LEMBAR CATATAN FAKTA

HASIL PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN

(Mohon diisi dengan tulisan tangan dengan jelas)

Lembar ke-1
Nama Guru yang
dinilai
PegID/NUPTK

Penilai

Tanggal
pemantauan
Kelas/Mata
pelajaran

Catatan fakta sebelum pengamatan:

(Catatan semua hasil diskusi/wawancara sebelum dilakukan pengamatan di dalam
kelas)
Dokumen dan
bahan lain yang
diperiksa:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar ke-2
Nama Guru yang
dinilai
PegID/NUPTK

:
:

Lembar Catatan Fakta (Manual)

Penilai

Tanggal
pemantauan
Kelas/Mata
pelajaran

:
:

Catatan fakta sebelum pengamatan:

(Catatan semua hasil diskusi/wawancara sebelum dilakukan pengamatan di dalam

kelas)
Dokumen dan
bahan lain yang
diperiksa:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual)

Lembar ke-3
Nama Guru yang
dinilai
PegID/NUPTK

Penilai

Tanggal
pemantauan
Kelas/Mata
pelajaran

Catatan fakta sebelum pengamatan:

(Catatan semua hasil diskusi/wawancara sebelum dilakukan pengamatan di dalam
kelas)
Dokumen dan
bahan lain yang
diperiksa:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual)