29/06/2023

IDENTITAS

Identitas: Tn.D, Usia 75 tahun, Jenis Kelamin: L

TATALAKSANA

Wound Toilet

Hecting 4

Reff RSUD Tabanan -> evaluasi lebih lanjut

ANAMNESIS

S: Pasien datang sadar ke IGD RSU Wisma Prashanti dengan luka robek pada kepala belakang post
terjatuh di kamar mandi -/+ 30 menit lalu. Kepala terbentur lantai, riw. Pingsan (-), mual (-), muntah (-),
sakit kepala (-). Ukuran luka robek -/+ 5 cm x 2 cm, perdarahan aktif (+), hematom (+).

RPD: Alergi obat(-), Hipertensi (-), DM (-)

RPO: -

O: GCS E4V5M6

KU: Baik

AIRWAY CLEAR

BREATHING CLEAR

CIRCULATION CLEAR

TD: 110/80 mmHg

N: 75x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,1 C

SpO2: 99% room air

Status Generalis:

Mata: Konjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm(+/+) RCL/RCTL (+/+)

Thorax: Jejas (-), Cor S1/S2 Reguler, murur (-) Gallop(-). Pulmo Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Jejas (-), Distensi Abdomen (-) Bising Usus normal, Nyeri tekan (-), Nyeri Ketok (-),
Hepar/Limpa tidak teraba membesar

Status Lokalis Regio Occipital:

L= Luka robek -/+ 5 cm x 2 cm, perdarahan aktif (+), hematom (+).

F= Nyeri tekan (+)

M= ROM baik

Pemeriksaan Penunjang: -

A: CKR + Vulnus Appertum regio occipitalis