A. Identitas Pasien
Nama
: Nn. S.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Usia
: 20 tahun.
Pekerjaan
: Tidak bekerja.
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Alamat
: 239/14
B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 17 April 2015 WIB di BPU
Puskesmas Kecamatan Kemayoran
1. Keluhan Utama: Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu.
2. Keluhan Tambahan: Berat badan menurun, lemas, napsu makan menurun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih datang dengan
keluhan nyeri dipergelangan tanan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
terus menerus namun tidak sampai membuat aktivitas pasien sehari-hari
terganggu. Mula-mula nyeri pada pergelangan tangan kanan yang semakin
lama semakin berat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Satu hari
kemudian timbul bengkak kemerahan pada sendi pergelangan tersebut.
Disamping itu pasien juga mengeluh tidak enak badan dan sedikit demam.
Pasien mengakui tidak ada riwayat cedera sebelumnya. Nyeri seperti ini
dirasakan pada awalnya sejak tiga tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan
hilang timbul. Pasien sebelumnya sudah didiagnosa asam urat oleh dokter.
Selain itu pasien juga merasakan keluhan lain yaitu nyeri kepala terasa
seperti berdenyut dan seringkali dirasakan pada kepala bagian belakang.
Keluhan adanya mual dan muntah disangkal oleh pasien. Keluhan adanya
penglihatan mendadak kabur tidak ada. Keluhan adanya pilek berulang disetai
nyeri pada tulang-tulang wajah khususnya daerah pipi, dahi dan pangkal
hidung disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan lehernya terasa kaku dan sakit sejak 3 hari yang
lalu, namun pasien masih bisa menggerakkan lehernya secara bebas. Riwayat
adanya trauma daerah kepala dan leher disangkal oleh pasien. Riwayat
keluhan serupa sering dialami pasien sejak 5 tahun terakhir, dan biasanya
muncul bila pasien kelelahan atau bila pasien banyak pikiran.
Pasien mengatakan dirinya mempunyai riwayat tekanan darah tinggi yang
telah diketahuinya sejak 5 tahun yang lalu. Pertama kali dirinya mengetahui
dirinya menderita tekanan darah tinggi saat berobat ke Puskesmas Kecamatan
Cempaka Putih dengan keluhan nyeri kepala. Pada saat itu dilakukan
pemeriksaan tekanan darah, dan hasilnya tinggi, yaitu 150/90 mmHg. Namun
pasien tidak berobat rutin semenjak didiagnosis dengan tekanan darah tinggi.
Hal dikarenakan pasien sudah merasa keadaannya membaik setelah minum
obat tekanan darah yang didapat selama 5 hari, sehingga dirinya berobat hanya
bila ada keluhan saja. Dari keterangan pasien, dokter yang memeriksa dirinya
pertama kali sudah memberitahukan bahwa pasien harus kembali kontrol bila
obat mau habis.
Dengan mengetahui bahwa pasien menderita penyakit hipertensi dan asam
urat harapan terhadap penyakitya tersebut bisa sembuh dan tidak sering
kambuh. Kekhawatiran yang dirasakan oleh pasien adalah pasien merasa takut
akan meninggal ketika anak-anak pasien belum sukses. Persepsi pasien
terhadap penyakitnya adalah penyakit ini tidak berbahaya karena yang dia
keluhkan hanya berupa sakit kepala dan nyeri pada sendi tangannya. Pasien
tidak mengetahui secara jelas dan paam mengenai penyakitnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi ada pada ibu pasien, asma, diabetes melitus dan TB
paru dalam keluarga disangkal.
6.
7. Riwayat Kebiasaan:
Pasien dan anaknya yang ketiga memiliki kebiasaan makan 3 kali
sehari, dan dimakanan di masak oleh anaknya yang ketiga. Pasien
memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung jeroan
seperti usus ayam, hati dan ampela ayam, garam dan penyedap rasa,
seperti ikan asin, telor asin, sayur lodeh dan sayur asam yang diberi garam
dan penyedap rasa. Dan pasien sering makan sayur melinjo karena
makanan tersebut merupakan makanan kesukaan anaknya.
Pasien mengatakan tidaka ada mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol. Tn.D yang memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus perhari
nya. Untuk pekerjaan rumah tangga seperti mencuci, menyapu, memasak
dikerjakan oleh anak ketiga pasien.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran
: Composmentis
2. Vital sign:
Tek. Darah
: 160/100 mmHg
Frek. Nadi
: 90 x/menit
: 37,1 0C
3. Status Generalis:
Kepala
beruban
Mata
JVP 52 cmH2O
Thoraks
wheezing (-/-)
Abdomen
Ekstremitas
BB
: 57 kg
TB
: 160 cm
BB Ideal
Status Gizi
IMT
D. Pemeriksaan Penunjang
Nama
Keterang
dalam Keluarga
Gende
Umur
Pendi-
Pekerjaan
Tambah
1.
Tn. D
Kepala Keluarga
r
68 th
dikan
SD
Tidak bekerja
Pasien,kepal
2.
Ny.. S
Anak ke-3
33 th
S1
Bank BPR
keluarga
Pencari nafk
juru masak,
d.Fungsi Keluarga
1) Biologis
3) Sosial
Jarang
mengikuti
kegiatan
yang
lebih lanjut ke jenjang yang lebih tinggi sesuai denga usia di dalam
keluarga ini sudah dialakukan.
Kesimpulan
Pasien jika mengalami sakit
kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan
Kualitas pelayanan kesehatan
Waktu
Pagi
Menu
Bubur, kopi
Jumlah Kalori
Karbohidrat :
122.8 g
Agustus
Protein:
2014
Siang
99,66 g
Lemak:
Malam
14,99 g
Kalori Total :
16
Agustus
2014
Pagi
Bubur, kopi
1595kalori
Karbohidrat:
Siang
64,9 g
Malam
Protein:
59,59
Lemak:
9,59 g
Kalori Total:1143
kalori
17
Pagi
Bubur, kopi
Karbohidrat:
78.15
Agustus
Siang
Protein:
2014
Malam
61,87
lodeh
Lemak:
10
65,94 g
Kalori Total:
1672 kalori
Perhitungan Kebutuhan Asupan Gizi :
BB Ideal : 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (160-100) = 54 kg
Kebutuhan Kalori Basal (laki-laki) :
BB Ideal x 30 Kkal = 54kg x 30 Kkal = 1620 Kkal
Kebutuhan untuk aktivitas sehari-hari (sedang):
20% x Kebutuhan Basal = 20% x 1620 = 1944 Kkal
11
Tahap keluarga dengan usia lanjut yang mana pasien sudah pensiun
dan salah satu pasangannya sudah meninggal
Tn. D (pasien) sebagai kepala keluarga menikah dengan Ny.K, dan
12
pasien)
13
kesehatan pasien)
Pasien tinggal dengan anaknya yang ketiga dilingkungan padat
bersih, dengan kondisi rumah yang kurang tertata dengan rapih. Keluarga
ini adalah The single parent family. Keluarga pasien kurang
memperhatikan kondisi penyakit pasien, jarang mengingatkan untuk
menjaga pola makan dan jarang untuk mengingatkn pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur. Selain itu keluarga ini masih memiliki
kesadaran yang kurang akan pentingnya kesehatan yaitu keluarga ini
belum menerapkan hidup sehat seperti olahraga yang teratur selama 30
menit perhari dan sebanyak 3-4 x/minggu, keluarga ini terbiasa dengan
14
pola merokok terutama pasien dan anak pertamanya dan setiap pagi selalu
minum kopi pada saat sarapan.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
baik di
dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat
dijalankan sendiri oleh pasien dan pasien berada di derajat 4.
E. Rencana Pelaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek
Kegiatan
Aspek
-Menjelaskan
Personal
kepada
pasien
Sasaran
Pasien
Waktu
Hasil yang
Pada saat
diharapkan
-Dapat
mengurangi
di
kekhawatiran
atas
15
mengenai
penyakit
asam
Puskesma
pemikiran
s dan
penyakitnya
kunjungan ini.
tingginya
rumah
dan
terhdapa
-Supaya
selama
pasien
komplikasi dari
penyakit
tersebut
jika
ke Puskesmas.
tidak diperiksa
-Supaya
secara teratur.
-Mengatakan
bahwa
harus
pasien
memikirkan
fokus
kesuksesan
dalam
meminum
selalu
anak-
anaknya kelak.
obatnya
jangan
pasien
dan
terlalu
memikirkan
bagaimana
kesuksesan
anaknya
jika
kelak
pasien
meninggal,
karena
umur
ALLAH
SWT
yang mengatur
kita
sebagai
manusia hanya
berdoa
dan
berikhtiar serta
mengatakan
bahwa
anak
pasien
sudah
16
dewasa
dalam
harus
mereka lakukan
terhadap
depan
masa
mereka,
agar
pasien
tidak
terlalu
banyak pikiran
yang
dapat
meningkatkan
tekanan
darah
tingginya.
Memberitahuka
n kepada pasien
bahwa penyakit
darah
tinggi
tidak
dapat
disembuhkan,
namun
dapat
dikontrol
dengan
cara
meminum obat
dan
kontrol
secara
teratur
sedangkan
untuk asam urat
harus
menjaga
17
jika
mengatur
pola
makan
mengurangi
makan
dan
jeroan
kacang-
kacangan.
Aspek
-Pasien datang
Klinik
dengan keluhan
nyeri
pada
pergelangan
tangan sejak 4
hari
SMRS.
Keluhan
ini
sering dirasakan
hilang
timbul.
Selain
itu
pasien
juga
merasakan nyeri
keoala
berdenyut pada
daerah belakang
kepala
dan Pasien
kuduk
terasa
kaku.
-Pasien
dalam
keadaan
sakit
dan
kesadaran
Pada saat
-Menjadi lebih
dirumah
mengetahui
pasien
permasalahan penyakit
pasien dan tepat
pemberian terapi yang
kita berikan serta
18
penuh.
TD:
mengetahui riwayat
160/100. Nadi :
90x/menit. RR:
pengobatannya.
22x/menit
Suhu:37,1
Status
Gizi:
C.
22,26
(normoweight).
Skelera : tidak
ikterik
dan
conjungtiva
tidak
anemis.
Cardio:
murni
BJI-II
reguler
Murmur(-)Gallo
p(-).
Pulmo:
VBS kanan=kiri
ronkhi-/-,
wheezing
-/-.
Abdomen
Bu(+)normal.
Ekstremitas
tidak
ada
krepitasi
dan
kedua
tungkai.
Rencana
Pemeriksaan
Penunjang:
R/Foto rontgen
thoraks
R/
19
pemeriksaan
ureum
kreatinin.
cek
R/
kimia
darah.
Terapi
Gout
Atritis :
Non
medikamentosa
1. Gout tidak
dapat
disembuhkan,
namun dapat
diobati dan
dikontrol.
2.Dengan tidak
mengonsumsi
bahan makanan
golongan A dan
membatasi diri
untuk
mengonsumsi
bahan makanan
golongan B.
Juga membatasi
diri
mengonsumsi
lemak serta
disarankan
untuk banyak
minum
air
putih.
20
Medikamentosa
1.Allupurinol
1x100mg
perhari
2.Indometasi
1x50mg selama
1 minggu
Terapi
Hipertensi:
Non
Medikamentosa
1.Mengurangi
asupan
garam
ke dalam tubuh.
Harus
memperhatikan
kebiasaan
makan
penderita
hipertensi.
2.Menghindari
stress.Ciptakan
suasana
yang
menenangkan
bagi
pasien
penderita
hipertensi.
3.Olahraga
3-
4x/minggu
selama 30 menit
perhari.
Medikamentosa
21
1.Amlodipin
1x5mg perhari.
2.Captopril
2x12,5mg
perhari.
3.Kontrol setiap
1 bulan sekali
dan
ada
keluhan.
Aspek
-Pasien dapat
Risiko
Internal
Pasien
Pada saat
dianjurkan
melakuka
untuk mengikuti
perkumpulan
hipertensi dan
rumah
membantu dalam
mengikuti
mengkontrol tekanan
kegiatannya.
darahya.
Agar tidak
terlalu merasa
sepi dengan
hal kebiasaan
anak-anaknya
merokok.
yang sibuk
bekerja.
-Menganjurkan
pasien untuk
memberhentika
menimbulkan
n kebiasaan
peningkatan tekanan
merokok 1
darah.
bungkus perhari
-Pasien dapat
dengan cara
mengontrol kadar
mengurangi
rokok tiga
menjadi keluhan
22
batang setiap
utama pasien.
minggunya dan
diganti dengan
mengunyah
permen karet
ketika ada
keinginan untuk
merokok. Dan
mengurangi
konsumsi kopi
menjadi 3x
seminggu.
-Menyarankan
agar tidak
menunggu anak
pulang kerja
hingga larut
malam dengan
cara
menduplikatkan
kunci rumah
sehingga waktu
tidur malam
pasien tidak
terganggu.
-Pasien untuk
berhenti
makanan
golongan A
yang dapat
meningkatkan
asam urat dan
23
mengurangi
makanan
golongan B dan
C.
Aspek
-Mengajak
Pasien
Pada saat
-Agar
Psikososia
diskusi bersama
dan
kunjungan kurangnya
l Keluarga
anggota
keluarga
dirumah
untuk
masalah
waktu
berkumpul
keluarga yang
dengan
anggota
lainnya bahwa
pasien
diatasi
membutuhkan
menceritakan masalah
dukungan
dalam hal
bersama.
dan
dapat
pengobatan dan
diperhatikan
ketika memasak
makanan untuk
pasien yang
dapat
meningkatkan
kadar asam urat
dan tekanan
darahnya.
-Mengatakan
bahwa pasien
juga
membutuhkan
perhatian dari
anak-anaknya
ketika berada
dirumah dengan
24
cara berkumpul
untuk
menceritakan
masalah apa
saja yang dapat
dipecahkan
bersama.
-Menyarankan
Pasien
Pada saat
pasien untuk
dan
tidak
keluarga
dirumah
hidupnya
pasien
ada
melakukan
-Agar
pasien
aktivitas
hipertensi
berlebihan
atritis.
dapat
walaupun
penyakit
dan
gout
seperti
mengecat
rumah dan
Aspek
Fungsiona
l
memperbaiki
kondisi rumah
yang rusak.
-Menjaga
kebugaran
tubuh dengan
cara olahraga,
pola makan
yang seimbang
dan pola tidur
yang cukup.
25
F. Prognosis
1. Ad Vitam
: Ad bonam
2. Ad Sanasionam
: Dunia ad bonam
3. Ad Fungsionam
: Dunia ad bonam
26