LAPORAN KASUS

Risqi Mahardhika R
102011101079

Pembimbing
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT
SMF ILMU KESEHATAN THT
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER
2014

Identitas pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status marital
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Rekam Medik
Tanggal pemeriksaan

: Tn. BR
: Laki laki
: 34 Tahun
: sudah menikah
: Islam
: PNS
: Tegal Sari, Ambulu
: 448975
: 11 Desember 2014

Anamnesa
Keluhan Utama

Telinga kanan keluar cairan sejak 3 hari lalu.

RPS

Pasien datang dengan keluhan telinga kanan mengeluarkan cairan

sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna jernih
kekuningan. Sebelum telinga kanan mengeluarkan cairan, pasien
juga mengeluh sakit dan nyeri telinga kanan terus menerus
sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien juga batuk, pilek 10 hari,
ingus encer berwarna jernih. Pasien tidak mengalami gangguan
pendengaran, tidak demam, tidak mual, tidak muntah.

RPD

- 4 tahun lalu pasien pernah mengalami gejala yang

sama sebelumnya.
RPK

- disangkal
RPO

- sebelum dibawa berobat ke RSUD Soebandi,

pasien minum asam mefenamat.
RA

Alergi: (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Baik

Tanda tanda vital

: T = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 96 x/menit
t = 37 0C

Kepala/Leher

: A/I/C/D = -/-/-/pembesaran KGB (-)

Thorax

: C : S1S2 tunggal
P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/-

Abdomen

: Soepel , Bising Usus (+) N

Ekstremitas

: Akral hangat
+/+

+/+

Oedem
/

Status Telinga, Hidung & Tenggorok:

A. Telinga
AD

CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AS

AD

AS

Putih mutiara

Putih mutiara
+
-

Palpasi/Perkusi

Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula

AD

AS

B. Hidung
Inspeksi :
Deformitas

: (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi
Septum

: edema -/-, hiperemi +/+

: edema -/-, hiperemi +/+

Konka

Warna
Edema
Hipertrofi
Meatus
inferior
medius

Palpasi :

Krepitasi

: hiperemi +/+
: +/+
: -/: sekret (+), massa (-)
: sekret (+), massa (-)

: (-)
Nyeri tekan sinus: (-)

C. Tenggorokan

Inspeksi :

Mukosa faring
: hiperemi (+), edema (-),
granulasi (-)
Uvula
: deviasi (-), hiperemi (+)
Arcus Faring
: hiperemi (+), edema (-)
Tonsil
: ukuran T2-T2, hiperemi +/+, kripte
tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata.

Gigi geligi : dbn

RESUME:

Px laki-laki umur 34 tahun,

AD : Otore (+), cairan berwarna jernih kekuningan encer. Beberapa hari sebelumnya
pasien otalgia, batuk (+), pilek (+)
RPD : pasien pernah mengalami gejala yang sama 4 tahun lalu

Pemeriksaan fisik
AS: CAE & MT dbn.
AD: MT perforasi (+)

Hidung & tenggorok:

Mukosa faring

: hiperemi (+)

Uvula

: hiperemi (+)

Arcus Faring

: hiperemi (+),

Tonsil

: ukuran T2-T2, hiperemi +/+,

Mukosa hidung :
Mukosa:

Cavum nasi
Septum

: hiperemi +/+
: hiperemi +/+

Konka

Warna
Edema

: hiperemi +/+
: +/+

Meatus

inferior
medius

: sekret (+),
: sekret (+),

DIAGNOSIS:

Otitis media akut (p) AD + rhinofaringitis +

tonsilitis kronis

PENATALAKSANAAN:
MEDIKAMENTOSA :

Antibiotik : Clindamisin 4 x 300 mg

Analgesik : Asam mefenamat 3 x 500 mg

Antipiretik : paracetamol 10 mg/kgBB/ x (prn)

Prognosis:
Dubia ad bonam

TERIMA KASIH