CASE REPORT GIGI DAN MULUT

HUBUNGAN OBAT ANTI HIPERTENSI GOLONGAN CALCIUM CHANNEL

BLOCKER DENGAN HIPERPLASIA GINGIVA

Diajukan guna memenuhi tugas dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :
Karen Afian 20110710092 FK UPH
Indra G. Limadhy 20110710102 FKUPH

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN DEPARTEMEN GILUT

RSPAD GATOT SUBROTO
PERIODE 6 APRIL 18 APRIL 2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME yang telah memberikan rahmat dan hidayah Nya sehingga kami dapat tepat waktu menyelesaikan journal reading ini.
Dalam journal reading ini tentunya terdapat banyak kekurangan. Namun dengan kerendahan
hati, kami memohon kritik dan saran apabila terdapat sesuatu hal dalam journal reading ini
yang dirasa kurang tepat.
Kami mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila terdapat kesalahan baik dalam penulisan
journal reading maupun dalam proses pembelajaran kami.
Terima kasih.

Jakarta, April 2015

(Penulis)

Amlodipine-induced gingival hyperplasia in chronic renal failure: a case report

*Aldemir NM 1, Begenik H 2, Emre H 2, Erdur FM 2, Soyoral Y 2
1. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Yuzuncu Yil University, Van,
Turkey
2. Department of Nephrology, Faculty of Medicine, Yuzuncu Yil University, Van, Turkey
Abstrak
Amlodipine merupakan penghambat kalsium channel dihidropiridin yang digunakan dalam
pengelolaan baik hipertensi dan angina. Efek samping yang disebabkan amlodipine adalah
sakit kepala, pusing, edema, muka merah, jantung berdebar, dan yang jarang terjadi
hiperplasia gingiva. Alasan yang tepat dari amlodipine-menyebabkan hiperplasia gingiva
belum diketahui. Kami sajikan kasus dengan gagal ginjal kronis (CHF) yang menyebabkan
hiperplasia gingiva akibat penggunaan amlodipine, yang membaik setelah menghentikan obat
tersebut.
Kata kunci: Amlodipine, hiperplasia gingiva, gagal ginjal kronis
Afrika Ilmu Kesehatan 2012; (4): 576-578 http://dx.doi.org/10.4314/ahs.v12i4.30
Pendahuluan
Amlodipine merupakan penghambat channel kalsium jangka panjang termasuk dalam
kelompok dihidropiridin, yang digunakan untuk pengobatan hipertensi dan angina.
Karakteristik profil farmakokinetik dari kelompok ini, yang juga akan memiliki peningkatan
bioavailabilitas oral dan diperpanjang waktu pengeluarannya. Dosis intravena tunggal 10 mg
mengakibatkan bioavailabilitas mutlak 64% dan dihitung eliminasi waktu paruh 34 jam 1.
Efek samping dari penggunaan amlodipine melibatkan sakit kepala, pusing, edema, muka
merah, palpitasi dan yang jarang hyperplasia gingiva 2. Kami sajikan kasus dengan stadium-3
gagal ginjal kronis (CHF), yang menyebabkan hiperplasia gingiva akibat penggunaan
amlodipine.

Laporan kasus
Seorang pasien laki-laki 39 tahun, yang sedang ditindaklanjuti karena diagnosis stadium-3
gagal ginjal kronis dan hipertensi selama satu tahun, datang ke dokter gigi dengan keluhan
hiperplasia gingiva. Pasien yang direncanakan operasi dirujuk ke poliklinik nefrologi untuk
diberikan rekomendasi pra operasi untuk gagal ginjal. Hal terungkap bahwa pasien poliklinik
kami telah menggunakan amlodipine 10 mg 1x1 dan carvedilol 6,25 mg 2x1 selama kurang
lebih 1 tahun dan saat ini pasien memiliki keluhan hiperplasia gingiva sejak 2 bulan setelah
pemakaian obat ini dan secara bertahap memburuk. Karena hiperplasia gingiva tersebut
diasumsikan karena amlodipine, obat

tersebut diberhentikan dan pasien diresepkan

angiotensin receptor blocker. Selama tindak lanjut, terdapat perbaikan yang luar biasa dari
hiperplasia gingiva pasien. Gambaran pasien selama penggunaan amlodipine dan 3 bulan
setelah penghentian telah ditunjukanpada gambar 1 dan 2.
Gambar 1: Amlodipine menyebabkan hiperplasia gingiva

Gambar 2: Regresi hiperplasia gingiva selama 3 bulan setelah penghentian amlodipine.

Diskusi
Obat-obatan yang menyebabkan hiperplasia gingiva dibagi menjadi tiga kelompok utama:
Antikonvulsan (fenitoin), agen imunosupresif (siklosporin A) dan calcium channel blockers 3.
Di antara penghambat kalsium channel, yang menyebabkan hiperplasia gingiva dalam
nifedipine (6,3%) 4, verapamil (4,1%)
(1,3% menjadi 3,3%)

3,4,6

dan amlodipine dengan tingkat yang lebih rendah

. Amlodipine merupakan penghambat kalsium channel jangka

panjang dihidropiridin, yang digunakan untuk pengobatan hipertensi dan angina. Efek
samping yang dapat terjadi karena penggunaan amlodipine adalah sakit kepala, pusing,
edema, muka merah, palpitasi, dan yang jarang hyperplasia jarang gingiva 2.
Amlodipine terkait hiperplasia gingiva pertama kali dilaporkan pada tahun 1993 2. Sebagian
besar kasus dalam literatur diterbitkan dalam jurnal kedokteran gigi. Hiperplasia gingiva
muncul sekitar 2 sampai 3 bulan setelah penggunaan amlodipine 7. Dalam pasien ini, hal itu
mulai terjadi setelah 2 bulan, pasien terus meminum obat karena pasien tidak tahu bahwa
hiperplasia gingiva mungkin berhubungan dengan obat dan pasien datang berobat ke dokter
gigi pada awalnya.
Dalam literatur, ada tiga studi prevalensi bersama dengan laporan kasus mengenai hiperplasia
gingiva yang disebabkan amlodipine. Hiperplasia gingiva akibat penggunaan amlodipine
ditemukan pada 5 (3,3%) dari 150 pasien dalam studi yang dilakukan oleh Jorgensen et al. di

tahun 1997 3, pada 3 (1,7%) dari 181 pasien dalam studi yang dilakukan oleh Ellis et al. di
tahun 1999 4, dan pada 4 (1,3%) dari 301 pasien dalam penelitian yang dilakukan oleh Ono et
al. di tahun 2010 6. Untuk pengetahuan kita, kasus ini dilaporkan pertama kali CHF dalam
literatur untuk mengembangkan hiperplasia karena amlodipine.
Meskipun alasan yang tepat hiperplasia gingiva akibat obat belum diketahui, beberapa faktor
risiko terkenal adalah inflamasi gingiva akibat kebersihan mulut yang buruk, adanya plak
gigi, dosis dan durasi penggunaan obat

8,9

. Mekanisme yang mendasari masih harus dipahami

lebih lanjut. Namun, dua jalur inflamasi dan non-inflamasi utama telah disarankan. Diusulkan
mekanisme non-inflamasi meliputi aktivitas kolagenase cacat akibat penurunan serapan asam
folat, penyumbatan sintesis aldosteron dalam korteks adrenal dan peningkatan umpan balik
konsekuen dalam tingkat ACTH, dan peningkatan regulasi faktor pertumbuhan keratinosit
(KGF). Secara alternatif, peradangan dapat berkembang sebagai akibat dari efek toksik
langsung obat yang terkonsentrasi di cairan sulkus gingiva (CGF) dan / atau plak bakteri.
Peradangan ini bisa mengarah pada peningkatan regulasi beberapa faktor sitokin seperti
TGF1 10. Konsekuensi hiperplasia gingiva dapat menyebabkan tidak hanya masalah estetika,
tetapi juga kesulitan berbicara dan pengunyahan, merusak kebersihan mulut dan
menyebabkan malnutrisi

8,9

. "Pasien kami tidak memiliki kebiasaan menyikat gigi yang

teratur (hanya sekali seminggu) dan hiperplasia gingiva berkembang mengakibatkan masalah
gizi dan berbicara". Faktor lain yang memiliki dampak pada perkembangan hiperplasia
gingiva adalah gender. Hal ini terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan pada
wanita 11. Pasien kami adalah seorang pria dengan gagal ginjal kronis. Hal ini tidak diketahui
apakah gagal ginjal kronis dikaitkan dengan efek samping dari amlodipine.
Pengobatan utama hiperplasia gingiva akibat obat meliputi pemberhentian obat, meresepkan
obat lain dari kelompok yang berbeda sebagai gantinya, dan perawatan mulut yang baik.
Dengan mengikuti hal-hal ini, hiperplasia gingiva seringnya membaik. Biasanya, pendekatan
bedah tidak diperlukan. Dalam situasi yang membutuhkan pembedahan, gingivektomi atau
penutup periodontal dilakukan

12

. Hiperplasia gingiva biasanya dimulai pada papilla

interdental dan sering ditemukan di segmen anterior dari bagian labial 15. Spesimen gingiva
diperoleh untuk pemeriksaan histologis, dengan temuan itu epitel dengan perpanjangan tidak
teratur dan penggabunga dari rete ridges dan bundel serat kolagen dalam jaringan ikat
subepitelial 6. Namun, biopsi belum dibuat mungkin dikarenakan kekurangan dari laporan
kasus kami.

Pasien kami datang ke dokter gigi dan dirujuk ke poliklinik kami untuk evaluasi pra operasi
karena mempunyai riwayat CHF. Obatnya diberhentikan sejak perkembangan hiperplasia
gingiva diasumsikan berhubungan dengan amlodipine dan mengalami kemajuan dalam waktu
3 bulan tanpa intervensi bedah. Oleh karena itu, penting bahwa dokter gigi harus
mempertimbangkan obat dalam etiologi gangguan ini karena sebagian besar pasien ini datang
ke dokter gigi.
Kesimpulan
Pada saat peresepan amlodipine, harus dipertimbangkan bahwa amlodipine berpotensi
menyebabkan hiperplasia gingiva. Para pasien harus dianjurkan memperhatikan kebersihan
mulut dan pergi ke pusat kesehatan bila memiliki kasus hiperplasia gingiva.
Daftar pustaka
1. Abernethy DR. The pharmacokinetic profile of amlodipine. Am Heart J. 1989 Nov; 118(5
Pt 2): 1100-1103.
2. Ellis JS, Seymour RA, Thomason JM, Monkman SC, Idle JR: Gingival sequestration of
amlodipine induced gingival overgrowth. Lancet 1993; 341: 1102-1103.
3. Jorgensen MG: Prevalence of amlodipine related gingival hyperplasia. J Periodontol 1997;
68: 678
4. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM: Prevalence of
gingival over-growth induced by calcium channel blockers: a community-based study. J
Periodontol 1997; 0: 63-67.
5. Miller CS, Damm DD. Incidence of verapamilinduced gingival hyperplasia in a
dentalpopulation. J Periodontol. 1992 May; 63(5): 453456.
6. Ono M, Tanaka S, Takeuchi R, Matsumoto H, Okada H, Yamamoto H, Makiyama Y,
Hirayama T, Sakamaki T, Fujii A, Akimoto Y: Prevelance of amlodipine-induced gingival
overgrowth. Int J Oral- Med Sci 2010; 9(2): 96100
7. Meraw SJ, Sheridan PJ: Medically induced gingival hyperplasia. Mayo Clin Proc 1998; 73:
1196-1199

8. Matharu MS, Van Vilet JA, Ferrari MD, Goadsby PJ. Verapamil induced gingival
enlargement in cluster headache. J Neural Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 124127. 9.
Gregoriou A, Schneider P: Phenobarbitalinduced gingival overgrowth? Report of two cases
and complications in management. ASDC J Dent Child 1996; 63: 408-413.
10. Lafzi A, Farahani RMZ, Shoja MM: Amlodipine-induced gingival hyperplasia. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 480-482
11. Tavassoli S, Yamalik N, Caglayan F, Caglayan G, Eratalay K: The clinical effects of
nifedipine on periodontal status. J Periodontol 1998; 69: 108112.
12. Camargo PM, Melnick PR, Pirih FQ, Lagos R, Takei HH. Treatment of drug-induced
gingival enlargement: aesthetic and functional considerations. Periodontology 2000; 27: 131
138
13. Hallmon WW, Rossmann JA: The role of drugs in the pathogenesis of gingival
overgrowth. A collevtive review of current concepts. Periodontol 2000; 21: 176-196

Case Report
Nonsurgical Management of Nifedipine Induced Gingival Overgrowth
George Sam 1 dan Staly Chakkalakkal Sebastian 2
1 Departemen Periodontik, Pemerintah Gigi College, Kottayam, Kerala, India
2 Obstetri dan Ginekologi, Kerala Institute of Medical Sciences, Trivandrum, Kerala, India
Korespondensi harus ditujukan kepada George Sam; 007georgy@gmail.com
Diterima 11 Mei 2014; Revisi 8 Juli 2014; Diterima 16 Juli 2014; Diterbitkan 3 Agustus 2014
Akademik Editor: Pablo I. Varela-Centelles
Copyright 2014 G. Sam dan SC Sebastian. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka
didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Atribusi, yang memungkinkan
penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli
dikutip dengan benar.
Obat-menyebabkan pertumbuhan berlebih gingiva sering dikaitkan dengan tiga obat tertentu:
fenitoin, siklosporin, dan nifedipine. Saat pembesaran gingiva berkembang, hal itu
mempengaruhi kebersihan normal mulut dan dapat mengganggu fungsi pengunyahan.
Kesadaran dalam komunitas medis tentang kemungkinan efek samping yang nifedipine
kurang jika dibandingkan dengan efek fenitoin dan siklosporin. Frekuensi pembesaran
gingiva terkait dengan terapi nifedipine kronis masih kontroversial. Dalam kelompok pasien
yang mempunyai efek yang tidak diinginkan ini, tampaknya ada variabilitas dalam tingkat
keparahan dan perubahan gingiva. Meskipun inflamasi gingiva dianggap syarat utama dalam
perkembangan mereka, beberapa kasus dengan sedikit atau tidak ada plak yang menyebabkan
inflamasi gingiva juga telah dilaporkan. Sebuah laporan kasus mengenai pertumbuhan
berlebih gingiva disebabkan oleh nifedipine pada pasien dengan kebersihan mulut yang baik
dan manajemen nonsurgical dengan substitusi obat dibahas dalam laporan kasus ini.
1. Pendahuluan
Pembesaran gingiva merupakan konsekuensi yang terkenal dalam administrasi beberapa
antikonvulsan, imunosupresan, dan penghambat kalsium channel dan dapat membuat
gangguan berbicara, gangguan pengunyahan, erupsi gigi, dan masalah estetika.

Tidak semua pasien yang menggunakan obat ini memiliki pertumbuhan berlebih gingiva, dan
tingkat keparahannya berbeda-beda pada pasien. Fenitoin-menyebabkan pertumbuhan
berlebih dapat hadir dalam 50 sampai 100% dari pasien yang diobati dengan obat tersebut,
sedangkan siklosporin dan penghambat kalsium channel yang menyebabkan pertumbuhan
berlebih tampaknya kurang umum, dengan prevalensi 30% dan 20%, masing-masing [1-3].
Meskipun ada laporan sebelumnya nifedipine menyebabkan pembesaran gingiva dikelola
dengan terapi non bedah, tidak ada penjelasan yang komprehensif kasus dikelola secara
efektif dengan substitusi obat. Hal ini mungkin sebagian dapat dijelaskan karena pembesaran
dalam banyak kasus memiliki komponen radang yang dominan yang seringkali hanya
membutuhkan peningkatan pada kontrol plak. Dalam kasus lain, kondisi medis ini dapat
mencegah obat yang terkait dihentikan. Dalam kasus ini, pasien disajikan dengan plak
minimal dan kalkulus menunjukkan peran kecil peradangan dalam keseluruhan
pengembangan pembesaran. Sejak scaling dan root planning tidak menunjukkan perbaikan
kondisi, substitusi obat sudah dilakukan dengan menggunakan losartan potassium dan dua
bulan

dalam tindak lanjut menunjukkan penurunan yang signifikan dalam pembesaran

gingiva.
2. Laporan Kasus
Seorang pasien laki-laki 53 tahun dilaporkan ke Departemen of Periodontology, dengan
keluhan pembesaran gusi. Pada pemeriksaan, pembesaran gingiva menyeluruh yang terlihat
pada lengkung bawah, sedangkan pertumbuhan nodular yang tidak terisolasi diamati pada sisi
kanan lengkung atas. Gingiva yang membesar, firm, merah muda pucat, dan tangguh dengan
permukaan teliti lobul dan tidak menunjukkan kecenderungan untuk berdarah (Gambar 1).
Gigi menampilkan abrasi serviks umum, mungkin disebabkan oleh kebiasaan pasien
menyikat gigi yang kuat. sedikit kalkulus pada pasien ini, dan tidak ada kantong periodontal
yang dalam yang terdeteksi. Riwayat medis pasien mengungkapkan bahwa pasien hipertensi
dan ia berada di bawah pengobatan obat yang sama untuk jangka waktu 4 tahun.
Dia mengkonsumsi 20 mg nifedipine sehari selama 4 tahun terakhir. Berdasarkan presentasi
klinis pembesaran gingiva dan riwayat asupan nifedipine, kasus ini didiagnosis sebagai
Nifedipine mengakibatkan pertumbuhan gingiva berlebih. Manajemen periodontal terdiri dari
melakukan profilaksis lisan menyeluruh diikuti dengan petunjuk secara teliti pada kebersihan
mulut. Pada kasus ini diikuti apakah terdapat tanda-tanda perbaikan setelah jangka waktu 2
minggu. Karena tidak adanya perubahan yang terlihay, rujukan dibuat pada dokter pasien

untuk mempertimbangkan penggantian obat sehubungan dengan nifedipine. Nifedipine

digantikan dengan losartan potassium 25mg oleh dokter dan pasien dievaluasi setelah 2
bulan. Sebagian besar pembesaran gingiva telah mereda pada lengkung bawah dan
pertumbuhan nodular yang terisolasi di lengkung atas juga telah berkuran ukurannya
(Gambar 2).

3. Diskusi
Patogenesis pertumbuhan berlebih gingiva akibat obat masih belum sepenuhnya dipahami.
Telah ditunjukkan bahwa pembesaran gingiva memiliki sifat multifaktorial dan dipengaruhi
oleh faktor-faktor seperti usia, variasi demografis, kecenderungan genetik, status kebersihan
mulut, variasi farmakokinetik, dan perubahan molekuler dan seluler pada jaringan gingiva

[4]. Meskipun keragaman farmakologis mereka, tiga obat utama yang menyebabkan
pertumbuhan gingiva berlebih, yaitu, antikonvulsan, penghambat kalsium channel, dan
imunosupresan, memiliki mekanisme yang sama aksinya pada tingkat sel, di mana mereka
menghambat masuknya ion kalsium intraseluler. Mekanisme obat pada kalsium dan natrium
ionflux mungkin terbukti menjadi kunci dalam memahami mengapa tiga obat yang berbeda
memiliki efek samping yang umum pada jaringan sasaran sekunder, seperti jaringan ikat
gingiva. Penghambat kalsium channel adalah obat yang dikembangkan untuk pengobatan
kondisi kardiovaskular seperti hipertensi, angina pectoris, kejang arteri koroner, dan aritmia
jantung. Pembesaran gingiva terkait dengan nifedipine pertama kali dilaporkan pada awal
tahun 1980 dan ada juga disebabkan oleh diltiazem dan verapamil dan dalam beberapa kasus
dengan amlodipine dan felodipin [4-6]. Hipotesis yang mungkin untuk menjelaskan
pertumbuhan berlebih ini adalah bahwa fibroblas mengandung mukopolisakarida sulfat kuat
yang merupakan prekursor dari substansi dasar. Setelah interaksi antara nifedipine dengan
gingiva fibroblast, kelebihan produksi kolagen dan substansi dasar ekstraseluler terjadi dan
menyebabkan peningkatan ukuran gingiva. Obat tersebut mengganggu metabolisme kalsium
dari sel fibroblas dan oleh karenanya hal itu mengurangi produksi enzim kolagenase [7].
Beberapa peneliti percaya bahwa peradangan merupakan prasyarat bagi pengembangan
pembesaran, yang karenanya dapat dicegah dengan penghapusan plak dan kebersihan mulut
secara teliti [8,9]. Keparahan pembesaran gingiva pada pasien yang memakai obat berkorelasi
baik dengan kontrol plak yang buruk dan sepadan dengan tingkat peradangan yang
disebabkan oleh plak. Hal ini didukung oleh fakta bahwa daerah edentulous tidak
menunjukkan tanda-tanda pembesaran dalam kasus yang banyak dilaporkan [10, 11]. Sebuah
peningkatan sinergis dari kolagen sintesis protein oleh fibroblast gingiva manusia ditemukan
ketika sel-sel ini secara serentak terkena nifedipine dan interleukin-1 (IL-1), sitokin
proinflamasi yang meningkat pada jaringan gingiva yang meradang [4]. Tapi dalam kasus
kami terdapat sedikit peradangan yang dikaitkan dengan jumlah plak minimal plak dan
kalkulus dan kebersihan mulut yang baik pada pasien. Pembesaran memiliki sedikit
hubungan dengan peradangan, dan faktor-faktor lain yang mungkin telah memainkan peran
utama dalam perkembangan mereka.
Hal ini juga telah dikatakan bahwa kerentanan atau ketahanan terhadap farmakologi
menyebabkan pertumbuhan gingiva berlebih dapat diatur secara spesifik genetiknya oleh
adanya sub-populasi dari fibroblas di masing-masing individu yang menunjukkan respon
fibrogenik untuk obat-obat ini [4]. Telah disarankan bahwa mungkin ada sub-populasi dari

fibroblast yang sensitif terhadap nifedipine dan menyebabkan peningkatan produksi kolagen
[12].
Sel mast telah ditemukan untuk berpartisipasi dalam berbagai penyakit inflamasi mulut,
terutama yang berhubungan dengan fibrosis. Mereka memiliki peran yang sangat beragam
mulai dari proinflamasi ke imunomodulator. Setelah teraktivasi, mereka mempromosikan
generasi sistem renin angiotensin lokal yang berakibat dapat merangsang endotelin dan
mediator profibrotik lainnya [13].
Kehadiran pembesaran membuat kontrol plak yang sulit, sering mengakibatkan proses
inflamasi sekunder yang mempersulit pertumbuhan berlebih gingiva yang disebabkan oleh
obat. Tujuan utama dari pendekatan non-bedah adalah untuk mengurangi komponen
peradangan pada jaringan gingiva dan ada dengan menghindari kebutuhan untuk operasi.
Pasien yang beresiko dari atau yang telah memiliki obat-menyebabkan pertumbuhan gingiva
berlebih akan mendapatkan keuntungan dari langkah-langkah yang efektif kebersihan mulut,
pembersihan gigi profesional, scaling, dan instrumentasi permukaan akar. Untuk beberapa
pasien tindakan ini saja dapat mengurangi pertumbuhan berlebih gingiva ke tingkat yang
lebih baik, dan untuk orang lain, itu bisa membuat koreksi bedah lebih mudah [14-16].
Namun, dalam kasus kami tidak ada perbaikan dalam ukuran pembesaran setelah dilakukan
scaling dan root planning karena ada sedikit peradangan pada awalnya. Namun demikian,
pentingnya kontrol plak yang ketat dalam pengelolaan obat-menyebabkan pemebesaran
gingival tidak boleh dianggap remeh.
Dosis obat juga memiliki dampak pada pertumbuhan gingival oral. Telah dilaporkan bahwa
nifedipine ditemukan 15-316 kali lebih banyak dalam cairan sulkus gingiva dibandingkan
dengan plasma [17]. Semakin tinggi konsentrasi nifedipine dalam cairan sulkus egingival
semakin dapat meningkatkan keparahan pembesaran gingiva [10]. Pertimbangan harus
diberikan untuk kemungkinan penghentian obat atau mengubah obat. Kemungkinan ini harus
dikonsultasikan dengan dokter pasien. Penghentian sederhana dari agen penyebab biasanya
bukan pilihan yang praktis namun menggantinya dengan obat lain mungkin. Pengurangan
ukuran pertumbuhan berlebih gingiva telah dilaporkan dalam seminggu penarikan obat dan
dapat memberikan resolusi penuh [18]. Jika ada percobaan substitusi obat, penting untuk
memikirkan 6-12 bulan yang akan dicapai antara penghentian obat menyinggung dan
kemungkinan resolusi pembesaran gingiva sebelum keputusan untuk menerapkan pengobatan
bedah dibuat [19]. Jumlah resep untuk penghambat kalsium channel telah meningkat dalam

beberapa tahun terakhir. Terdapat kesadaran yang sangat kecil tentang efek obat ini pada
jaringan gingiva di komunitas medis. Adanya kebutuhan untuk dokter dan dokter gigi untuk
membuat rencana perawatan yang terkoordinasi untuk pasien yang diindikasikan untuk terapi
obat tersebut. Kasus kami menunjukkan bahwa tidak setiap kasus pembesaran gingiva
disebabkan obat

membutuhkan plak

yang

menyebabkan inflamasi

gingiva

bagi

perkembangan mereka. Dalam beberapa kasus substitusi obat harus dianggap sebagai pilihan
pengobatan yang valid terutama ketika pembesaran gingiva hadir meskipun dengan
kebersihan mulut yang baik.
Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai penerbitan tulisan ini.
Referensi
[1] R. A. Seymour, The pathogenesis of drug-induced gingival overgrowth, Journal of
Clinical Periodontology,vol.23,no.3, part1,pp.165175,1996.
[2] I. Cebeci, A. Kantarci, E. Firatli, S. Aygun, H. Tanyeri, and A. E. Aydin, Evaluation of
the frequency of HLA determinants in patients with gingival overgrowth induced by
cyclosporine-A, Journal of Clinical Periodontology,vol.23,no.8,pp.737742, 1996.
[3] S.Barclay,J.M.Thomason,J.R.Idle,andR.A.Seymour, The incidence and severity of
nifedipine-induced gingival overgrowth, Journal of Clinical Periodontology,vol.19,no.5,pp.
311314, 1992.
[4] A. Dongari-Bagtzoglou, Drug-associated
Periodontology,vol.75,no.10,pp.14241431, 2004.

gingival

enlargement,

Journal

of

[5] Y.Ramon,S.Behar,Y.Kishon,andI.S.Engelberg,Gingival hyperplasia caused by nifedipine

a preliminary report, International Journal of Cardiology,vol.5,no.2,pp.195206,1984.
[6] R. I. Marshall and P. M. Bartold, A clinical review of druginduced gingival
overgrowths, Australian Dental Journal,vol. 44, no. 4, pp. 219232, 1999.
[7] M. Mishra, Z. Khan, and S. Mishra, Gingival overgrowth and drug association: a
review, Indian Journal of Medical Sciences, vol.65,no.2,pp.7382,2011.
[8] L. A. Klar, Gingival hyperplasia during dilantin-therapy; a survey of 312 patients,
Journal of Public Health Dentistry,vol. 33,no.3,pp.180185,1973.
[9] J. Slavin and J. Taylor, Cyclosporin, nifedipine, and gingival hyperplasia, The
Lancet,vol.2,article739,no.8561,1987.

[10] P. M. Sunil, J. S. Nalluswami, S. J. Sanghar, and I. Joseph, Nifedipine-induced gingival

enlargement: correlation with doseandoralhygiene,Journal of Pharmacy and Bioallied
Sciences,vol.4,no.6,pp.191193,2012.
[11] V. Margiotta, I. Pizzo, G. Pizzo, and A. Barbaro, Cyclosporinandnifedipine-induced
gingival overgrowth in renal transplant patients: correlations with periodontal and
pharmacologicalparameters,
and
HLA-antigens,
JournalofOralPathology&
Medicine,vol.25,no.3,pp.128134,1996.
[12] S. Barak, I. S. Engelberg, and J. Hiss, Gingival hyperplasia caused by nifedipine.
Histopathologic findings, Journal of Periodontology,vol.58,no.9,pp.639642,1987.
[13] T. Subramani, V. Rathnavelu, S. K. Yeap, and N. B. Alitheen, Influence of mast cells in
drug-induced
gingival
overgrowth,
Mediators
of
Inflammation,vol.2013,ArticleID275172,8pages, 2013.
[14] M.Mavrogiannis,J.S.Ellis,J.M.Thomason,andR.A.Seymour, Themanagement of druginduced gingival overgrowth, Journal of Clinical Periodontology,vol.33,no.6,pp.434
439,2006.
[15] R. P. Dhale and M. B. Phadnaik, Conservative management of amlodipine influenced
gingival enlargement, Journal of Indian Society of Periodontology,vol.13,no.1,pp.41
43,2009.
[16]A.K.Srivastava,D.Kundu,P.Bandyopadhyay,andA.K.Pal, Management of amlodipineinduced gingival enlargement: series of three cases, Journal of Indian Society of
Periodontology, vol.14,no.4,pp.279281,2010.
[17] T.D.ReesandR.A.Levine,Systematicdrugsasariskfactorfor periodontal disease initiation
and progression, Compendium, vol.16,no.1,pp.2042,1995.
[18] P. G. Raman, V. N. Mishra, and D. Singh, Nifedipine induced
gingivalhyperplasia,TheJournaloftheAssociationofPhysicians of India, vol. 36, no. 3, pp.
231233, 1988.
[19] P. M. Camargo, P. R. Melnick, F. Q. M. Pirih, R. Lagos, and H. H.Takei, Treatment of
drug-induced gingival enlargement: aesthetic and functional considerations, Periodontology
2000, vol.27,no.1,pp.131138,2001.

Case Report
Untypical Amlodipine-Induced Gingival Hyperplasia
Verica Pavlic, 1 Nina Zubovic, 1 Sanja Ilic, 2 dan Tijana Adamovic 3
1.DepartmentofPeriodontologyandOralMedicine,InstituteofDentistry,ZdraveKorde4,78000Ba
njaLuka,BosniaandHerzegovina
2,Department of Endodontik, Institut Kedokteran Gigi, Zdrave Korde 4, 78000 Banja Luka,
Bosnia dan Herzegovina
3.Department of Periodontology dan Oral Medicine, Fakultas Kedokteran Universitas Banja
Luka, Bulevar Petra Bojovica 1, 78000 Banja Luka, Bosnia dan Herzegovina
Korespondensi harus ditujukan kepada Verica Pavlic; dr.vericapavlic@gmail.com
Diterima 21 November 2014; Revisi 7 Januari 2015; Diterima 8 Januari 2015
Akademik Editor: Andrea Scribante Copyright 2015 Verica Pavlic et al. Ini adalah sebuah
artikel akses terbuka didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Atribusi, yang
memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun,
asalkan karya asli dikutip benar.
Amlodipine merupakan generasi ketiga dihidropiridin, penghambat kalsium channel sering
digunakan dalam terapi hipertensi. Di antara banyaknya efek samping, amlodipine telah
ditemukan hubungannya dengan pertumbuhan berlebih gingiva (GO) yang biasanya terjadi
dalam tiga bulan pertama sejak memulai terapi dengan dosis 10mg / hari. Namun, ada sedikit
laporan tentang amlodipine-menyebabkan gingiva berlebih (AIGO) dengan dosis yang lebih
rendah (5mg / hari) dan hanya setelah pemberian jangka pendek. Seorang pasien laki-laki 64
tahun dengan hipertensi, yang menerima amlodipine (5mg / hari) selama empat tahun, datang
ke Departement of Periodontology dan Oral Medicine, Institut Kedokteran Gigi, Banja Luka,
Bosnia dan Herzegovina. Pasien mengeluhkan masalah mengunyah karena GO yang luas
yang terdapat pada rahang bersama dengan rasa sakit, perdarahan, dan bau busuk. Bukti-bukti
klinis dan histologis konsisten dengan AIGO. Pengobatan lini pertama terdiri dari substitusi
amlodipine (amlodipine diganti dengan enalapril, 5 mg / hari) dan skaling dan root planning /
SRP. Pada satu bulan tindak lanjut, penggantian obat dan SRP menghasilkan beberapa
pengurangan peradangan dan penurunan yang signifikan dari gejala. Selanjutnya,

gingivektomi / gingivoplasty dapat membantu mengatasi efek dari obat ini. Kemungkinan
AIGO harus dipertimbangkan untuk dosis rendah, serta presentasi akhir.
1. Pendahuluan
Pertumbuhan berlebih gingiva (pembesaran, hyperplasia) adalah kondisi jinak yang
menyakitkan, ditandai dengan pembesaran besar papila interdental, yang bisa berkisar dari
ringan sampai sangat parah [1-3]. Ini mungkin disertai dengan pembengkakan margin gingiva
dan menutupi sebagian permukaan oklusal gigi, menyebabkan keterbatasan estetis dan
fungsional, kesulitan menelan, berbicara, dan mengunyah [1, 2]. Pertumbuhan berlebih
gingiva (GO) biasanya lebih mencolok di labial permukaan bukal / baik atas dan bawah gigi
anterior [4] . GO dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti perubahan inflamasi,
pernapasan mulut, kekurangan vitamin C, faktor keturunan, keganasan, perubahan hormonal
(terlihat pada pubertas dan kehamilan), dan efek samping yang berkaitan dengan administrasi
sistemik obat tertentu / obat menyebabkan pertumbuhan gingiva berlebih (DIGO). Prevalensi
DIGO adalah 3-20% dibandingkan dengan pembesaran gingiva lainnya [4]. DIGO pertama
kali diamati pada pasien yang memakai fenitoin untuk epilepsi, dengan 50% memiliki GO [16]. Saat ini, lebih dari 20 obat, terutama di kalangan antikonvulsan (misalnya, phenytoin),
imunosupresan (misalnya, siklosporin A), dan berbagai penghambat kalsium channel
(misalnya, nifedipine, verapamil, diltiazem dan), berhubungan dengan pembesaran gingiva
[3-7] . Efek farmakologis dari masing-masing obat ini berbeda namun semua dari mereka
tampaknya bertindak sama pada jaringan target sekunder, seperti jaringan gingiva, sehingga
temuan klinis dan histopatologis yang sama. Di antara Penghambat kalsium channel,
dihidropiridin (misalnya, nifedipine, felodipin, amlodipine, nitrendipin, nicardipine, dan
manidipine) cenderung lebih sering dikaitkan dengan pembesaran gingiva [7]. Amlodipine
merupakan generasi dihidropiridin penghambat kalsium channel ketiga yang sering
digunakan dalam terapi hipertensi dan angina pectoris [1]. Prevalensi GO terkait dengan
amlodipine dilaporkan 3.3%, yang secara signifikan lebih rendah dari yang berhubungan
dengan nifedipine, mulai 14-83% [8].
Karena patogenesis yang tepat dari amlodipine-menyebabkan hiperplasia gingiva (AIGO)
tidak dipahami dengan baik, hal itu telah menjadi tantangan serius bagi pasien dan dokter gigi
/ periodontis untuk mendiagnosa dan mengelola kasus secara efektif. Manajemen lini pertama
AIGO adalah penarikan atau penggantian amlodipine dengan persetujuan dokter pasien [1-4].
Sayangnya, di sebagian besar kasus, penarikan tidak mungkin dilakukan dan substitusi obat

saja tidak cukup untuk mengatasi efek AIGO. Biasanya GO adalah perangkap untuk kotoran
dan plak, menyebabkan kesulitan dalam pemeliharaan kebersihan mulut, lebih meningkatkan
peradangan sekunder dan kerentanan penyakit periodontal dan karies [1-3]. Oleh karena itu,
perawatan yang ketat dari langkah-langkah kebersihan mulut, memastikan bahwa akumulasi
plak akan dihapus dari sekitar leher gigi dan gusi (profesional membersihkan gigi, scaling,
dan root planning / SRP), adalah, bagaimanapun, diperlukan [14, 9]. Situasi dimana GO
berlanjut setelah pertimbangan hati-hati pendekatan yang disebutkan sebelumnya dan / atau
di mana pembesaran gingiva akibat inflamasi kronis mencakup komponen fibrotik signifikan
diperlakukan operasi pengangkatan jaringan berlebih, baik gingivectomy / gingivoplasty atau
operasi lipatan [9, 10]. Laporan terkini yang berkaitan dengan AIGO sangat jarang. Mayoritas
literatur yang tersedia adalah studi kasus / presentasi yang menunjukkan bahwa AIGO terjadi
dalam waktu 2-3 bulan dari onset dengan dosis 10 mg / hari dan yang jarang dalam waktu 6
bulan pertama onset dengan dosis yang lebih rendah dari 5 mg / hari [3]. Kasus ini menarik
karena AIGO terjadi dengan pemberian dosis rendah amlodipine (5mg / hari) dan muncul
setelah beberapa tahun administrasi.
2. Laporan Kasus
Pasien laki-laki A64-tahun dengan hipertensi, yang menerima amlodipine (Amlopin, Lek,
Ljubljana, Slovenia) 5mg / hari, satu dosis oral selama empat tahun, databg ke Departemen of
Periodontology dan Oral Medicine, Institut Kedokteran Gigi, Banja Luka, Bosnia dan
Herzegovina, dengan keluhan utama gusi bengkak. Sampai 3 bulan yang lalu, pasien pertama
mencatat bead seperti pertumbuhan nodular atas gusi lengkung atas yang semakin membesar
menyebabkan masalah mengunyah karena pertumbuhan berlebih gingiva yang luas bersama
dengan rasa sakit, perdarahan, dan riwayat bau busuk. Pasien mengungkapkan bahwa pasien
hipertensi dan ia berada di bawah pengobatan amlodipine untuk jangka waktu 4 tahun.
Pemeriksaan fisik menunjukkan non sianosis cukup dibangun dan manusia gizi dengan ada
tanda-tanda anemia. Tanda-tanda vitalnya berada dalam kisaran normal. Pemeriksaan
intraoral mengungkapkan GO menyeluruh di maxilla. Gingiva yang membesar tegas, merah
muda, dan tangguh dengan kecenderungan untuk berdarah (Gambar 1). Status kebersihan
mulut pasien yang buruk dinilai dengan adanya faktor iritasi lokal yang mengelilingi gigi.
Karena luar (bukan vertikal) pembesaran gingiva, kantong periodontal yang dalam tidak
terdeteksi. Orthopantomogram mengungkapkan umum tulang horisontal hilang ringan.
Berdasarkan obat dan pemeriksaan klinis pasien, diagnosis sementara dari gabungan GO
(amlodipine menyebabkan GO rumit oleh efek inflamasi) dibuat. Setelah ini, biopsi gingiva

insisi dilakukan. Laporan histopatologi menunjukkan peningkatan pada volume gingiva

jaringan ikat (gabungan komponen padat dan komponen berserat longgar) dengan infiltrasi
sel radang kronis dan acanthosis epitel atasnya. Menurut riwayat kesehatan, pemeriksaan
klinis, dan investigasi, diagnosis akhir AIGO dibuat. Pertama, dokter pasien yang
berkonsultasi untuk menggantikan amlodipine, yang menggantikan amlodipine adalah
angiotensin-convertingenzyme (ACE) inhibitor enalapril (Enap, Krka, Novo Mesto,
Slovenia) 5mg / hari, satu dosis oral. Seiring dengan substitusi obat, SRP lengkap dilakukan
untuk menghilangkan kalkulus supragingiva dan subgingiva. Pada berikutnya dilakukan
tindak lanjut setelah satu bulan, terapi lini pertama mengakibatkan beberapa pengurangan
komponen inflamasi, pengurangan ukuran GO, dan penurunan yang signifikan dari gejala
(Gambar 2). Kemudian, sisa keterbatasan estetika dan fungsional diatasi dengan bedah
pengurangan dari jaringan yang membesar (gingivektomi dan gingivoplasty).

Gambar 1: Presentasi klinis umum menyebar gingiva pertumbuhan berlebih dari lengkung
atas (pada kunjungan pertama pasien).

Gambar 2: pertumbuhan berlebih gingiva satu bulan setelah terapi (regresi terlihat setelah
substitusi amlodipine dan SRP).
3. Diskusi
AIGO memiliki sifat multifaktorial dan penampilan dan keparahan sangat dipengaruhi oleh
dosis, durasi, dan tingkat darah amlodipine, serta seks, kecenderungan genetik (fibroblas
dengan kerentanan abnormal terhadap obat dan / atau fibroblas heterogenitas fungsional),
lisan Status kebersihan / sudah ada sebelumnya inflamasi gingiva, dan aktivasi faktor
pertumbuhan [3, 4, 9]. Mekanisme yang mendasari di balik AIGO masih belum sepenuhnya
dipahami [3, 4]. Hal ini pada dasarnya digambarkan sebagai model multifaktorial, melibatkan
mekanisme peradangan dan inflamasi [3, 4]. Mekanisme non inflamasi yang diusulkan
meliputi kegiatan kolagenase yang rusak akibat penurunan kadar matriks metalloproteinases1 dan -3 sekresi dan penyerapan asam folat, penyumbatan sintesis aldosteron di zona
glomerulosa korteks adrenal, dan peningkatan regulasi faktor pertumbuhan keratinosit [1].
Namun, sebagian besar literatur yang tersedia menunjukkan bahwa inflamasi gingiva sangat
penting untuk interaksi antara obat dan fibroblas [11]. Peradangan dapat berkembang sebagai
akibat dari efek toksik langsung obat terkonsentrasi di cairan gingiva sulkus, karena
konsentrasi cairan sulkus obat yang ditemukan hingga 292 kali dari yang ditemukan di
plasma [9]. Peradangan ini bisa mengarah pada peningkatan regulasi beberapa faktor sitokin
seperti faktor pertumbuhan fibroblast-2 (FGF-2), mengubah faktor pertumbuhan-1 (TGF1), interleukin-6 dan interleukin-1 (IL6, IL-1), dan platelet derived growth factor-
(PDGF-) predisposisi jaringan untuk efek toksik lokal dan pengembangan hiperplasia
gingiva fibrotik [5]. Sitokin proinflamasi dirilis juga terlibat dalam migrasi sel mast,
mempengaruhi proliferasi fibroblast, sintesis matriks ekstraselular, dan degradasi.
Selanjutnya, amlodipine dapat merangsang produksi IL-2 oleh T-sel yang menyebabkan
fibrosis [9]. Hubungan yang kuat antara peradangan dan AIGO ditunjukkan dengan fakta
bahwa AIGO dapat berhasil dikendalikan bahkan di bawah administrasi amlodipine terus
menerus oleh teliti profesional dan kebersihan mulut individu [8-10]. Juga, fakta bahwa
DIGO, secara umum, tidak mempengaruhi daerah edentulous lanjut pernyataan ini didukung
bahwa kehadiran GO paling mungkin terkait dengan faktor-faktor inflamasi dari gigi, seperti
plak gigi [8]. Namun, berdasarkan uji klinis bukti mengenai hubungan antara peradangan
periodontal dan AIGO kurang. Manifestasi klinis GO biasanya muncul dalam waktu 2-3
bulan setelah memulai pengobatan dengan amlodipine, biasanya dengan dosis 10mg / hari.
Ada beberapa laporan tentang AIGO dengan dosis yang lebih rendah (5mg / hari) dan hanya

setelah pemberian jangka pendek. Namun, menurut beberapa penulis, amlodipine dosis 5
mg / hari tidak dapat menginduksi hiperplasia gingiva bahkan jika diambil lebih dari 6 bulan
[12]. Dalam kasus ini, GO terjadi dengan dosis rendah amlodipine (5mg / hari) dan muncul
setelah beberapa tahun administration. Hal ini masih belum diketahui mengapa AIGO dalam
memperburuk setelah 4 tahun terus digunakan. Selain yang telah disebutkan sebelumnya
faktor risiko mungkin, pasien kami tidak memiliki kebiasaan rutin / harian menyikat gigi.
Selanjutnya, penjelasan yang mungkin adalah kenyataan bahwa pasien kami adalah seorang
pria, dan AIGO terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita [13].
Penjelasan lain yang potensial bisa sensitivitas pasien terhadap obat tertentu yang jalur
metabolisme [13] atau sensitivitas pasien terhadap konsentrasi amlodipine tertentu dalam
cairan gingiva sulkus [7].
Dokter dan dokter gigi / periodontis harus menyadari penggunaan obat yang berpotensi untuk
menyebabkan / berkontribusi pada pengembangan GO, untuk mencegah, mendiagnosa, dan
berhasil mengelola efek samping yang tidak diinginkan dari obat dengan kerja sama tim
koperasi. Karena diharapkan jumlah obat ini cenderung meningkat di tahun-tahun mendatang,
pemahaman yang menyeluruh dan penjelasan dari patogenesis molekul DIGO dan novel
modalitas pencegahan dan pengobatan diperlukan.
4. Kesimpulan
Pertumbuhan gingiva berlebih dapat terjadi dengan amlodipine bahkan dengan dosis kecil
(5mg / hari) dan setelah aplikasi jangka panjang. Dokter dan dokter gigi / periodontis harus
menyadari obat etiologi, seperti amlodipine, yang dapat menyebabkan GO untuk
mengidentifikasi perubahan dalam rongga mulut pada pasien tersebut dan untuk mencegah,
mendiagnosa, dan berhasil mengelola efek samping yang tidak diinginkan. Kerja sama tim
kerja sama antara pasien, dokter, dan periodontist Namun diperlukan dalam rangka untuk
mendapatkan hasil pengobatan AIGO terbaik.
Benturan Kepentingan
Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai penerbitan tulisan ini.
Referensi
[1] A. Nyska, M. Shemesh, H. Tal, and D. Dayan, Gingival hyperplasia induced by calcium
channel blockers: mode of action, Medical Hypotheses,vol.43,no.2,pp.115118,1994.

[2] A.Lafzi,R.M.Z.Farahani,andM.A.M.Shoja,Amlodipineinduced gingival hyperplasia,

Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga Bucal,vol.11,no.6,pp.E480E482,2006.
[3] S. Joshi and S. Bansal, A rare case report of amlodipineinduced gingival enlargement
and review of its pathogenesis, Case Reports in Dentistry,vol.2013,ArticleID138248,3pages,
2013.
[4]S.Nishikawa,T.Nagata,I.Morisaki,T.Oka,andH.Ishida,

Pathogenesis

of

drug-induced

gingival overgrowth. A review of studies in the rat model, JournalofPeriodontology,vol.67,

no.5,pp.463471,1996.
[5] R.A.Seymour,J.S.Ellis,andJ.M.Thomson,Thepathogenesis of drug-induced gingival
overgrowth, Journal of Clinical Periodontology, vol. 23, no. 3, pp. 165175, 1996.
[6] D. B. Lawrence, C. W. Weart, J. J. Laro, and B. W. Neville, Calcium channel blockerinduced gingival hyperplasia: case report and review of this iatrogenic disease, Journal of
Family Practice,vol.39,no.5,pp.483488,1994.
[7]A.K.Srivastava,D.Kundu,P.Bandyopadhyay,andA.K.Pal, Management of amlodipineinduced

gingival

enlargement:

series

of

three

cases,

JournalofIndianSocietyofPeriodontology, vol.14,no.4,pp.279281,2010.
[8] R. Livada and J. Shiloah, Calcium channel blocker-induced gingival enlargement,
Journal of Human Hypertension,vol.28, no. 1, pp. 1014, 2014.
[9] R.Banthia,S.Gupta,P.Banthia,P.Singh,S.Raje,andN.Kaur, Is periodontal health a predictor
of drug-induced gingival overgrowth? A cross-sectional study, Dental Research Journal, vol.
11, no. 5, pp. 579584, 2014.
[10]M.G.Triveni,C.Rudrakshi,andD.S.Mehta,Amlodipineinduced

gingival

overgrowth,

Journal of Indian Society of Periodontology,vol.13,no.3,pp.160163,2009.

[11] R. I. Marshall and P. M. Bartold, Medication induced gingival overgrowth, Oral
Diseases,vol.4,no.2,pp.130151,1998.
[12] M. G. Jorgensen, Prevalence of amlodipine-related gingival hyperplasia, Journal of
Periodontology, vol. 68, no. 7, pp. 676678, 1997.

[13]S.Tavassoli,N.Yamalik,F.C aglayan, G. Caglayan, and K. Eratalay, The clinical

effects of nifedipine on periodontal status, Journal of Periodontology,vol.69,no.2,pp.108
112, 1998