Gladiar Ayu Pawintri

201320401011130
Kelompok D21

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY
OF DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Tn. Suparman
Umur : 72 tahun
Sex: laki-laki
Alamat : Banjar Agung
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan terakhir : SD
Anamnesa
Keluhan utama: Mata kabur
RPS :
- mata kanan dan kiri kabur sejak 2
tahun yang lalu disertai lapang
pandang yang menyempit
- mata kabur didahului oleh mata
kanan diikuti mata sebelah kiri
- pasien biasa memeriksakan matanya
di poli mata RSUD Jombang,
terakhir kontrol 1 minggu yang lalu
- Riw. Terapi :
Timol 0,5% 2x1 ODS
Glaucon 3x1
Renapar 1x1
- floaters (-), nrocoh (-), gatal (-),
kering (-), mblobok (-)
RPD: riw. Penggunaan steroid (-), DM
(-), HT (-)
RPK : keluarga tidak ada yang
menderita sakit seperti ini
Pemeriksaan fisik
KU : Baik

PLANNING
CLUE AND
CUE

-Laki-laki, 72
tahun
-ODS kabur
-Lapang
pandang
menyempit
Visus :
- OD : 1/300
pinhole (-)
- OS : 1/60
pinhole (-)
TIO
- OD : 24
- OS : 16
Segmen
anterior
COA : dangkal
Segmen
posterior
C/D ratio
- OD : 0,9
- OS : 0,8

PROBLEM
LIST

1. Laki-laki,
72 tahun
2. Penyempit
an lapang
pandang
3. TIO
meningkat
4. Pelebaran
C/D ratio

INITIAL DX

1.1 ODS
Glaukoma
kronis tidak
terkontrol
obat
1.2 OD
Glaucoma
nearly
absolut
(ekskavati
o)

DIAGNOSIS

THERAPY

- Konfrontasi Farmakologis
tes
- Timol 0,5%
- Gonioskopi
2x1 ODS
- Perimetri
- Glauplus 1x1
- OCT
ODS (0-0-1)
- Glaucon 1x1
- Renapar 1x1

MONITORING

EDUCATION

Subyektif
- Menjelaskan
- keluhan
kepada pasien
pasien : mata
tentang penyakit
kabur
pasien
(glaukoma)
Obyektif
- Menjelaskan
- Visus
kepada pasien
- TIO
faktor resiko
Non
- Lapang
penyakit pasien
Farmakologis
pandang
yaitu dapat
- Laser
(konfrontasi
disebabkan oleh
Trabeculoplas
tes,
faktor genetik
ty
perimetri)
(keturunan), HT,
- Trabekulekto - Segmen
DM
mi
anterior
- Menjelaskan
- Funduskopi
kepada pasien
prognosis
penyakit pasien
(pasien harus
diobati, tapi
pemberian obat
tidak
memperbaiki
visus pasien, tapi
hanya
mempertahankan
visus yang ada)
- Menjelaskan
kepada pasien

GCS : 456
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 24x/menit
Pemeriksaan general:
Dbn
Status lokalis
Visus :
- OD : 1/300 pinhole (-)
- OS : 1/60 pinhole (-)
TIO :
- OD : 24
- OS : 16
ODS :
- Palpebra : edema (-)
blefarospasme (-)
- Konjungtiva : CVI (-) PCVI (-),
sekret (-)
- Kornea jernih
- COA : dangkal, jernih
- Pupil : bulat isokor, 3 mm,
reflek cahaya (+)
- Iris : reguler, shadow test : (+)
- Lensa : jernih
Funduskopi
ODS :
- Fundus Reflek : (+)
- Media : corpus vitreus jernih

untuk kontrol
rutin, bila pasien
tidak berobat
menyebabkan
TIO meningkat
yang akan
berlanjut pada
kebutaan, jika
terjadi kebutaan
(lapang pandang :
negatif), visus
tidak dapat
diperbaiki

- Papil nervus II : berbatas jelas

- Ratio C/D
OD : 0,9
OS : 0,8
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3
- Retina : berwarna orange
- Makula : reflek fovea (+)