BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama

: KYT

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 43 tahun

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Bangsa

: Indonesia

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Alamat

: Jalan Hayam Wuruk Gg. Flora Bali

Tanggal Pemeriksaan

: 10 Mei 2014

Tanggal MRS

: 12 Mei 2014

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Keluar darah banyak dari kemaluannya.
Keluhan sekarang : Pasien datang ke RSUD Wangaya diantar oleh suaminya, dengan
keluhan keluar darah dari kemaluannya sejak 1 bulan yang lalu. Sejak saat itu,
pasien mengeluh jumlah darah yang keluar saat menstruasi sangat banyak, tidak
seperti biasanya. Pasien harus sering mengganti pembalut dan setiap harinya pasien
menghabiskan 5 pembalut akibat banyaknya jumlah darah yang keluar. Darah yang
keluar bergumpal-gumpal, berwarna merah kehitaman. Kurang lebih sejak 3 minggu
terakhir ini pasien mengeluh mengeluarkan darah dari kemaluannya secara terus
menerus, menetap hingga sekarang. Keluhan ini mengganggu aktivitas pasien di
rumah. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 3 minggu yang lalu.
Nyeri di bagian perut bawah dikatakan seperti terasa kaku dan dirasakan perutnya
membesar. Nyeri perut hilang timbul dan dirasakan setiap gumpalan darah keluar dari

kemaluannya. Awalnya, 5 hari sebelum keluar gumpalan darah, pasien mengatakan

sempat keluar flek-flek yang terlihat di celana dalamnya. Pasien mengira flek tersebut
sisa dari menstruasinya. Keluhan pusing, lemas, mata berkunang-kunang juga
dikeluhkan oleh pasien selama gumpalan darah keluar dari kemaluannya. Buang air
kecil dan buang air besar dikatakan tidak ada keluhan. Nafsu makan baik dan tidak
ada panas badan. Riwayat menstruasi sebelumnya teratur tiap 28 hari, lancar dan
tidak ada keluhan dismenore. Pasien juga mengatakan tidak dalam keadaan hamil.
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : 22 April 2014
Riwayat Menstruasi : Menarche

: 12 tahun

Siklus haid

: 28 hari sekali, teratur

Lama

: 4-5 hari

Keluhan saat menstruasi hampir tidak pernah dirasakan oleh

pasien sebelumnya.
Riwayat Perkawinan : Pasien menikah 1x dengan suami sekarang selama 22 tahun.
Riwayat Persalinan

1. Meninggal karena pasien mengalami eklampsia (TD : 240/110 mmHg).

2. , 2900 gram, cukup bulan, lahir spontan, bidan, umur 16 tahun.
3. , 2900 gram, cukup bulan, lahir SC, dokter spesialis kandungan, umur 4
tahun.
Riwayat Kontrasepsi : pasien pernah menggunakan KB suntik (pasien lupa sejak
kapan menggunakannya).
Riwayat Abortus

: pasien tidak pernah mengalami abortus.

Riwayat Pengobatan : Pada tanggal 27 April 2014 pasien sempat memeriksakan

diri ke RS Puri Bunda dengan keluhan sempoyongan,
setelah itu pasien mendapatkan transfusi sebanyak 2
kantong darah karena kadar hemoglobin pasien rendah
(pasien lupa angkanya). Sudah dilakukan USG, dikatakan
ada gumpalan darah di dalam perut pasien. Setelah itu
pasien

mendapatkan

obat

penambah

darah.

Pasien

mengatakan tidak ada perubahan setelah pasien minum obat

tersebut,

darah

dikatakan

masih

tetap

keluar

dari

kemaluannya. Karena tidak ada perubahan pada keluhannya,

akhirnya pasien memutuskan untuk memeriksakan dirinya
ke RSUD Wangaya.
Riwayat penyakit dahulu : Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien. Saat proses
persalinananak pertamanya baru diketahui bahwa pasien
memiliki tekanan darah tinggi. Riwayat penyakit
sistemik lainnya seperti penyakit jantung, diabetes
melitus, dan asma disangkal.
Riwayat keluarga dan sosial : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
yang sama. Riwayat penyakit jantung, diabetes
mellitus, hipertensi, asma dan penyakit sistemik
lainnya

disangkal.

Kebutuhan

dikatakan cukup
3.3 Pemeriksaan Fisik :
Status Present
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu aksilla

: 36,5 oC

Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan

: 158 cm

Status Generalis
Mata

: Anemis ( +/+ ), Ikterus ( -/- )

THT

: Kesan tenang

Thorax

ekonomi

pasien

Jantung

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Paru

: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

: sesuai status ginekologi

Ekstremitas

: edema (-), akral hangat (+)

Status Ginekologis
Abdomen

Inspeksi

: perut bagian bawah tampak sedikit membesar

Auskultasi

: BU (+) Normal

Palpasi

: Tinggi fundus uteri pusat simfisis, padat kenyal,

batas tegas, permukaan rata, mobilitas terbatas, nyeri
tekan (-), asites (-), distensi (-).

Perkusi

: Redup pada abdomen bagian bawah

Vagina

Inspeksi

Vaginal Toucher (VT) : Fluksus (+), Fluor (-)

: Fluksus (+), fluor (-),

P (-) licin
Livide (-)
Corpus uteri antefleksi b/c ~ 16-18 minggu
APCD taa

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (Tanggal 10 Mei 2014)
Parameter
WBC
%NE
%LY
%MO
%EO
%BA

Hasil
8,62
62,6
25,4
8,8
2,9
0,1

Unit
x103/L
%
%
%
%
%

Nilai Rujukan
4,00 10,00
50,00 70,00
20,00 40,00
2,00 8,00
00,00 4,00
0,00 1,0

Keterangan

Tinggi

RBC

4,09

x106/L

4,20 5,40

Rendah

HGB

7,8

g/dL

12,0 16,00

Rendah

HCT

28,30

37,00 47,00

Rendah

MCV

69,20

fL

81,00 96,00

Rendah

MCH

19,10

Pg

27,00 36,00

Rendah

MCHC

27,60

g/dL

31.00 37.00

Rendah

RDW

25,60

11,00 16,00

Tinggi

PLT

437

x103/L

150.00 400.00

Tinggi

MPV

9,5

fL

9,00 13,00

Darah Lengkap (Tanggal 12 Mei 2014)

Parameter
WBC
%NE
%LY
%MO
%EO
%BA
RBC

Hasil
9,01
64,0
24,4
7,7
3,7
0,2
4,93

Unit
x103/L
%
%
%
%
%
x106/L

Nilai Rujukan
4,00 10,00
50,00 70,00
20,00 40,00
2,00 8,00
00,00 4,00
0,00 1,0
4,20 5,40

Keterangan

HGB

10,5

g/dL

12,0 16,00

Rendah

HCT

35,40

37,00 47,00

Rendah

MCV

71,80

fL

81,00 96,00

Rendah

MCH

21,3

Pg

27,00 36,00

Rendah

MCHC

29,7

g/dL

31.00 37.00

Rendah

RDW

26,2

11,00 16,00

PLT

382

x103/L

150.00 400.00

MPV

9,9

fL

9,00 13,00

Tinggi

Hasil pemeriksaan USG 27 April 2014

Uterus tampak membesar, berbenjol-benjol, echostruktur parenchim inhomogen,
tampak masa tumor, batas tegas, echostruktur internal homogen, uk 65,7 mm x 80,5
mm x 96,3 mm.
Kesan: uterus miomatosus
3.5 Diagnosis
Mioma Uteri + Anemia ringan
3.6 Penatalaksanaan
Rencana diagnosis
-

DL, UL, BT/CT, LFT, RFT, PP test, PA.

Rencana Terapi
-

Transfusi PRC s/d Hb 10 gr %

Sulfas Ferrosus 1 x 1 tab

Amoxicillin 3x500 mg

Kuretase

Rencana monitoring
-

Vital sign dan keluhan

Rencana edukasi
KIE penderita dan keluarga tentang rencana perawatan.
Follow up pasien di ruangan
Tanggal

11 Mei 2014

Keluar darah

Status present:

Mioma

uteri

+ Amoksisilin

pervaginam,

TD: 160/90 mmhg

Anemia ringan

nyeri perut

N : 80 x/mnt

SF 1x1

bagian bawah,

RR : 20 x/mnt

As.

lemas, pusing,

tax : 36 C

Traneksamat

BAB (+), BAK

Status general:

3x500 mg

(+)

Anemis +/+

Nifedipine

Status ginekologi:

2x10 mg

3x500 mg

Flx (+), fl (-)

P (-) licin
Livide (-)
CUAF b/c ~ 16-18
12 Mei 2014

Keluar darah

APCD taa
Status present:

Post Kuretase PA

Amoksisilin

pervaginam

TD: 140/90 mmhg

hari I + Anemia

3x500 mg

berkurang,

N : 80 x/mnt

ringan

SF 1x1

nyeri perut

RR : 20 x/mnt
0

Parasetamol

bagian bawah

tax : 36 C

3x500mg

(-), BAB (+),

Status general:

Metil

BAK (+)

Anemis -/-

ergometrin 2x1

Status ginekologi:
Flx (+), fl (-)
P (-) licin
Livide (-)
APCD taa
Penunjang
WBC: 9,01
Hb: 10,5
PLT: 382
HCT: 35,4