1770
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERHATIAN
NPWP
NO. TELEPON/FAKSIMILI
PERUBAHAN DATA
LAMPIRAN TERSENDIRI
TIDAK ADA
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
1.
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG
A. PENGHASILAN NETO
Bagian B Kolom 5]
2.
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 ang
14 yang dilampirkan]
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KOMPENSASI KERUGIAN
9.
10.
11.
12.
13.
TK/
K/
K/I/
PH/
C. PPh
TERUTANG
13.
14.
15.
PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
D. KREDIT PAJAK
16.
17.
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK
BERIKUTNYA
E. PPh KURANG/
LEBIH BAYAR
18.
19.
a.
b.
(14-15)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
a.
(16-18)
TGL
LUNAS
TGL
BLN
DIPERHITUNGKAN DENG
UTANG PAJAK
b.
20.
21.
DIRESTITUSIKAN
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
b.
G. LAMPIRAN
SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
a.
g.
b.
h.
c.
i.
d.
j.
e.
k.
f.
l.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP :
NPWP
F.1.1.32.16
KUASA
TANGGAL:
TAHUN PAJAK
RANG PRIBADI
0
s.d
BL
TH
BL
NORMA
KLU :
/
TIDAK ADA
RUPIAH *)
EBAS
2
3
4
5
..
HASILAN (5 - 6)
7
8
9
HB/
10
11
12
13
TH
PEMBUKUAN
13
14
lom 7]
15
16
a
b
AK)
c
d
18
BLN
THN
19
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
21
S DILAMPIRKAN PULA :
PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN WAJIB PAJAK
FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)
PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
.........................................................................................
TANDA TANGAN
LAMPIRAN - I
FORMULIR
HALAMAN 1
1770 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
NPWP
BAGIAN A:
1.
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN :
:
:
:
:
:
:
:
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN
PAJAK PENGHASILAN
j.
D.1.1.32.43
Pindahkan Jumlah Ba
TAHUN PAJAK
NG PRIBADI
0
s.d
BL
TH
BL
NORMA
AAN BEBAS
TIDAK DIAUDIT
RUPIAH
1a
1b
1c
1d
TH
PEMBUKUAN
1e
2a
2b
2c
2d
2e
2f
2g
2h
2i
2j
2k
2l
3a
3b
3c
3d
4
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
FORMULIR
HALAMAN 2
LAMPIRAN - I
1770 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
NPWP
BAGIAN B:
NO.
JENIS USAHA
(1)
(2)
NORMA
PENGHASILA
(%)
(Rupiah)
DAGANG
INDUSTRI
JASA
PEKERJAAN BEBAS
USAHA LAINNYA
(3)
JUMLAH BAGIAN B
(4)
JBB
Pindahkan Jumlah Ba
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
BUNGA
JUMLAH PENGH
DIVIDEN
ROYALTI
SEWA
PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN C
D.1.1.32.43
JBC
Pindahkan Jumlah B
YANG
N NETO
TAHUN PAJAK
NG PRIBADI
0
s.d
TH
BL
BL
NORMA
PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
HASILAN NETO )
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(5)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
TH
FORMULIR
1770 - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
NO
(1)
NPWP
BAGIAN A :
LAMPIRAN - II
DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG
DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(2)
NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)
BUKTI PEMOTONGAN /
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
(4)
(5)
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH BAGIAN A
Pindahkan Jumla
*)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.44
Halaman ke
AK LAIN, PPh
DITANGGUNG
TAHUN PAJAK
NG PRIBADI
0
s.d
BL
TH
NORMA
BERI TANDA " X " DALAM
BL
TH
PEMBUKUAN
JBA
Halaman ke -
dari
halaman Lampiran-II
LAMPIRAN - III
FORMULIR
1770 - III
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
HADIAH UNDIAN
10
11
PENGHASILAN USAHA :
11a PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM
11b PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK
12
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DAN PENGHASIL
NO
NPWP
BAGIAN A :
14
II
BAGIAN B :
NO
(1)
(2)
1.
2.
WARISAN
3.
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN,
FIRMA, KONGSI
4.
5.
BAGIAN C :
TAHUN PAJAK
ANG PRIBADI
N/ATAU BERSIFAT
CARA TERPISAH
0
s.d
BL
TH
BL
NORMA
BERI TANDA " X " DALAM
PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
JAK / PENGHASILAN
upiah)
TH
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(3)
PERKUMPULAN,
JBB
(Rupiah)
FORMULIR
1770 - IV
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
LAMPIRAN - IV
NPWP
JENIS HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
1
2
9
10
dst
JUMLAH BAGIAN A
JBA
(Rupiah)
TAHUN
PEMINJAMAN
(1)
(2)
(3)
(4)
1
2
3
5
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH BAGIAN B
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.46
TAHUN PAJAK
PRIBADI
0
s.d
BL
NORMA
BERI TANDA " X " DALAM
TH
BL
PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
LEHAN
KETERANGAN
(4)
(Rupiah)
TH
(5)
JUMLAH
TAHUN
PEMINJAMAN
(5)
(Rupiah)
(4)
JBB
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV