FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa

: Budiono

NIM

: 11.2013.207

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Maria SpPd

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. MY
No. RM : 01228649
Tempat/tanggal lahir: Jakarta/16 Agustus Suku bangsa : Betawi
1971
Status perkawinan: kawin
Umur : 40 tahun
Alamat: Karet ps baru barat III RT 04/07

Agama: Islam
Tanggal masuk RS : 16 Desember 2014
Pendidikan : SD

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 24 Febuari 2015 Jam 10.00
Keluhan utama: Nyeri seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang
1

1 minggu SMRS pasien mengatakan rumahnya terkena banjir dan terpaksa

membersihkan rumahnya sehingga terkena kontak dengan berbagai macam kotoran
banjir tersebut. 4 Hari SMRS pasien merasakan sakit kepala, berdenyut dan demam.
Pasien mengatakan sudah meminum panadol yang dibeli di warung setelah banjir
surut, namun mengalami perburukan sampai dengan seluruh tubuhnya terasa nyeri
sehingga pasien datang kerumah sakit.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar

(-) Malaria

(-)Batuginjal/Saluran
kemih

(-) Cacar air

(-)Disentri

(-)Burut (Hernia)

(-)Difteri

(-)Hepatitis

(-)Penyakit prostat

(-)Batuk rejan

(-)Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-)Campak

(-)Skrofula

(-)Diabetes

(+)Influensa

(-)Sifilis

(-)Alergi

(-)Tonsilitis

(-)Gonore

(-)Tumor

(-)Korea

(-)Hipertensi

(-)Penyakit Pembuluh

(-)Demam Rematik Akut

(-)Ulkus Ventrikuli

(-)Perdarahan otak

(-)Pneumonia

(-)ulkus duodeni

(-)Psikosis

(-)Pleuritis

(-)Gastritis

(-)Neurosis

(-)Tuberkulosis

(-)Batu Empedu

Lain-lain: (-) Operasi

(-)Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal
2

(tahun

Kelamin

)
Kakek

Laki-laki

Nenek

Perempuan

Ayah

70

Laki-laki

Meninggal

Stroke

Ibu

85

Perempuan

Meninggal

Usia

Saudara

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi

Ya

Tidak
-

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan
Ponakan

Adik & ayah

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-)Bisul

(-)Rambut

(-)Keringat
malam
3

(-)Kuku

(-)Kuning/ikterus

(-)sianosis

(-)Lain-lain
Kepala
(-)Trauma

(-)Sakit kepala

(-)Sinkop

(-)Nyeri pada sinus

Mata
(-)Nyeri

(+)Radang

(-)Sekret

(-)Gangguan penglihatan

(+)Kuning/ikterus

(-)Ketajaman penglihatan

Telinga
(-)Nyeri

(-)Gangguan pendengaran

(-)Sekret

(-)Kehilangan pendengaran

(-)Tinitus

Hidung
(-)Trauma

(-)Gejala penyumbatan

(-)Nyeri

(-)Gangguan penciuman

(-)Sekret

(-)Pilek

(-)Epistaksis

Mulut
(-)Bibir

(-)Lidah tampak kotor berwarna putih

(-)Gusi

(-)Gangguan pengecap

(-)Selaput

(-)Stomatitis

Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan

(+)Perubahan suara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-)Nyeri dada

(+)Sesak napas

(-)Berdebar

(-)Batuk darah

(-)ortopnoe

(+)Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-)Rasa kembung

(-)Wasir

(+)Mual

(-)Mencret

(-)Muntah

(-)Tinja darah

(-)Muntah darah

(-)Tinja berwarna dempul

(-)Sukar menelan

(-)Tinja berwarna ter

5

(-)Nyeri perut,ulu hati

(-)Benjolan

(-)Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-)Disuria

(-)Kencing nanah

(-)Stranguri

(-)Kolik

(-)Poliuria

(-)Oliguria

(-)Polakisuria

(-)Anuria

(-)Hematuria

(-)Retensi urin

(-)Kencing batu

(-)Kencing menetes

(-)Ngompol (tidak di sadari)

(-)Penyakit prostat

Katanemia
(-)Lukore

(-)Perdarahan

(-)Lain-lain

Haid
(-)Haid terakhir

(-)Nyeri

(-)Teratur/tidak

(-)Pasca Menopause

(-)Gangguan haid

(-)Menarche

(-)Jumlah dan lamanya

(-)Gejala Klimakterum
6

Saraf dan otot

(-)Anestesi

(-)Sukar mengingat

(-)Parestesi

(-)Ataksia

(- )Otot lemah

(-)Hipo/Hiper-esthesi

(-)Kejang

(-)Pingsan

(-)Afasia

(-)Kedutan(tick)

(-)Amnesia

(-)Pusing (vertigo)

(-)Lain-lain

(-)Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-)Bengkak

(-)Deformitas

(-)Nyeri

(-)Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg)

: 57 kg

Berat tertinggi/ kapan(Kg)

: 60 kg

Berat badan sekarang(Kg)

: 55 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
7

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-)Dirumah

(-)Rumah Bersalin

(-)R.S.Bersalin

Ditolong oleh: (-)Dokter

(-)Bidan

(+)Dukun

(-)Lain-lain

Pasien lupa dimana tempat pasien dilahirkan.

Riwayat imunisasi
(-)Hepatitis

(-)BCG

(-)Campak

(-)DPT

(-)Polio

(-)Tetanus

Pasien lupa mengenai riwayat imunisasinya.

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 3 x/ hari

Jumlah/Hari

: Cukup banyak

Variasi/Hari

: Variatif

Nafsu makan : Baik

Pendidikan
(+)SD

( - )SLTP

( - )SLTA

(-)Sekolah Kejuruan

(-)Akademi

( - )Universitas

( - )Kursus

( - )Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: ada
Pekerjaan: ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
8

Pemeriksaaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 55 Kg

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

IMT

: 22.9 kg/m2

Nadi

: 82x/ menit

Suhu

: 38 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 26x/ menit, sesak, abdominothorakal

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: astenikus

Cara berjalan

: dalam batas normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku:

wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan:

biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir:

wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: Sawo matang
9

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata

Suhu raba

: Panas

Keringat

: Umum (+)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: normal

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

10

Kepala
Ekspresi wajah

: Tampak kesakitan

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Merata, hitam

Pembuluh darah temporal

Teraba

pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada

Enophthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis +/+

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Nistagmus

: Tidak ada

Tekanan bola mata

: Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Gerakan mata : Baik, ke segala arah

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

tonsil

: T1-T1 tenang

Mulut
Bibir

: kering

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

bau pernapasan

:Tidak ada
11

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

selaput lendir

: Normal

Lidah

: tampak kotor berwarna putih

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitan

Pembuluh darah

: spider nevi (-)

Paru-Paru

Depan

Belakang

Bentuk thoraks normal, simetris kanan dan kiri, pernapasan

abdominothorakal, gerakan statis dan dinamis simetris, tidak ada
Inspeksi

Kanan

retraksi sela iga

Bentuk thoraks normal, simetris kanan dan kiri, pernapasan
abdominothorakal, gerakan statis dan dinamis simetris, tidak ada

Kiri
Palpasi

retraksi sela iga

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, sela iga tidak melebar,
gerakan statis dan dinamis simetris, fremitus raba kanan dan kiri

Kanan

sama.

Kiri

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, sela iga tidak melebar,
12

gerakan statis dan dinamis simetris, fremitus raba kanan dan kiri
sama.
Perkusi
Auskultasi

Kanan

Terdengar Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor dalam batas normal

Kanan

Suara nafas vesikuler, Ronki +/+, Wheezing -/-

Kiri

Suara nafas vesikuler, Ronki +/+, Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS IV, di garis midklavikuka kiri

Batas Atas

Linea sternalis kiri ICS II

Batas Kiri

Linea midklavikula kiri 2 cm ke medial ICS V

Batas Kanan

Linea sternalis kanan ICS IV

Katup Aorta

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Auskultas

Katup Pulmonal

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Mitral

BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Trikuspid

BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Perkusi

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

13

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: simetris, dilatasi vena (-)

Palpasi :
Dinding perut

:Nyeri tekan (-) di epigastrium , nyeri lepas (-),

defans muscular (-), massa (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

:Ballotement (-),Nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) hiperperistaltik

Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada
14

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

Tidak ada

Tidak ada

Varises :

Tidak ada

Tidak ada

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Kanan

Kiri

Reflex tendon

Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Reflex patologis

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium Tanggal 16 Desember 2014
Hb

: 5.1 g /dL (11 16.5)

15

Ht

: 14.1 % (35 45)

Leukosit

: 9230 /L

Trombosit

: 454.000 /L (150000 450000)

-Elektrolit:
Na

: 128 meq/l (135-155)

: 3.0 meq/l (3,6-5,5)

-Gula Darah
GDS: 95 mg/dL
- Fungsi Liver
AST (SGOT) : 52 U/L (< 32)
ALT (SGPT) : 22 U/L (< 33)
Albumin

: 1.89 g/dL (3.5 5.2)

Globulin

: 5.92 g/dL (1.5 3.0)

-Fungsi Ginjal
Ureum

: 28 mg/dL

Kreatinin

:0.71 mg/dL

Hasil pemeriksaan dahak BTA 3x SPS: positif

Hasil Laboratorium tanggal 19 Desember 2014 pukul 09:49
Anti HIV

: REAKTIF

Pemeriksaan Foto Thoraks

16

Foto rontgen thoraks tanggal 17 Desember 2014

Pemeriksaan yang dianjurkan
- Melakukan pemeriksaan CD4
- Melakukan pemeriksaan H2TL, Fungsi Liver, Fungsi Ginjal dan Elektrolit ulang

RINGKASAN
Wanita berusia 43 tahun datang dengan keluhan badan lemas sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan dirasakan semakin memburuk dikarenakan intake kurang sejak 1 bulan
SMRS. Pasien mengaku makan sangat sedikit selama 1 bulan, dimana pasien hanya
minum teh manis sebagai pengganti makan. Pasien mengeluh mual setiap ingin
makan. Pasien juga mengeluh mengalami diare sejak 3 minggu SMRS. Diare berupa
cairan tanpa disertai adanya ampas, lendir, darah dan berwarna kuning. Selain itu
pasien juga mengeluh berat badan menurun sekitar 15 kg sejak 1 bulan SMRS sampai
1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh mengalami batuk terus menerus sejak 1 bulan
SMRS disertai rasa sesak. Batuk yang dirasakan berupa batuk kering tanpa disertai
dahak, ataupun darah. Pasien juga mengeluh sering berkeringat dan demam pada
malam hari tanpa disertai nyeri pada otot.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah:
100/60 mmHg, Tinggi badan:153 cm, Berat badan: 32 Kg, IMT: 13,66 (berat badan
kurang), Nadi: 82x/ menit, Suhu: 38.0

C, Pernapasan (frekuensi dan tipe): 26x/

menit, sesak, torakoabdominal. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan suara nafas
dasar vesikuler disertai suara napas tambahan berupa ronki. Pada pemeriksaan jantung
dalam batas normal dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus
meningkat.
17

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hb

: 5.1 g / dL

Ht

: 14.1 %

Leukosit

: 9230 / L

Trombosit

: 454.000 / L

-Elektrolit:
Na

: 128 meq/l (135-155)

: 3.0 meq/l (3,6-5,5)

-Gula Darah
GDS: 95 mg/dL
- Fungsi Liver
AST (SGOT) : 52 U/L
ALT (SGPT) : 22 U/L
Albumin

: 1.89 g/dL

Globulin

: 5.92 g/dL

-Fungsi Ginjal
Ureum

: 28 mg/dL

Kreatinin

:0.71 mg/dL

Hasil pemeriksaan dahak BTA 3x SPS: positif

Diagnosis Kerja
1. Tuberkulosis Paru kasus baru dengan HIV
2. Anemia
3. Imbalance Elektrrolit
18

DASAR DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Pasien mempunyai keluhan batuk kronik lebih dari 2 minggu disertai keringat
dan demam pada malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang banyak
dan nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS sampai sekarang. Pasien memiliki
riwayat batuk kronis sejak 1 bulan SMRS. Pasien belum pernah mengkonsumsi OAT.
Pasien juga mengalami diare lebih dari 3 minggu tanpa adanya perbaikan. Pasien
juga mengeluh lemas dan sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS. Selain itu pasien
juga mengaku memiliki riwayat bergonta-ganti pasangan dan mengonsumsi narkotika
jenis shabu selama empat tahun. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan jarum
suntik secara bergantian, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, dan pasien tidak
merokok.
2. Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan berat badan pasien sangat kurang
dimana berat badan pasien 32 kg dengan IMT 13.66. Pada pemeriksaan mata
didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan mulut didapatkan lidah kotor
berwarna putih. Pada pemeriksaan paru didapatkan ronkhi kasar di kedua lapang
paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus meningkat.
3. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil positif. Dari hasil
pemeriksaan darah didapatkan hasil Anti-HIV REAKTIF.
Rencana pengelolaan
Medikamentosa
Suportif: infus NaCl 3% per 12 jam, Tridex 27 B per 8 jam, Transfusi
PRC
Simtomatif: New diatab 600mg 3x2, Paracetamol 3x500mg, Ambroxol
3x30mg, Ondansentron vial 3x16mg, curcuma 2x1, vit B6 2x1
Causatif : OAT kategori 1: Rifampisin 1x300mg, INH 1x300mg,
Pirazinamid 1x750mg, Etambutol 1x750mg
Meropenem vial 3x1
Cotrimoxazol tab. 2x2
Non Medikamentosa
Oksigenasi jika pasien merasa sesak napas yang berat
Edukasi pasien untuk meminum obat secara rutin dan teratur
19

 Edukasi pasien untuk memakan makanan bergizi.

Edukasi pasien untuk mobilisasi
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

20