ASUHAN KEPRAWATAN PADA

KLIEN ____ DENGAN ______________________ RUANG

___________ RSUD. CENGKARENG
A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Klien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis
:
Sumber Informasi
:
Tanggal Pengkajian :
Ruang
:
Keluarga dekat yang dapat segera dihubungi :
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telp
:

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
Keluhan utama saat dikaji :
_______________________________________________________________
Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST
dari keluhan utama ) :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasainnya baik oleh sendiri
maupun bantuan orang lain :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
_____________________________________________________

III.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Riwayat Imunisasi
:
Riwayat Alergi
:
Kebiasaan
:
Penyakit yang pernah diderita:
Pernah masuk di
:
Obat-obatan yang digunakan :
Riwayat Kecelakaan
:
Tindakan ( Operasi )
:

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua
:
Saudara Kandung
:
Anggota Keluarga lain
:
Penyakit yang sedang diderita :
Orang Tua
Saudara Kandung
Anggota Keluarga lain
Riwayat Penyakit Genetik/Keturunan/Herediter
Genogram

V.
NO
1.

2.

:
:
:
:
:

KEBUTUHAN DASAR / ADL

KEGIATAN

NUTRISI
BB
: Kg
TB
: Cm
Frekuensi makan
Jenis makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai
Makanan Pantangan
Nafsu Makan
Rasa mual / muntah
Kebutuhan Kalori
Jenis Diet
Intake cairan / minum
ELIMINASI

DIRUMAH

DIRUMAH SAKIT

BAB
Frekuensi
Waktu
Penggunaan Pencahar
Warna
Konsistensi / Diare
Kolostomi / Ilieostomi
Darah / Lendir
BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Incontinensia
Hematuria
Infeksi
Cateter
Urine Out Put
POLA ISTIRAHAT / TIDUR
Waktu Tidur
Lama Tidur
Kebiasaan Tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur
Jam Tidur (Siang/Malam)
PERSONAL HYGINE
Mandi
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Ganti Pakaian
POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
Kagiatan dalam pekerjaan
Kegiatan dalam waktu luang
Olah raga / Jenis
Frekuensi Latihan
Kesulitan / Keluhan dalam Hal :
Pergerakan Tubuh
Mengenakan Pakaian
Mandi
Mengedan Saat BAB
Mudah Merasa Lelah
Sesak nafas saat beraktifitas

VI.
KEPALA
Warna Rambut

PEMERIKSAAN FISIK
:

MATA
Bentuk

Kualitas / Distribusi
Kondisi Kulit Kepala
Bengkak / Memar
Bentuk
Pusing / Sakit Kepala
Alopesia
Benjolan / Masa

:
:
:
:
:
:
:

HIDUNG
Keluaran / Sekret
Lecet / Lesi
Concha nasal
Septum
Edema / Polip
Reaksi Alergi
Fungsi Penghidup
Epistaksis
Pernafasan Cuping Hidung

Ketajaman Penglihatan
Daya Akomodasi
Reaksi Pupil
Konjungtifa
Sclera
Pergerakan bola mata
Edema Palpebra
Penggunaan alat bantu
Adanya Lesi

BIBIR / MULUT
Bentuk
:
Lesi / Lecet
:
Membran mukosa
:
Warna bibir
:
Kelengkapan Gigi / Penggunaan gigi palsu :
Caries
:
Edema Pada Gusi
:
Pembesaran Tonsil :
Stomatitis
:
Kesulitan Menelan :
Lidah
:
LEHER
Kulit
:
ROM
:
Kelenjar Getah Bening
:
Kelenjar Tiroid
:
Trachea
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:

TELINGA / PENDENGARAN
Bentuk
:
Lesi / lecet
:
Keluaran (cerumen/cairan) :
Fungsi Pendengaran :
- Hasil test webber
:
- Test Rine
:
- Test Swabach
:
- Test Bisik
:
Fungsi Keseimbangan
:
SIRKULASI
Distensi vena jugularis
:
Suara jantung
:
Suara jantung tambahan
:
Nyeri dada
:
Edema
:
Clubbing
:
Rasa pusing
:
Capiller reffil
:
Rasa kesemutan
:.
Perubahan frekuensi/ jumlah urine
Varises
:
Tanda cianosis
:
Tanda anemia
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:

PERNAPASAN
Suara Paru
:
Pola nafas
:
Benutk dada
:
Sputum
:
Nyeri dada
:
Batuk/haemaptoe
:
Pengembangan dada :
Penggunaan otot pernapasan tambahan:
Frekuensi
:
Irama pernapasan
:
Hasil rontgen
:
Pernapasan cuping hidung :
Riwayat merokok
:

Tanda plebilitis
:
Akral dingin
:
MUSKULOKETEL
Nyeri
:
Pola latihan gerak (ROM)
:
Tonus otot
:
Deformitas/kelainan benuk :
Postur
:
ABDOMEN / PENCERNAAN
Bentuk
:
Bengkak / Acites
:
Gambaran pembuluh vena / spider naepi
Ada massa / tidak
:
Bising usus
:
Nyeri tekan
:
Pembesaran hati/limpe:
Mual / muntah
:
Tanda murfi
:
Halitosis
:
Hemoroid
:

REPRODUKSI
(untuk klien wanita)
Kehamilan
:
Buah dada
:
Niplle
:
Simetris/.tidak
:
Ada massa/tidak
:
Perdarahan
:
Keputihan
:
Usia menarche
:
Lamanya siklus mens
:
Periode menstruasi terakhir :
Hasil PAP smear terakhir
:
Fungsi seksual
:
(Untuk Pria)
Pemakaian kontrasepsi (Vasektomi)
Pembesaran prostat
Impotensi
Lesie
Fungsi seksual
TANDA VITAL

KULIT
Warna
:
Tugor
:
Texture
:
Lesi luka
:
Letak luka (gambarkan) :
NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran
:
Nilai GCS
:
Koordinasi / Tremor
:
Orientasi terhadap wkatu, tempat& orang
Pola tingkah laku
:
Refleks
:
Kekuatan menggenggam
:
Pergerakan exkstrenitas
:
Riwayat kejang/epilepsy/Parkinson :
Sakit kepala
:
Kejang
:
Fungsi saraf cranial (12)
:
Paralise / parise
:
Tanda peningkatan TIK
:
ENDOKRIN
Rasa haus
:
Rasa lapar
:
Poli uri
:
Ada riwayat luka sukar sembuh
Riwayat pola diet tinggi gula
Penurunan BB drastic
Riwayat penyakit keluarga (gula)

:
:
:
:
:
IMUNOLOGI

:
:
:
:

Tgl

TD

Nadi

Suhu

RR

Irama nadi
:
Kekuatan nadi
:
NYERI KETIDAKNYAMANAN
Gejala (subjektif)
Lokasi _________intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)
Frekuensi
:
Kualitas
:
Durasi
:
Penjalaran
:
Faktor-faktor pencetus :
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan nyeri
:
Tanda (objektif)
Mengkerutkan muka
Memegang area yang sakit
Respon emosional
Penyempitan focus

Riwayat alergi
Jenis allergen
Reaksi alergi yang muncul

:
:
:

PERKEMIHAN
Kesultan BAK
:
Histenci
:
Pembesaran blas
:
Penggunaan diuretic
:
Perubahan frekuensi/pola BAB
Retensi urin
:
Keseimbangan intake output :

:
:
:
:

VII. INTEGRITAS EGO / PSIKOLOGIS

Gejala (subjektif)
Faktor stress
:
Cara menanganin stress
:
Masalah-masalah financial :
Status hubungan
:
Faktor-faktor budaya
:
Agama
:
kegiatan keagamaan
:
Gaya hidup
:
Perubahanan terakhir
:
Perasaan-perasaan: ketidakberdayaan
Keputusasaan
:
Ketidakberdayaan
:

Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek unutk yang sesuai)
Tenang ____________ cemas ____________ marah ______________
Menarik diri ______________ Takut __________________
Mudah tersinggung ______________ tidak sabar ________________
Euforik ___________________________
Respons-respons fisiologis yang terobservasi : ___________________

VIII. INTERAKSI SOSIAL

Status perkawinan
:
Hidup dengan
:
Masalah-masalah/stress
:
Keluarga besar
:
Orang pendukung lainnya
:
Peran dalam struktur keluarga
:
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:
Perubahan bicara: penggunaan alat bantu komunikasi
:
Adanya laringektomi
:
Bicara
:
Pola bicara tak biasa/kerusakan
:
Penggunaan alat bantu bicara
:
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain :
Pola interaksi keluarga (perilaku)
:

IX.

TINGKAT PEMBELAJARAN / PEMAHAMAN KONDISI

KESEHATAN
Bahasan dominan (khusus)
:
Tingkat pendidikan
:
Ketidakmampuan belajar (khusus) :
Keterbatasan kognitif
:
Keyakinan kesehatan /yang dilakukan
:
Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/cultural
yang dianut)
:
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi)
:
Harapan pasien terhadap perawatan :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
Petimbangan rencanan pulang
1.Tanggal pulang yang diantisipasi :
2.Sumber-sumber yang tersedia
:
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
:
4.area yang kemungkinan membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makan
:
Tranfortasi
:
Ambulasi
:
Obat/terapi IV
:
Bantuan perawatan diri(khusus)
:
Gambaran fisik rumah(khusus)
:
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah(khusus) :

X.

DATA SPIRITUAL
Agama/kepercayaan yang dianut : ______

Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah

: _____ ,diRS : ______
Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit :
_________________________________
Upaya mengatasi kesulitan beribadah : ___________________

XI.

DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM ( Cantumkan nilai normal )

2. PENGOBATAN
.
3.

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

XII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________

B. ANALISA DATA
DATA

INTERPRETASI DATA DAN

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

C. PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
Ruangan
TGL/Hari/Waktu

:
:

NO. DX

Evaluasi
S:

O:

Paraf

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Ruangan
Dx. Medis
Nama Klien
Tanggal

:
:
:

Diagnosa Kep & Data Penunjang

(DO, DS)

Tujuan
Kriteria Hasil

Rencana Tindakan / Intervensi

Rasional

CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Klien
Ruangan
TGL/Hari/Waktu

:
:
NO DX

Implementasi dan Respon Hasil

Paraf