POMR (problem Oriented Medical Record)

DATA BASE
Identitas:
Nama : Tn. K
Usia : 76 th
Alamat : Jombang
Pekerjaan : Petani
Kel. Utama : Nyeri perut
RPS:
Nyeri perut daerah ulu
hati dan perut kuadran kiri
atas sejak pagi jam 08.00,
mual (-) muntah (-)
Pasien mengatakan sesak
(ngongsrong) sejak tadi
pagi setelah aktivitas
(menyapu),
nyeri dada (-)
RPD: HT (+), DM (-),
Hiperthyroid (-), batuk
dirasakan sejak 3 bulan
hilang timbul, asma (-)
RPK: HT (-), DM (-), Asma
(-)

CLUE AND
PROBLEM
CUE
LIST
Lakilaki, 76 th
1. Atrial
Abdomin
Fibrilasi
al pain
dengan
Dyspneu
respon
on effort
ventrikel
RPD :
cepat
HT (+)
Febris
Pulmo :
Fremitus
menurun
Hiperson
or pada kedua
lapang paru
Wh +/+
Bronkof
oni menurun
Cor :
- Batas kiri : ICS
VI
midclavicular
line sinistra
- Batas kanan :
ICS
VI
parasternal line

INITIAL DX
1.1 AF dengan respon
ventrikel cepat e.c

PPOK

DIAGNOSIS
Elektrolit
Echocardiography

PLANNING
THERAPY
MONITORING
MRS
Vital sign
O2 kanul 2-4 lpm
Keluhan pasien
Infus RL lifeline
EKG
Digoksin 1x1
Inj. Furosemide 1x1
Inj. Ranitidin 2x1
Antasida syrup 3 x
CI
Paracetamol 3x500
mg

EDUCATION
1.

Menjela
skan kepada
pasien
dan
keluarga
pasien tentang
penyakit yang
diderita pasien
2.
Menjela
skan kepada
pasien
dan
keluarga
pasien tentang
pemeriksaan
penunjang dan
penatalaksana
an yang akan
dilakukan
terhadap
pasien
3.
Menjela
skan kepada
pasien
dan
keluarga
pasien tentang
prognosis

dextra
Rsosial : merokok ? berapa
lama? Berapa batang/hari?
PEMERIKSAAN FISIK
KU : sesak
GCS : 456
Vital Sign :
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 108 x/mnt
- RR : 28 x/mnt
- t : 39,1 oC
Kepala : a/i/c/d: -/-/-/+
Leher :
Struma (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP :
Thoraks:
Inspeksi : Simetris, retraksi
dinding dada (-), iktus
cordis tidak tampak
Palpasi :
Pulmo :
- pergerakan dada : simetris
- fremitus : menurun pada
kedua lapang paru
Perkusi :
- Suara : sonor
- Garis ellis (-)
Auskultasi :
- Suara napas : sonor
- Rh -/-, wh +/+
- Bronkofoni : menurun
- Ekogoni (-)

Batas
atas : ICS III
sternal
S1S2
irreguler
EKG :
AF respon
ventrikel cepat
Foto
thoraks :
hiperlusent,
teardrop (+),
diafragma
mendatar

penyakit
pasien

Lakilaki, 76 th
TD :
150/90
RPD :
HT (+)

2.
HT grade I

2.1 HT grade I
Keluhan pasien
Vital sign

Lakilaki, 76 th
Dyspneu
on effort
Febris
Pulmo :
Fremitus

1. Emfisema
2.

PPOK

O2 masker 2 lpm

K
eluhan pasien

Vi
tal Sign

1.

Menjela
skan kepada
pasien dan
keluarga
pasien
tentang
penyakit
yang
diderita
pasien
2.
Menjela
skan kepada
pasien dan
keluarga
pasien

Cor
Palpasi :
- Iktus tidak kuat angkat
- Fremishment / thrill : (-)
Perkusi
- Batas kiri : ICS VI
midclavicular line sinistra
- Batas kanan : ICS VI
parasternal line dextra
- Batas atas : ICS III sternal
line sternal line sinistra
- Pinggang jantung : ?
Auskultasi
- Suara jantung : S1S2
- Irama : irreguler
- Bising : murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi :
- Bentuk : flat
- Caput medusae (-)
- Tumor (-)
Palpasi :
- Dinding perut : soefl
- Nyeri tekan abdomen :
+ - - -

- Undulasi : (-)
- Hepar : padat, tepi licin
tidak berdungkul-dungkul
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
Perkusi

menurun
Hiperson
or pada kedua
lapang paru
Wh +/+
Bronkof
oni menurun
Cor :
- Batas kiri : ICS
VI
midclavicular
line sinistra
- Batas kanan :
ICS
VI
parasternal line
dextra
Batas
atas : ICS III
sternal
Foto
thoraks :
hiperlusent,
teardrop (+),
diafragma
mendatar

tentang
pemeriksaan
penunjang
dan
penatalaksan
aan
yang
akan
dilakukan
terhadap
pasien
3.
Menjela
skan kepada
pasien dan
keluarga
pasien
tentang
prognosis
penyakit
pasien

1.

- Suara : timpani
- Meteorismus (-)
- Shifting dullness (-)
Auskultasi
- BU (+) normal
Extremitas, Kulit
:
akral hangat +/+, edema -/Laboratory finding :
Hb : 11,9 gr/dl
Leukosit : 7.400/cmm
HCT : 39,2 %
Eritrosit : 5.410.000 jt/ul
Trombosit : 218.000/cmm
EKG :
Irama : AF
HR : 125-214x/menit
Axis : normal
Kelainan ruang : (-)
Kelainan coroner : (-)
- Gelombang P sulit
diidentifikasi
- Interval RR irreguler
Kesimpulan : AF respon
ventrikel cepat
Foto Thoraks :
Hiperlusent, gambaran tear
drop (+), diafragma
mendatar