LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D (24 TAHUN)

DENGAN POST EVD a/i HYDROCEPHALUS ACUTE COMMUNICANS e.c
MENINGITIS SEROSA
DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

KELOMPOK 1
Budi Sutarjo

220110140105

Claudia Selviyanti

220110140059

Devi Kusniati

220110140071

Efa Fatmawati

220110140048

Eka Komalasari

220110140004

Eka Wahyu Ningsih

220110140015

Lia Masudah

220110140039

Melia Rahmayanti

220110140091

Restu Pratama W

220110140057

Syifa Khoirunnisa

220110140083

Twenty S Simanjuntak

220110140027

KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D (24 TAHUN)
DENGAN POST EVD a/i HYDROCEPHALUS ACUTE COMMUNICANS e.c
MENINGITIS SEROSA
DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama

: Tn. D

Tanggal Lahir

: 13 Desember 1990

Umur

: 24 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Mahasiswa

Suku/ Bangsa

: Sunda/ WNI

Alamat

: Jalan Babakan Dese RT 01 RW 06 Kelurahan

Kebonwaru, Kecamatan Batununggal, Kodya Bandung

No. Medrek

: 0001437629

Diagnosa Medis

: Post EVD a/i Hydrocephalus Acute Communicans e.c

Meningitis Serosa

Tanggal Masuk

: 16 April 2015

Tanggal Pengkajian

: 16 April 2015

Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn. M
Usia
: 42 Tahun
Alamat

: Jalan Babakan Dese RT 01 RW 06 Kelurahan

Kebonwaru, Kecamatan Batununggal, Kodya Bandung

Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Tidak dapat dikaji karena klien dibawah pengaruh obat.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan kurang lebih 4 hari SMRS, klien mengeluh nyeri kepala
yang semakin lama semakin berat. Kurang lebih 1 hari SMRS tiba-tiba klien sulit
dibangunkan dan mengalami kejang 1x. Klien dibawa ke RS Santo Yusuf dan
dilakukan CT Scan kepala, lalu klien dirujuk ke RSHS karena tidak ada ruangan di
RS St. Yusuf.
Pada saat dilakukan pengkajian, ststus klien sudah 1 hari post op EVD.
Subjektif sulit dinilai karena klien dibawah pengaruh obat, jalan nafas terkontrol
dengan ETT no 7,5 kedalaman 22. Pernafasan menggunakan ventilator dengan tipe
Press Control, PEEP 10, FiO2 60%, I : E ratio 1:2, saturasi O2 99%. Sirkulasi tampak
dalam monitor gambaran EKG sinus ritme, HR 96 x/ menit, TD 96/62 mmHg, suhu
tubuh 35,4 0 C, akral teraba dingin.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat cidera kepala
sebelumnya, tidak memiliki riwayat epilepsy, dan tidak memiliki TB paru. Namun,
klien memilik riwayat batuk yang lama dan riwayat demam.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti epilepsi, hipertensi, DM, tumor, kelaianan darah
dan kelainan jantung, serta tidak ada yang memiliki penyakit kronis menular seperti
TB paru.
e. Riwayat ADL
Selama dirawat di Ruang NCCU RSHS, pemenuhan ADL (seperti pemenuhan
nutrisi dan personal hygiene) klien dibantu total oleh tenaga kesehatan di ruangan
tersebut terutama oleh perawat. Untuk aktivitas sendiri klien tidak bisa bergerak sama
sekali karena dibawah pengaruh obat.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: tidak dapat dikaji karena klien dibawah pengaruh obat
Tanda-tanda vital : TD = 78/ 37
Nadi = 85 x/ menit
RR = 19 x/ menit dengan bantuan ventilator mekanik
S = 32,50 C
a. Sistem Integumen
Inspeksi : distribusi rambut merata, rambut bersih, terdapat luka di
area kepala pasca operasi
Palpasi
: turgor kembali dalam 3 detik, kulit teraba dingin
Perkusi : Auskultasi : b. Sistem Pengindraan
Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, klien tidak

c.

d.

e.

f.

g.

h.

merespon saat diminta membuka mata (dibawah pengaruh obat)

Palpasi
: Perkusi : Auskultasi : Sistem Pernafasan
Inspeksi : bentuk hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, toraks
simetris
Palpasi
: Perkusi : Auskultasi : ronchi -/-, RR 19 x/ menit dengan
bantuan ventilator mekanik
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk bibir simetris, mukosa lembab, bentuk abdomen
datar lembut
Palpasi
: Perkusi : Auskultasi : Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : konjungtiva merah muda, tidak terdapat clubbing finger
Palpasi
: CRT 2 detik
Perkusi : Auskultasi : bunyi jantung normal, S3 (-), S4 (-)
Sistem Endokrin
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening
Palpasi
: Perkusi : Auskultasi : Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : bentuk dan ukuran ekstremitas atas dan bawah simetris
Palpasi
: Perkusi : Auskultasi : Sistem Neurologis
N I (Olfactorius)
: tidak dapat dikaji
N II (Opticus)
: bola mata kanan dan kiri asimetris (+/-),
respon pupil anisokor, reflek cahaya
-/ menurun.
N III (Oculomotoris)
: tidak dapat dikaji
N IV (Trochlearis)
: tidak dapat dikaji
N V (Trigeminus)
: tidak dapat dikaji, terpasang NGT
N VI (Abducens)
: tidak dapat dikaji
N VII (Fascialis)
: tidak dapat dikaji
N VIII (Vestibuler)
: klien merespon saat ada yang
memanggil
N IX (Glosopharyngeus) : tidak dapat dikaji

N X (Vagus)
N XI (Accesorius)
N XII (Hypoglosus)

: tidak dapat dikaji

: tidak dapat dikaji
: tidak dapat dikaji

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. TERAPI
1. Ceftriaxone 1x1 gr, I.V
2. Levofloxacin 1x750 mg, I.V
3. Ranitidin 2x50 mg, I.V
4. Keterolac, 2x30 mg, I.V
5. Kalnex 3x500 mg, IV
6. Vit. K 3x10 mg, I.V
7. Paracetamol 4x1 gr, I.V