Stroke

Oleh: Mega Septiana, Anissa Feby Canintika

Stroke menurut definisi (WHO) sering ditanyain nih
rapidly developing clinical signs of focal (at times global) disturbance of
cerebral function, lasting more than 24 hours or leading to death with no
apparent cause other than that of vascular origin.
Kalo deficit neurologis terjadi diatas 24 jam, namanya stroke, kalo <24 jam udah
membaik berarti namanya transient ischemic attack (TIA). Jadi, menurut
WHO, stroke adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan gejala-gejala
klinis dan/ atau tanda-tanda fokal maupun global yang berkembang secara
cepat, hilangnya fungsi serebri, dengan gejala-gejala yang menetap lebih dari 24
jam atau yang menyebabkan kematian tanpa penyebab lain selain yang berasal
dari pembuluh darah. Termasuk dalam definisi ini, yaitu infark serebri,
perdarahan intraserebral primer, perdarahan intraventricular, dan kebanyakan
kasus subarachnoid hemorrhage. Yang tidak termasuk dalam definisi ini adalah
subdural haemorrhage, epidural haemorrhage, atau intracerebral haemorrhage /
infark yang disebabkan oleh infeksi atau tumor. 1 Berdasarkan definisi ini, TIA
(transient ischemic attack) juga tidak termasuk dalam stroke karena berlangsung
kurang dari 24 jam.1

Stroke iskemik
Stroke iskemik adalah stroke yang terjadi akibat adanya penyumbatan pembuluh
darah sehingga otak mengalami iskemia. Faktor risiko dyslipidemia, hipertensi,
ngerokok, sakit jantung, DM.
Adanya proses penyumbatan pembuluh darah pada otak akan menunjukkan
gejala klinik spesifik seperti : timbul mendadak, menunjukkan tanda-tanda defisit
neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbat serta
penurunan kesadaran.2 Sumbatan tersebut dapat berupa thrombus atau emboli.
Trombus (paling sering) adalah gumpalan darah yang terbentuk dalam lumen
pembuluh darah sedangkan emboli adalah gumpalan darah yang lepas dari
tempat asalnya terbentuk biasanya dari paru atau jantung sehingga menyumbat
pembuluh darah baru. Embolus biasanya karena gangguan koagulasi darah
atau kelainan jantung. Harus curiga stroke iskemik akibat embolus pada
pasien2 usia muda. Trombus terdiri atas dua jenis, yaitu red thrombus dan
white thrombus. Red thrombus didominasi oleh sel darah merah dan fibrin.
Thrombus jenis ini terbentuk pada area dengan aliran darah yang lambat
misalnya pada vena. Red thrombus akan ditatalaksana menggunakan obat-obat
trombolitik dan heparin, warfarin, inhibitor faktor Xa dan inhibitor langsung
thrombin. Berbeda dengan red thrombus, white thrombus terbentuk pada area
dengan aliran darah yang cepat dan didominasi oleh platelet dan fibrin. White
thrombus umumnya terdapat pada arteri dan akan ditatalaksana menggunakan
agen antiplatelet seperti aspirin dan clopidogrel. 3
Gejala klinik stroke iskemik dapat dibagi berdasarkan lokasi vaskularisasi otak,
yaitu stroke hemisferik (sistem karotis) dan stroke fossa posterior
(vertebrobasilar).2 Pada stroke hemisferik, gejala yang muncul akan terkait
dengan area yang diperdarahi oleh sistem karotis seperti lobus frontalis,
parietalis, basal ganglia dan temporalis yang dapat berupa hemiparesis,
hemihipestesi, bicara pelo dan lain-lain. Sedangkan pada stroke fossa posterior,
gejala-gejala yang muncul akan terkait dengan area yang diperdarahi cabangcabang vertebrobasilar berupa penurunan kesadaran yang cukup berat, vertigo,

diplopia, gangguan long tract sign, gangguan bulbar, parestesia perioral,

hemianopia altudinal dan skew deviation.2 Intinya pada stroke sistem
vertebrobasiler dapat ditemukan gangguan keseimbangan, visual dan koordinasi.
Menurut klasifikasi Banford, stroke iskemik dapat diklasifikasikan menjadi 4, yaitu
Total Anterior Circulation Infarct (TACI), Partial Anterior Circulation Infarct (PACI),
Lacunar Stroke Infarct (LACI) dan Posterior Circulation Infarct (POCI). 2,4
Berdasarkan klasifikasi ini, lokasi dan prognosis dapat diperkirakan. 2,4
1. TACI
a. hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik (kontralateral sisi lesi)
b. hemianopia (kontralateral sisi lesi)
c. gangguan fungsi luhur : disfasia, gangguan visuospasial, agnosia, dll
2. PACI
2 dari 3 gejala TACI atau hanya gangguan fungsi luhur atau hanya
monoparesis motorik/sensorik yang kurang ekstensif dibanding LACI
3. LACI
tidak ada defisit visual, tidak ada gangguan fungsi luhur, tidak ada gangguan
fungsi batang otak, defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil dan pure
motor stroke/pure sensory stroke/ ataxic hemiparesis.
4. POCI
Ipsilateral cranial nerve palsy dengan defisit motorik kontralateral atau defisit
bilateral atau gangguan gerakann konjugat mata atau disfungsi serebelum
atau isolated hemianopia/buta kortikal.

Stroke hemoragik
Stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah, bisa karena ruptur
aneurisma atau arteriovenous malformation (AVM). Ada 2 jenis, intracranial
hemorrhage (ICH) sama subarachnoid hemorrhage (SAH)
Cara bedain stroke iskemik (SI) sama hemoragik (SH), kalo SH ada peningkatan
TIK
Faktor risiko hipertensi doang
Peningkatan TIK harus apal mati!
Gejala
Muntah proyektil
Sakit kepala yang memburuk kalo batuk atau mengedan
Sakit kepala yang memburuk di pagi hari
Penurunan kesadaran
Tanda
Papilledema
Cushing reflex: peningkatan sistolik dan pulse pressure (selisih antara
sistolik dan diastolik), bradikardia, respirasi ireguler
Terapi medika mentosa
SI oleh trombus
o Antiplatelet aspirin 300 mg, utk maintenance 80 mg
o Simvastatin
o Obat untuk ngobatin faktor risiko, misalnya antihipertensi.
SI oleh embolus
o Antikoagualan
SH
o Elevasi kepala 30 derajat

o Mannitol 20% iv
o Infus NaCl 0.9% 500 cc
o Oksigen
Tatalaksana lainnya2,5
1. Tirah baring
2. Cek ABC (airway, breathing,circulation)
3. Pemberian makanan, cairan dan elektrolit
4. Reperfusi dengan rTPA <3 jam untuk stroke iskemik
5. Pemberian heparin untuk mengurangi frekuensi DVT dan emboli pulmonal
serta mencegah pembentukan thrombosis intraarterial
6. Pemberian obat-obat neuroprotektor
7. Infuse NaCl atau ringer laktat sesuai indikasi
8. Pemberian oksigen atas indikasi
9. Elevasi kepala 30 agar nyaman dan venous return baik
10.
Atasi hiperglikemi dan hipoglikemi
11.
Pertahankan tekanan darah kecuali ada hipertensi emergensi. Hipertensi
emergensi adalah hipertensi yang ada target organnya, sistol 200, diastole
120, MAP 130. MAP = (sistol +2diastol)/3. Nah, kalo udah ada hipertensi
emergensi, tata laksananya yaitu dengan diberikan nicardipin 5 mL/jam.
12.
Apabila ada peningkatan TIK, berikan manitol. Namun tidak semua stroke
memerlukan mannitol. Lagipula, pemberian mannitol ini harus dipastikan
benar-benar pasiennya dalam osmolaritas yang baik, karena prinsip kerjanya
yang menarik air. Gimana cara menghitung osmolaritas? Yaitu dengan 2Na +
K + GDS/18 + urea/2,8 dengan nilai normal 290 20.
13.
Cegah hipertermi dan kejang-kejang. Pokoknya cegah hal-hal yang dapat
membuat pasien tambah stress, kalo perlu pasang kateter ya pasang sajalah.
Kalo ada konstipasi berikan laxative.
14.
Kalo liat-liat status biasanya dikasih vitamin B kompleks sama asam folat.
Nah diinget aja sih kalo iskemik misalnya kan ada daerah inti dan
penumbranya, tujuan kita adalah menyelamatkan daerah penumbranya.
Vitamin-vitamin tersebut bisa menghindari dari radikal bebas.
Tips dan Trik
Anamnesis stroke
o Tanya strokenya kapan. Kalo dibilangnya pas bangun tidur, brarti onsetnya
dihitung sebelum bangun tidur. Pokoknya kl mnrt Harrison, onsetnya diliat
dr terakhir pasien tersebut terlihat normal. (pernah ditanyain sm dr. freddy)
o Tanya strokenya pas lagi ngapain, lg istirahat atau beraktivitas
o Tanya dulu kelemahan (tangan+kaki)nya yang lemes duluan yang mana,
kaki duluan atau tangan duluan atau bareng2 lemesnya, tanya dulu yang
lebih lemes yang mana. Kalo misalnya lemesnya tangan kaki bersamaan
dan tingkat kelemesannya sama, berarti lesinya di subkortikal (diatas
cerebral cortex, kaya basal ganglia, thalamus dll) kalo tingkat kelemasan
tidak sama atau mana yg lemes duluan ga barengan gt berarti lesinya di
cerebral cortex.
o Tanya suka tersedak makanan cair & padat
o Tanyain ttg gejala peningkatan TIK (muntah proyektil atau muntah
menyemprot atau muntah tanpa didahului rasa mual, sakit kepala yang
memburuk pada pagi hari / batuk / mengedan, baal, penurunan kesadaran.
Pokoknya kalo ada penurunan kesadaran hrs lgsg curiga SH)
o Tanya sblmnya pernah stroke apa ga
o Tanya ttg defisit neurologis: bicara pelo, mulut mencong, hemiparesis

o Tanya ttg riwayat alergi obat buat nentuin terapi medikamentosanya,

kalau ga bs pake aspirin, pake clopidogrel
o Kalo pasiennya muda jgn lupa tanyain kelainan jantung atau darah
Kalo ditanya dosen kenapa curiga stroke, bilangnya ada defisit neurologis,
tidak ada demam, onset sangat mendadak, ada faktor risiko (HT DM rokok
dll), sebelumnya ada riwayat stroke (kalo ada riwayat), riwayat penyakit
keluarga (kl ada)
Definisi stroke menurut WHO sering bgt ditanya
Hrs hapal mati gejala + tanda peningkatan TIK
Pas pemeriksaan fisik jangan lupa cek bruit temporal, oftalmik, dan karotis,
serta ukur JVP
Kalo ketemu pasien stroke masih dalam 24 jam pertama, kita bisa mengetahui
Siriraj stroke score (SSS). SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri
kepala) + (0,1 x diastole) + (0,3 x aterom) 12. Scoring untuk kesadaran yaitu
jika sadar penuh 0, apatis 1, koma 2. Scoring untuk muntah 1, jika tidak
muntah berarti 0, begitu pula untuk nyeri kepala. Untuk aterom dilihat pasien
apakah ada angina, diabetes mellitus, atau mudah lelah, masing-masing
dihitung 1. Nah, setelah terhitung, nilai -1 berarti SI, 1 berarti SH. Di
antara itu, sebaiknya dicek CT Scan.
Pasien stroke harus kontrol kalo udah rawat jalan! Kenapa? Sebagai dokter,
kita tetap perlu mengontrol apakah faktor risiko yang dimilikinya telah
teratasi, dan juga untuk neurorestorasi.

Referensi
1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Stroke : Diagnosis and
Initial Management of Acute Stroke and Transient Ischemic Attack. July 2008.
Available from : http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg68niceguideline.pdf
2. Misbach J. Stroke : Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI; 1999.
3. Caplan LR. Caplans Stoke : Clinical Approach. 4 th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2009. p. 173.
4. http://www.fastbleep.com/medical-notes/neuro-and-psych/2/2/12 diakses pada
tanggal 29 September 2013.
5. Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi RSUP Nasional Dr.Cipto
Mangunkusumo. 2007. p. 18-24.