30

BAB 3
TINJAUAN KASUS

Ruangan

: DIII (NICU)

Tgl/jam pengkajian : 30-03-2015 /

Diagnosa medis

: Asfiksia Ringan

12.00

No. Register

: 47-08-xx

Tgl/jam MRS

: 28-03-2015 /

17.00
I.

II.

IDENTITAS ANAK
Nama
Umur/tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Golongan darah
Bahasa yang dipakai
Anak ke
Jumlah saudara
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Anamnesa diperoleh dari :

1.

Ibu Pasien

2.

Observasi

3.

Rekam Medik

By Ny. An
3 hari/ lahir tanggal 28 Maret 2015
Laki-laki
Islam
Indonesia
2
2 (1 meninggal)
Surabaya

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. B

Nama ibu

: Ny. An

Umur

: 32 tahun

Umur

: 29 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Suku/bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Pekerjaan

: Ibu Rumah

Alamat

: Surabaya

Tangga
Alamat

: Surabaya

III.

KELUHAN UTAMA
Bayi sesak napas

IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Telah lahir bayi laki-laki pada tanggal 28 Maret 2015 pukul 06. 45 dengan berat
badan 2600 gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 30 cm,
lingkar lengan 10 cm dan APGAR Score 6-7. Riwayat persalinan GIIP00I0 umur
kehamilan 33/34 minggu, kehamilan tunggal. Lama persalinan pada Kala I selama 12

31

jam 50 menit, pada Kala II selama 15 menit. Ketuban pecah 28 jam 20 menit sebelum
bayi dilahirkan, ketuban berwarna jernih dan cukup. Letak bayi ketika dilahirkan
berupa kepala. Ketika dilahirkan, bayi merintih. Bayi mendapatkan injeksi Vit K.
Kemudian pada pukul 14.32 bayi dipindahkan ke ruang D III (NICU) untuk dilakukan
perawatan lebih lanjut. Di Ruang D III (NICU) bayi mendapatkan injeksi 3x40gr,
amikin 1x18 mg, kalsium glkonas 3x2,5cc. Terpasang Bubble CPAP PEEP 7 cm, FiO2
40% dan terpasang infuse D10% 200cc/24 jam, menggunakan syringe pump, bayi
dirawat didalam incubator dan dilakukan pemantauan SpO2. Pada tanggal 30 Maret
2015, saat dilakukan pemeriksaan fisik, bagian perut bayi mengalami distensi,
kemudian dokter menyarankan untuk dipasangkan OGT dan rectal tube, tetapi distensi
bayi tidak berkurang karena terdapat aganglionik pada colon bayi, dan akhirnya
dilakukan operasi laparotomy pada tanggal 2 April 2015. Pukul 13.30 dilakukan
perawatan post op diruang NICU (DIII). Reflek mengisap baik. Keadaan umum bayi
masih terlihat lemah.
V.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A.
Prenatal Care
Pada trismester pertama bulan kedua ibu mengalami mual muntah, ibu
mengatasinya dengan minum vitamin yang diberikan dokter dan air putih. Ibu bayi
mengatakan selama hamil tidak pernah minum obat / jamu selain yang diberikan
dokter. Selama hamil tidak pernah ada keluhan yang mempengaruhi pada
kehamilannya.
B.
Natal Care
Telah lahir bayi laki-laki pada tanggal 28 Maret 2015 pukul 06. 45, persalinan
normal dengan berat badan 2600 gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 31 cm,
lingkar dada 30 cm, lingkar lengan 10 cm, APGAR score 6-7. Umur kehamilan 33-34
minggu, kehamilan tunggal, air ketuban : jernih. Lahir dengan Asfiksia.
C.
Post Natal Care
Bayi dirawat ke NICU karena asfiksia

VI.

RIWAYAT MASA LAMPAU

A.
Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Bayi baru pertama kali masuk rumah sakit
B.
Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Bayi tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, pasien setelah lahir
C.

masuk di ruang NICU

Penggunaan Obat-Obatan

32

Setelah lahir, bayi diberi suntikan Vitamin K, bayi juga mendapatkan terapi
injeksi Meronem 3x40 mg, Amikin 1x18 mg, Calcium gluconas
D.

E.
F.

G.

3x2,5cc,aminosterill 6% 100 cc/6jam.

Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Selama dirawat di ruang NICU, bayi dilakukan tindakan laparotomy pada
tanggal 31 Maret 2015 dan pemasangan axila line.
Alergi
Bayi tidak memiliki alergi, baik susu maupun obat-obatan.
Kecelakaan
Bayi tidak pernah mengalami kecelakaan, baik di dalam kandungan atau
setelah lahir.
Imunisasi
Bayi belum mendapatkan imunisasi, karena bayi premature dan mengalami
beberapa masalah kesehatan, sehingga tidak dilakukan imunisasi secara
langsung

VII.

PENGKAJIAN KELUARGA
A.
Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

Keterangan :
Keterangan :
: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan
: Memiliki hubungan
: Tinggal serumah
: Pasien
B.

Psikososial Keluarga
Orang tua pasien sangat bahagia atas kelahiran putra kedua mereka karena

anak pertamanya sudah meninggal sewaktu kecil. Semenjak anaknya masuk NICU,
orang tua pasien merasa sangat sedih dan berharap anaknya cepat sembuh, agar bisa
berkumpul dengan keluarganya di rumah.

33

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A.
Yang Mengasuh Anak
Setelah bayi keluar dari rumah sakit, bayi akan diasuh oleh ayah dan ibunya,
B.

tanpa melibatkan pengasuh anak.

Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Bayi merupakan anak kedua dari dua bersaudara namun saudara pertamanya
telah meninggal, kedua kakek dan neneknya masih ada, baik dari ayah dan

C.

ibunya.
Pembawaan Secara Umum
Bayi di rawat di ruang NICU dengan kesadaran compos mentis, kulit bayi
terlihat memerah dan terdapat bintik bercak pucat merata pada kulit, terlihat
ada gerakan ekstermitas, perut bayi mengalami distesi, keadaan umum bayi
lemah.

IX.

KEBUTUHAN DASAR
A.
Pola Nutrisi
Pasien dipuasakan karena perut pasien mengalami distensi dan bayi terpasang
OGT slyime warna keruh dengan jumlah retensi 10cc/24 jam. Mendapatkan
B.
C.
D.

aminosterill 6% 100cc/24 jam.

Pola Tidur
Bayi tidur 15 jam per hari, bayi tidur setelah dimandikan atau minum susu.
Pola Eliminasi
Bayi BAB (-)dan BAK 100 cc per 24 jam.
Pola Koping Toleransi Stress
Saat bayi tidur, tidur bayi kurang nyenyak, dapat dilihat dari pergerakan pada
bagian ekstermitas yang selalu bergerak ketika tidur.

X.

KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A.
Cara Masuk
Bayi di kirim dari ruang VK menuju NICU dengan menggunakan incubator
B.

bersuhu (35C)
Keadaan Umum
Bayi terlihat lemah, sudah mulai menangis, BAB (-) dan BAK (+). Perut
pasien mengalami distensi, nafas pasien terlihat ngos-ngosan (RR=50x/menit),
terpasang CPAP PEEP 7 cm, SPiO2 = 90%, FiO2= 40 %

XI.

XII.

TANDA-TANDA VITAL
Suhu/ DJ
:
RR
:
TB/BB
:
Lingkar lengan atas :
PEMERIKSAAN FISIK

37,2o C (Dalam suhu incubator 34oC)/ 130x/menit

56 x/menit dengan bantuan Bubble CPAP PEEP 7 cm
48 cm / 2600 gr
10 cm

34

A.

B.

Pemeriksaan Kepala Dan Rambut

Inspeksi : tidak terdapat lessi, rambut hitam tipis, wajah simetris.
Palpasi : tidak ada massa, fontanel posterior anterior lunak, lingkar kepala 31
cm.
Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris. Tidak ditemukan kemerahan, ikterus
oedema atau anemis
Palpasi : Reflek pupil positif, pupil konstriksi ketika diberi cahaya.
Reflek glabella negative

C.

D.
E.

Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada Sekret, gerakan cuping hidung , deviasi septum,
maupun corpus allienum, Bayi terpasang bubble CPAP PEEP 7cm, FiO2 21%
Telinga
Kanan dan kiri simetris, tidak ditemukan benjolan, bersih, tidak ada serumen
Mulut Dan Tenggorokan
Bibir agak pucat, tidak ditemukan deviasi trachea, tidak terdapat lesi, terdapat
penumpukan mucus pada mulut, mucus berbusa berwarna putih kental dan bayi

F.

terpasang OGT. Reflek rooting dan sucking positif.

Tengkuk Dan Leher
Tidak ditemukan pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid atau kelainan

G.

lainnya.
Pemeriksaan Thorax/Dada
Bentuk dada normochest, barel anterior posterior, terdapat ronchi dan tidak ada

H.
I.

J.

K.

L.

wheezing. Terdapat retraksi dada, pergerakan dada simetris

Punggung
Bentuk simetris ,tidak ditemukan skoliosis, lordosis atau kifosis
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Terdapat spider navy, perut mengalami distensi
Auskultasi : bising usus 13x/menit,
Perkusi : Redup
Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Jenis kelamin laki-laki, Skrotum membesar, Hidrokel (-), BAK kuning
kehijauan. Tidak ditemukan atresia ani
Pemeriksaan Ekstremitas
Reflek menggenggam lemah, reflek moro (+) Tonus otot cukup. Pergerakan
lemah, Akral hangat, pasien mengalami edema extremitas bawah.
Pemeriksaan Neurologi
Reflek pupil, apabila diberi cahaya pupil miosis
Reflek moro pasien, apabila diberi kejutan bayi akan mengangkat kedua
tangannya

35

Reflek Rooting/Sucking, ketika pipi bayi di usapkan dengan dot atau jari, bayi
akan menoleh ke arah rangsang. Apabila dot di masukan ke mulut maka bayi

M.

akan mencoba untuk menghisap dan menelan. Reflek sucking bayi kuat.
Reflek garbing, genggaman bayi lemah.
Tidak kejang, epistotonus ( - )
Pemeriksaan Integumen
Turgor cukup, kelelmbaban cukup, tidak ada lesi dan ikterus, CRT < 2 detik
Kulit kemerahan dengan bercak pucat merata, tidak ditemukan sianosis central,
terdapat sianosis perifer, tidak terdapat dermatitis,akral hangat dan kering,
terlihat adanya tanda-tanda kutis

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Mata belum bisa focus, tapi sudah belajar mengenali wajah dalam jarak dekat
b. Memejamkan mata atau berkedip saat ada cahaya yang kuat dan akan menutup
matanya bila terlalu banyak rangsangan cahaya yang masuk
c. Dalam periode 24 jam tidur 16 hingga 17 jam
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.
Laboratorium
Hasil Laboratorium tgl 28 April 2015
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Hasil
WBC = 6,6
Lymph# = 2,9
Mid# = 6,6
Gran% = 46,4
RBC = 3,91
HGB =15,3
HCT = 43,6
MCV = 111,4
PLT =232
Glucosa = 22

Unit

Normal

10^3/UL
10^3/UL
10^3/UL
%
10^6/UL
g/DL
%
DL
10^3dL
mg/dl

4,0-10,0
0,8-7,0
0,1-0,5
50,0-70,0
3,50-5,20
12,0-16,0
35,0-49
80,0-100
100-400
76-110

Hasil Laboratorium tgl 30 April 2015

No
.
1
2
3
4
5
6

Hasil
WBC = 1,9
Gran# = 0,8
Lymp% = 43,7
Mid% = 12,8
Gran% = 43,5
RBC = 4,44

Unit

Normal

10^3/UL
10^3/UL
%
%
%
10^6/UL

4,0-12,0
2,0-8,0
2,0-6,0
3,0-15,0
50,0-70,0
3,50-5,20

36

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

HGB =16,3
HCT = 47,3
MCV = 106,6
PLT =101
Glucosa = 153
ALB =2,3
Ca = 5,9
T-Bil = 0,6
D-Bil = 0,6
Indirek Bil = 7,5
Na = 119,4
Kalium = 4,75
Chlorida = 91,2
Phospor = 6,4

g/DL
%
DL
10^3dL
mg/dl
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

12,0-16,0
35,0-49
80,0-100
100-400
4,4 5,4
3,5 5,0
8,6 10,3
0,2 1,0
0,00 0,3

B. Rontgent
Tanggal 28 Maret 2015 :
Foto Baby gram :
Kimus ada, hemithoraks kiri tampak berselubung, diafragma baik, sinus tajam tulang
baik bising usus meningkat. kesan : menyokong peradangan paru kiri.
Tanggal 30 Maret 2015 :
BOF LLD :
Gas di usus halus prominent pada LLd tampak udara bebas di cavum abdomen,
hepar, lien kabur, tulang baik, gambar psoas dan contour ginjal kabur.
kesan : perforasi, udara bebas, cavum peritonei.

C. Terapi
Infus drip

: NaCl 3% = 30 cc
D10%
= 150cc/24jam
Aminos 6 %
100 cc/6 jam (iv)
Calciumgluconas
3x2.5 mg (iv)
Meronem
3x40 gr (iv)
Amikin
1x18 gr (iv)

Surabaya, April 2015

(Kelompok 2C)

37

Nama klien
Umur
No.

: By Ny. An
: 3 hari

Data (Symptom)

ANALISA DATA
Ruangan/kamar
No. RM
Penyebab (Etiologi)

: NICU
:
Masalah (Problem)

38

DS :

Pemasangan ventilator (CPAP)

DO :
-

Pernafasan bayi 45

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Peningkatan produksi sekret

x/menit dengan
bantuan Bubble CPAP
-

PEEP 7 cm, FiO2 21%

suara nafas terdengar

grok-grok (ronchi)
Terdapat mucus,

Penumpukan mukus lendir

mucus berbusa
-

berwarna putih kental

DJ 130 x/menit, RR
50x/menit, S : 36,6C
Ketidakseimbangan nutrisi

DS :

kurang dari kebutuhan tubuh

DO :
A:
- BBL:2600gr
- PB:46cm
2

Gangguan pada gastrointestinal

B : GDA 22
C:

penurunan penyerapan nutrisi

- Pasien menggunakan
OGT
- Reflek menghisap kurang
- Tangis kuat

gangguan penyerapan, nutrisi

tidak adekuat

D : Asi 8x5cc
-

Bayi mengalami

distensi
retensi : 3 cc slym :
keruh

DS :
DO :
- hasil lab tanggal 30
-

April 2015 :
WBC : 1,9 10^6/ul
PLT : 101 10^3/dl
Pasien mendapatkan

Resiko tinggi Infeksi

Bayi lahir tidak bereaksi

39

terapi antibiotik :
meronem 3x40gr dan
3
-

amikin 1x18gr
S : 37,9o C
Cairan pada OGT
berwarna hijau

terhadap rangsangan dan tidak

ada usaha bernafas secara
spontan
Terpasang alat bantu nafas,
OGT, dan infus
Imunitas bayi menurun
Gagal nafas akut