Gladiar Ayu Pawintri

201320401011130
Kelompok D21

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY
OF DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Tn. NC
Umur : 24 tahun
Sex : laki-laki
Alamat : Desa Tunggorono RT 2 RW 2
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Anamnesa
Keluhan utama: Benjolan di mata
RPS :
- Terdapat benjolan pada kedua mata
sejak 2 minggu yang lalu
- Benjolan terasa nyeri dan terasa berat
saat menunduk serta terasa

mengganjal di mata
- Benjolan dirasakan di kelopak mata
kanan atas dan kelopak mata kiri
atas dan bawah
- Benjolan dirasakan tidak bertambah
besar
- Kelopak mata kanan atas : benjolan
10 mm, berwarna merah, tepi
hiperemi, nyeri tekan (+), pus (-)
- Kelopak kiri atas : benjolan 10
mm, berwarna merah, tepi hiperemi,
nyeri tekan (-), pus (+)
- Kelopak mata kiri bawah : benjolan
10 mm, berwarna merah, tepi
hiperemi, nyeri tekan (+), pus (-)

PLANNING

CLUE AND
CUE
-Laki-laki, 24
tahun
-ODS terdapat
benjolan
palpebra
-Nyeri (+)
-Visus tidak
menurun
Visus :
- OD : 2/60
- OS : 6/10
Segmen
Anterior
Palpebra :
- OD
superior:
benjolan
10 mm,
berwarna
merah, tepi
hiperemi,
nyeri tekan
(+), pus (-)
- OS
superior:
benjolan
10 mm,
berwarna

PROBLEM
LIST

1.Bejolan pada
palpebra
- Hiperemi
- Nyeri tekan
(+)
- Pus (-)
- Visus tidak
menurun

INITIAL DX

1.1 ODS
Hordeulum
interna

2. Benjolan
2.1 OS
pada
Granuloma
palpebra
- Hiperemi
- Nyeri
tekan (-)
- Pus (+)
- Visus tidak
menurun

DIAGNOSIS

THERAPY

MONITORING

- histopatolo
gi

Farmakologis
- Xytrol eye
drop
3 dd I ODS
- Cefadroxil
3x500 mg
- Asam
Mefenamat
3x500 mg

Subyektif
- keluhan
pasien : nyeri,
nrocoh, terasa
mengganjal

Operatif :
- incisi

Obyektif
- Visus
- Segmen
anterior

EDUCATION

- Menjelaskan kepada
pasien tentang
penyakit pasien
- Menjelaskan kepada
pasien tentang
pemeriksaan
penunjang dan
penatalaksanaan
yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada
pasien prognosis
penyakit pasien
bahwa benjolan bisa
muncul kembali
- Menjelaskan kepada
pasien mata dapat
dikompres dengan air
hangat untuk
mempercepat
peradangan 3x sehari
selama 10 menit,
sampai nanah keluar
- Menjelaskan kepada
pasien untuk
menjaga kebersihan
dan menghindari
tindakan mengucekngucek mata karena
dapat memperberat
lesi

- pasien mengatakan mata tidak kabur

- floaters (-), nrocoh (+), gatal (-), kering
(-), mblobok (-)
RPD: riw. Penggunaan steroid (-), DM
(-), HT (-), trauma (-)
RPK : keluarga tidak ada yang menderita
sakit seperti ini
Pemeriksaan fisik
KU : Baik

GCS : 456
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 37,1 C
RR : 24x/menit
Pemeriksaan general:
Dbn
Status lokalis
Visus :
- OD : 10/10
- OS : 9/10
Segmen Anterior

merah, tepi
hiperemi,
nyeri tekan
(-), pus (+)
- OS inferior :
benjolan
10 mm,
berwarna
merah, tepi
hiperemi,
nyeri tekan
(+), pus (-)

OS

OD

OD
Blefarospas
me (-)

Pmx
Palpebra

OS
Blefarospas
me (-)

Superior :
benjolan 10
mm,
berwarna
merah, tepi
hiperemi,
nyeri tekan
(+), pus (-)

Superior :
benjolan 10
mm,
berwarna
merah, tepi
hiperemi,
nyeri tekan
(-), pus (+)

CVI (-)
PCVI (-)
sekret (-)
jernih
dalam
bulat isokor,
3 mm,
RC (+)
reguler,
iris shadow
(+)

Inferior :
benjolan 10
mm,
berwarna
merah, tepi
hiperemi,
nyeri tekan
(+), pus (-)
CVI (-)
PCVI (-)
sekret (-)
jernih
dalam
bulat isokor,
3 mm,
RC (+)
reguler,
iris shadow
(+)

Konjunctiva

Kornea
COA
Pupil

Iris

jernih

Lensa

jenih