FORMULIR PENDAFTARAN

JALUR UJIAN MASUK POLITEKNIK NEGERI (UM-PN)

POLITEKNIK NEGERI TANAH LAUT

Data Diri
Nama Lengkap

: .................................................................................................

Siswa Akselerasi *

Jenis Kelamin

: .................................................................................................

Agama

: .................................................................................................

Tempat Lahir

: .................................................................................................

Tanggal Lahir

: .................................................................................................

Alamat Rumah

: .................................................................................................

Provinsi

: .................................................................................................

Kota/Kab

: .................................................................................................

Alamat Email

: .................................................................................................

Telepon Rumah

: .................................................................................................

Telepon Pribadi

: .................................................................................................

Sekolah

: .................................................................................................

Jurusan

: .................................................................................................

Tahun Lulus

: .................................................................................................

Ya

Tidak

Data Rapor
Semester Peringkat

Jumlah
Siswa

Nilai Ratarata Seluruh

Pelajaran

Nilai
Bahasa
Indonesia

Matematika

Bahasa
Inggris

1
2
3
4
5
*) Khusus untuk siswa akselerasi diisi hanya sampai semester 3

Data Prestasi Ekstrakurikuler

Nama Lomba,
Kejuaraan, dll

Skala

Jenis
(Olah raga, seni,
olimpiade, dll)

Juara

Tahun

Data Keluarga
Nama Ayah

: .................................................................................................

Status Ayah

: .................................................................................................

Hubungan Ayah

: .................................................................................................

Pendidikan Ayah

: .................................................................................................

Pekerjaan Ayah

: .................................................................................................

Pendapatan Ayah

: .................................................................................................

Nama Ibu

: .................................................................................................

Status Ibu

: .................................................................................................

Hubungan Ibu

: .................................................................................................

Pendidikan Ibu

: .................................................................................................

Pekerjaan Ibu

: .................................................................................................

Pendapatan Ibu

: .................................................................................................

Nomer Telp Orang Tua/Wali : .....................................................................................

Jumlah Tanggungan

: .....................................................................................

Jumlah Tabungan

: .....................................................................................

Pilihan Politeknik
Pilihan 1

: Politeknik Negeri Tanah Laut

Prodi

: Teknik Informatika / Teknologi Industri Pertanian / Mesin Otomotif (Pilih salah satu)

Pilihan 2

: Politeknik Negeri Tanah Laut

Prodi

: Teknik Informatika / Teknologi Industri Pertanian / Mesin Otomotif (Pilih salah satu)

Pilihan 3

: Politeknik Negeri Tanah Laut

Prodi

: Teknik Informatika / Teknologi Industri Pertanian / Mesin Otomotif (Pilih salah satu)

Bidik Misi (diisi jika Anda adalah calon pendaftar Beasiswa Bidik Misi)
KAP Bidik Misi

: .....................................................................................

PIN Bidik Misi

: .....................................................................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah

(...........................................)

................,............................2015
Tertanda,

(.........................................)