasien mengalami perbaikan sesak nafasnya namun nyeri kaki menetap dan
mengalami demam.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar

(-) Malaria

(-)Batuginjal/Saluran
kemih

(-) Cacar air

(-)Disentri

(-)Burut (Hernia)

(-)Difteri

(-)Hepatitis

(-)Penyakit prostat

(-)Batuk rejan

(-)Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-)Campak

(-)Skrofula

(-)Diabetes

(+)Influensa

(-)Sifilis

(-)Alergi

(-)Tonsilitis

(-)Gonore

(-)Tumor

(-)Korea

(+)Hipertensi

(-)Penyakit Pembuluh

(-)Demam Rematik Akut

(-)Ulkus Ventrikuli

(-)Perdarahan otak

(-)Pneumonia

(-)ulkus duodeni

(-)Psikosis

(-)Pleuritis

(+)Gastritis

(-)Neurosis

(-)Tuberkulosis

(-)Batu Empedu

Lain-lain: (-) Operasi

(-)Kecelakaan

Riwayat Keluarga
2

Hubungan

Umur

Jenis

(tahun

Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

)
Kakek

Laki-laki

Nenek

Perempuan

Ayah

70

Laki-laki

Meninggal

Stroke

Ibu

85

Perempuan

Meninggal

Usia

Saudara

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi

Ya
-

Tidak
-

Hubungan

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Ayah & ibu

Jantung

Adik & ayah

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
3

(-)Bisul

(-)Rambut

(-)Keringat
malam

(-)Kuku

(-)Kuning/ikterus

(-)sianosis

(-)Lain-lain
Kepala
(-)Trauma

(-)Sakit kepala

(-)Sinkop

(-)Nyeri pada sinus

Mata
(-)Nyeri

(-)Radang

(-)Sekret

(-)Gangguan penglihatan

(-)Kuning/ikterus

(-)Ketajaman penglihatan

Telinga
(-)Nyeri

(-)Gangguan pendengaran

(-)Sekret

(-)Kehilangan pendengaran

(-)Tinitus
Hidung
(-)Trauma

(-)Gejala penyumbatan

(-)Nyeri

(-)Gangguan penciuman

(-)Sekret

(-)Pilek

(-)Epistaksis
4

Mulut
(-)Bibir

(-)Lidah tampak kotor berwarna putih

(-)Gusi

(-)Gangguan pengecap

(-)Selaput

(-)Stomatitis

Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan

(+)Perubahan suara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-)Nyeri dada

(+)Sesak napas

(-)Berdebar

(-)Batuk darah

(-)ortopnoe

(-)Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-)Rasa kembung

(-)Wasir

(+)Mual

(-)Mencret

(-)Muntah

(-)Tinja darah

(-)Muntah darah

(-)Tinja berwarna dempul

(-)Sukar menelan

(-)Tinja berwarna ter

5

(-)Nyeri perut,ulu hati

(-)Benjolan

(-)Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-)Disuria

(-)Kencing nanah

(-)Stranguri

(-)Kolik

(-)Poliuria

(-)Oliguria

(-)Polakisuria

(-)Anuria

(-)Hematuria

(-)Retensi urin

(-)Kencing batu

(-)Kencing menetes

(-)Ngompol (tidak di sadari)

(-)Penyakit prostat

Katanemia
(-)Lukore

(-)Perdarahan

(-)Lain-lain

Haid
(-)Haid terakhir

(-)Nyeri

(-)Teratur/tidak

(+)Pasca Menopause

(-)Gangguan haid

(-)Menarche

(-)Jumlah dan lamanya

(-)Gejala Klimakterum
6

Saraf dan otot

(-)Anestesi

(-)Sukar mengingat

(-)Parestesi

(-)Ataksia

(- )Otot lemah

(-)Hipo/Hiper-esthesi

(-)Kejang

(-)Pingsan

(-)Afasia

(-)Kedutan(tick)

(-)Amnesia

(-)Pusing (vertigo)

(-)Lain-lain

(-)Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-)Bengkak

(-)Deformitas

(-)Nyeri

(-)Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg)

: 57 kg

Berat tertinggi/ kapan(Kg)

: 60 kg

Berat badan sekarang(Kg)

: 55 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)
7

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+)Dirumah

(-)Rumah Bersalin

(-)R.S.Bersalin

Ditolong oleh: (-)Dokter

(-)Bidan

(+)Dukun

(-)Lain-lain

Riwayat imunisasi
(-)Hepatitis

(-)BCG

(-)Campak

(-)DPT

(-)Polio

(-)Tetanus

Pasien lupa mengenai riwayat imunisasinya.

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 3 x/ hari

Jumlah/Hari

: Sedikit

Variasi/Hari

: Variatif

Nafsu makan : Kurang

Pendidikan
(+)SD

( - )SLTP

( - )SLTA

(-)Sekolah Kejuruan

(-)Akademi

( - )Universitas

( - )Kursus

( - )Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: ada
Pekerjaan: ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tinggi badan

: 147 cm

Berat badan

: 55 Kg

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

IMT

: 25.5 kg/m2

Nadi

: 82x/ menit

Suhu

: 37.8 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 26x/ menit, sesak, thorakoabdominal

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: piknikus

Cara berjalan

: dalam batas normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku:

wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan:

biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir:

wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: Kuning langsat

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata

Suhu raba

: Panas

Keringat

: Umum (+)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: normal

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

10

Kepala
Ekspresi wajah

: Tampak kesakitan

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Merata, hitam

Pembuluh darah temporal

: Teraba
pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada

Enophthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis -/-

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Nistagmus

: Tidak ada

Tekanan bola mata

: Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Gerakan mata : Baik, ke segala arah

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
11

Bibir

: kering

tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

bau pernapasan

:Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

selaput lendir

: Normal

Lidah

: Kemerahan

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitan

Pembuluh darah

: spider nevi (-)

Paru-Paru

Depan

Belakang

Bentuk thoraks normal, simetris kanan dan kiri, pernapasan

thorakoabdominal, gerakan statis dan dinamis simetris, tidak ada
Inspeksi

Kanan

retraksi sela iga

Bentuk thoraks normal, simetris kanan dan kiri, pernapasan
thorakoabdominal, gerakan statis dan dinamis simetris, tidak ada

Palpasi

Kiri

retraksi sela iga

Kanan

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, sela iga tidak melebar,
12

gerakan statis dan dinamis simetris, fremitus raba kanan dan kiri
sama.
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, sela iga tidak melebar,
gerakan statis dan dinamis simetris, fremitus raba kanan dan kiri

Perkusi
Auskultasi

Kiri

sama.

Kanan

Terdengar Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor dalam batas normal

Kanan

Suara nafas vesikuler, Ronki +/+, Wheezing -/-

Kiri

Suara nafas vesikuler, Ronki +/+, Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS IV, di garis midklavikuka kiri

Batas Atas

Linea sternalis kiri ICS II

Batas Kiri

Linea midklavikula kiri 2 cm ke medial ICS V

Batas Kanan

Linea sternalis kanan ICS IV

Katup Aorta

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Auskultas

Katup Pulmonal

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Mitral

BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Trikuspid

BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Perkusi

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi
13

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: simetris, dilatasi vena (-)

Palpasi :
Dinding perut

:Nyeri tekan (+) di epigastrium , nyeri lepas (-),

defans muscular (-), massa (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

:Ballotement (-),Nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) hiperperistaltik

Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi
14

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

Tidak ada

Tidak ada

Varises :

Tidak ada

Tidak ada

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Kanan

Kiri

Reflex tendon

Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Reflex patologis

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi.
15

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium Tanggal 07 April 2015
Hb

: 10.7 g /dL (11 16.5)

Ht

: 32.3 % (35 45)

Leukosit

: 17.500 /L

Trombosit

: 157.000/L (150000 450000)

-Elektrolit:
Na

: 130 meq/l (135-155)

: 3.6 meq/l (3,6-5,5)

-Gula Darah
GDS: 397 mg/dL
- Fungsi Liver
AST (SGOT) : 40 U/L (< 32)
ALT (SGPT) : 135 U/L (< 33)
Albumin

: 2.49 g/dL (3.5 5.2)

Globulin

: 2.34 g/dL (1.5 3.0)

-Fungsi Ginjal
Ureum

: 69 mg/dL

Kreatinin

: 1.63 mg/dL

Hasil pemeriksaan dahak BTA 3x SPS: Belum dilakukan

Pemeriksaan yang dianjurkan

16

- Melakukan pemeriksaan BTA 3x

- Melakukan pemeriksaan H2TL, Glukosa darah, Fungsi Liver, Fungsi Ginjal dan
Elektrolit ulang

RINGKASAN
Wanita berusia 52 tahun datang dengan keluhan badan lemas dan demam sejak
2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memburuk dikarenakan intake kurang
sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengatakan makan sangat sedikit selama 1 bulan,
dimana pasien hanya minum teh manis sebagai pengganti makan. Pasien mengeluh
mual setiap ingin makan. Selain itu pasien juga mengeluh berat badan menurun secara
perlahan. Pasien juga mengeluh mengalami batuk terus menerus sejak 1 bulan SMRS
disertai rasa sesak. Batuk yang dirasakan berupa batuk kering tanpa disertai dahak,
ataupun darah. Pasien juga mengeluh sering berkeringat dan demam pada malam hari
disertai nyeri otot pada kedua tungkai bawahnya..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah:
130/80 mmHg, Tinggi badan:147 cm, Berat badan: 5 Kg, IMT: 25.5 (berat badan
lebih), Nadi: 82x/ menit, Suhu: 37.8 0 C, Pernapasan (frekuensi dan tipe): 26x/ menit,
sesak, torakoabdominal. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan suara nafas dasar
vesikuler tanpa disertai suara napas tambahan. Pada pemeriksaan jantung dalam batas
normal dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus meningkat.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
Tanggal 7 April 2015 :
Hb

: 10.7 g /dL (11 16.5)

Ht

: 32.3 % (35 45)

Leukosit

: 17.500 /L

Trombosit

: 157.000/L (150000 450000)

17

-Gula Darah
GDS: 397 mg/dL
- Fungsi Liver
AST (SGOT) : 40 U/L (< 32)
ALT (SGPT) : 135 U/L (< 33)
Albumin

: 2.49 g/dL (3.5 5.2)

Globulin

: 2.34 g/dL (1.5 3.0)

-Fungsi Ginjal
Ureum

: 69 mg/dL

Kreatinin

: 1.63 mg/dL

Tanggal
Tanggal 13 April 2015
-Elektrolit:
Na

: 130 meq/l (135-155)

: 3.6 meq/l (3,6-5,5)

GDS

: 229 mg/dl

Diagnosis Kerja
1. Tuberkulosis Paru kasus baru dengan DM tidak terkontrol overweight
2. Insufisiensi hepar & renal
3. Hiponatremia
DASAR DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Pasien mempunyai keluhan batuk kronik lebih dari 2 minggu disertai keringat
dan demam pada malam hari. Pasien mengalami penurunan berat dan nafsu makan
18

menurun sejak 1 bulan SMRS sampai sekarang. Pasien memiliki riwayat batuk kronis
sejak 1 bulan SMRS. Pasien belum pernah mengkonsumsi. Pasien juga mengeluh
lemas dan sesak napas memberat sejak 2 hari SMRS.Selain itu pasien juga
mengatakan dirinya sudah terdiagnosa DM sejak 5 tahun yang lalu.
2. Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan berat badan pasien berlebih dimana
berat badan pasien 55 kg dengan IMT 25.5. Pada inspeksi pasien tampak lemah. Pada
pemeriksaan paru didapatkan suara nafas vesikuler. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan bising usus meningkat.
3. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan sputum BTA 3x belum dilakukan.
Rencana pengelolaan
Medikamentosa
Suportif: Mecobalamin 500mg 1x2, Aminoral 3x1, Curcuma 1x1 vit
B6 2x1, albumin 25% 1x1, Nacl 0.9% 1x24jam
Simtomatif: Paracetamol 3x500mg, Ambroxol 3x30mg, Ondansentron
vial 3x16mg, curcuma 2x1, musin syrup 3x1, pantoprazol 2x1
Causatif : OAT kategori 1: Rifampisin 1x450mg, INH 1x300mg,
Pirazinamid 2x500mg, Etambutol 2x500mg
Meropenem vial 3x1
Cotrimoxazol tab. 2x2
Non Medikamentosa
Oksigenasi jika pasien merasa sesak napas yang berat
Edukasi pasien untuk meminum obat secara rutin dan teratur
Edukasi pasien untuk memakan makanan bergizi.
Edukasi pasien untuk mobilisasi

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

19

20