BAB I

PENDAHULUAN

Masa nifas merupakan masa pulih kembali, mulai dari persalinan

selesaisampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas yaitu
6-8 minggu. Di Indonesia, ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin
baru boleh keluar rumah setelah habis nifas yaitu 40 hari. Asuhan masa nifas sangat
diperlukan dalam periode tersebut, karena masa ini adalah masa kritis baik untuk ibu
maupun bayinya. (Basri, 2002)
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia tergolong masih tinggi dibandingkan
dengan negara-negara ASEAN yaitu sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup. Angka
tersebut 3-6 kali dari AKI negara-negara ASEAN dan 50 kali AKI negara-negara
maju, dan salah satunya disebabkan karena infeksi dengan proporsi 20-30% (Hanifa,
2005).
Dari kasus infeksi ini, 25-55% disebabkan oleh infeksi jalan lahir (Rustam M,
1998). Infeksi ini terjadi karena beberapa faktor di antaranya mobilisasi dini, vulva
hygiene, luas luka, umur, vaskularisasi, stressor dan juga nutrisi.
Oleh karena itu, sangat penting bagi seorang Dokter dan praktisi kesehatan
lainnya untuk mengetahui tentang infeksi yang mengkin saja dapat timbul pada masa
nifas sehingga nantinya akan berguna dalam menentukan tindakan yang dapat
dilakukan untuk mecegah ataupun menangani kejadian infeksi tersebut pada ibu nifas.
Oleh karena itulah dalam Presentasi Kasus ini, Saya akan membahas beberapa hal
tentang infeksi tersebut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Puerperium (Nifas)

Nifas ialah masa sesudah kehamilan yang diperlukan untuk pulihnya kembali
alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang penting saat nifas adalah
involusi dan laktasi. (Basri, 2008)

Gambar 2.1 Involusi uterus pascapersalinan

2

Infeksi nifas (puerperalis)

2.2.1 Definisi
Infeksi nifas adalah infeksi luka jalan lahir pasca persalinan, biasanya dari
endometrium bekas insersi plasenta. Infeksi nifas adalah infeksi pada dan melalui
traktus genetalis setelah persalinan. Suhu 38C atau lebih yang terjadi antara hari
ke 2-10 postpartum dan diukur peroral sedikitnya empat kali sehari. (Basri, 2008)
Demam dalam nifas sebagian besar disebabkan oleh infeksi nifas maka
demam dalam nifas merupakan gejala penting dari penyakit ini. Demam dalam
nifas sering juga disebut morbiditas nifas dan merupakan indeks kejadian infeksi
nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas dapat juga disebabkan oleh
pielitis, infeksi jalan pernapasan, malaria dan tifus.
Morbiditas nifas ditandai dengan suhu 38C atau lebih, yang terjadi selama 2
hari berturut-turut. Kenaikan suhu ini terjadi sesudah 24 jam pascapersalinan
dalam 10 hari pertama nifas.
2.2.2 Penyebab dan cara infeksi
Mikroorganisme penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar

(eksogen) atau dari jalan lahir penderita sendiri (endogen). Mikroorganisme endogen
lebih sering menyebabkan infeksi.
Mikroorganisme yang tersering menjadi penyebab ialah golongan streptokokkus, basil
koli, dan stafilokokus. Akan tetapi, kadang-kadang mikrooganisme lain memegang
peranan, seperti Clostridium Welchii, Gonococcus, Salmonella typhii, atau
Clostridium tetani.
2

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :

1

Streptococcus haemoliticus anaerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya

eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak steril, tangan penolong,
infeksi tenggorokan orang lain).
2 Staphylococcus aureus
Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai
penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya
sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang
3

menjadi sebab infeksi umum.

Escherichia coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas
pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting dari

infeksi traktus urinarius

4 Clostridium welchii
Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya.
Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh
dukun dari luar rumah sakit.
Kemungkinan besar penolong persalinan membawa kuman ke dalam rahim penderita,
yakni dengan membawa mikroorganisme yang telah ada dalam vagina ke atas,
misalnya dengan pemeriksaan dalam. Mungkin juga tangan penolong atau alat-alatnya
masuk membawa kuman-kuman dari luar dan dengan infeksi tetes.
Kadang-kadang sumber infeksi berasal dari penolong sendiri misalnya, jika ada luka
pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain seperti pasien dengan infeksi
puerperalis, luka operasi yang meradang, karsinoma uteri, atau dari bayi dengan
infeksi tali pusat. Mungkin juga infeksi disebabkan koitus di bulan terakhir.
Infeksi dapat terjadi sebagai berikut :
a

Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan
dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam
uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang

dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.

Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang
berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Oleh
karena itu, hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin harus
ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang
memasuki kamar bersalin.
3

Dalam rumah sakit terlalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderitapenderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh
aliran udara kemana-mana termasuk kain-kain, alat-alat medis , dan yang

digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali
apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

2.2.3 Faktor Predisposisi Infeksi Nifas

Faktor yang terpenting yang memudahkan terjadinya infeksi nifas adalah
perdarahan dan trauma persalinan. Perdarahan menurunkan daya tahan tubuh ibu,
sedangkan trauma memberikan porte dentree dan jaringan nekrotis meupakan media
yang subur bagi mikroorganisme. Demikian juga pertus lama, retensio plasenta
sebagian atau seluruhnya memudahkan terjadinya infeksi. Keadaan umum ibu
merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemia dan malnutrisi karena
melemahkan daya tahan tubuh ibu.
Faktor-faktor predisposisi infeksi nifas, antara lain:
a Semua keadaan yang menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan
banyak, diabetes, preeklamsi, malnutrisi, anemia. Kelelahan juga infeksi lain
b

yaitu pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.

Proses persalinan bermasalah seperti partus lama/macet terutama dengan
ketuban pecah lama, korioamnionitis, persalinan traumatik, kurang baiknya

c
d

proses pencegahan infeksi dan manipulasi yang berlebihan.

Tindakan obstetrik operatif baik pervaginam maupun perabdominam.
Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah dalam rongga

rahim.
Episiotomi atau laserasi.

2.2.4 Patologi
Setelah persalinan, tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding rahim merupakan
luka yang cukup besar untuk masuknya mikroorganisme.
Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat:
1 Terbatas pada lukanya (infeksi luka perineum, vagina, serviks, atau endometrium)
2 Infeksi itu menjalar dari luka jaringan sekitarnya (tromboflebitis, parametritis,
salpingitis, dan peritonitis)
2.2.5 Infeksi luka perineum
Luka menjadi nyeri, merah, dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan
getah bernanah.
4

Infeksi luka serviks

Jika lukanya dalam sampai ke parametrium, dapat menimbulkan

parametritis.
2 Endometritis
Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis . setelah
masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya
pada bekas perlekatan plasenta.
2.2.6 Tromboflebitis
Perjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan penyebab terpenting dari
kematian karena infeksi puerperalis.
Dua golongan vena biasanya memegang peranan pada:
1 Vena-vena dinding rahim dan ligamentum latum (vena ovarika, vena
2

uterina dan vena hipogastrik)

Vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea, dan safena)

Radang vena-vena digolongkan, menjadi:

1 Tromboflebitis pelvika
Yang paling sering meradang ialah vena ovarika karena
mengalirkan darah dan luka bekas plasenta di daerah fundus uteri.
Penjalaran tromboflebitis pada vena ovarika kiri ialah ke vena renalis dan
dari vena ovarika kanan ke vena kava inferior. Trombosis yang terjadi
setelah

peradangan

bermaksud

untuk

menghalangi

penjalaran

mikroorganisme. Dengan proses ini, infeksi dapat sembuh, tetapi jika daya
tahan tubuh kurang, trombus dapat menjadi nanah.
Bagian-bagian kecil trombus terlepas dan terjadilah emboli atau
sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia.
Embolus ini biasanya tersangkut pada paru, ginjal atau katup jantung.
Pada paru dapat menimbulkan infark. Jika daerah yang mengalami infark
luas, pasien meninggal mendadak dan jika pasien tidak meninggal dapat
2

timbul abses paru.

Tromboflebitis femoralis
Dapat terjadi tromboflebitis vena safena magna atau peradangan
vena femoralis sendiri, penjalaran tromboflebitis vena uterina

(vena

uterina, vena hipogastrika, vena iliaka eksterna, vena femoralis) dan

akibat parametritis.
Tromboflebitis vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah
lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut, yang tertekan oleh
ligamentum inguinale, juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen
meninggi. mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha
5

karena vena tersebut, yang tertekan oleh ligamentum inguinale, juga

karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi.
Pada tromboflebitis femoralis terjadi edema tungkai yang mulai
pada jari kaki, naik ke kaki, betis dan paha, bila tromboflebitis itu mulai
pada vena safena atau vena femoralis. Sebaliknya, bila terjadi sebagai
lanjutan dari tromboflebitis pelvika, edema mulai terjadi pada paha dan
kemudian betis.
Penyakit ini juga terkenal dengan nama phlegmasia alba dolens
3

(radang yang putih dan nyeri).

Sepsis puerperalis
Sepsis puerperalis terjadi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis dalam
badan

yang

secara

terus

menerus

atau

periodik

melepaskan

mikroorganisme patogen ke dalam peredaran darah.

Pada sepsis dibedakan menjadi:
a

Porte dentree biasanya bekas insersi plasenta

b Sarang sepsis primer tromboflebitis pada vena uterina atau vena
c

ovarika
Sarang sepsis sekunder (metastasis) misalnya di paru sebagai abses
paru atau pada katup jantung sebagai endokarditis ulserosa septika.

Peritonitis
Infeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat menjalar ke
peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan
parametritis.
Jika peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pelveo peritonitis,
sedangkan jika seluruh peritoneum meradang kita menghadapi peritonitis

umum.
Parametritis (cellulitis pelvica) parametritis dapat terjadi dengan 3
cara, yaitu:
a Melalui robekan serviks yang dalam
b Penjalaran endometritis atau luka serviks yang terinfeksi melalui
c

saluran getah bening

Sebagai lanjutan tromboflebitis pelvika
Jika terjadi infeksi di parametrium, timbullah pembengkakan yang
mula-mula lunak, kemudian menjadi keras sekali. Parametritis
biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka serviks,
lebih sering pada primipara dibandingkan multipara.

Secara ikhtisar cara penjalaran infeksi alat kandungan sebagai berikut:

a Penjalaran pada permukaan
Endometritis
Salpingitis
Pelveoperitonitis
Peritonitis umum
b Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam
Endometritis
Miometritis
Perimetritis
Peritonitis
c Penjalaran melaui getah bening
Limfangitis
Perilimfangitis
Parametritis
perimetritis
d Penjalaran melalui pembuluh darah balik
Flebitis
Periflebitis
Parametritis

2.2.7 Gejala-gejala
1

Sapremia (retention fever)Demam karena retensi gumpalan darah atau

selaput janin. Demam ini dapat turun segera setah darah dan selaput keluar.
Keadaan ini dicurigai bila pasien yang demam dan merasakan his royan. Jika
pasien demam dan perdarahan agak banyak, mungkin ada jaringan plasenta yang

tertinggal.
Luka perineum, vulva, vagina, serviksPerasaan nyeri dan panas timbul pada
luka yang terinfeksi dan jika terjadi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi

(39 - 40C) dan menggigil

EndometritisBiasanya demam mulai 48 jam pascapersalinan dan bersifat naik
turun (remittens).
His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lokia
bertambah banyak, berwarna merah dan coklat, dan berbau. Lokia yang berbau
tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering ada subinvolusi. Uterus
pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan dan lembek.
Leukosit naik antara 15000-30000/mm3.
Sakit kepala, kurang tidur, dan kurang nafsu makan dapat mengganggu
penderita.
7

Jika infeksi tidak meluas, suhu turun berangsur-angsur dan normal pada
4

hari ke 7-10.
Tromboflebitis pelviksBiasanya terjadi pada minggu kedua, seperti demam
menggigil; biasanya pasien memperlitkan suhu yang tidak tenang seperti pada
endometritis sebelumnya. Jika membuat kultur darah, sebaiknya diambil waktu
pasien menggigil atau sesaat sebelumnya. Penyulit ialah abses paru, pleuritis,
pneumonia, dan abses ginjal. Penyakit berlangsung antara satu samapi tiga bulan

dan angka kematian tinggi. Kematian biasanya karena penyulit paru.

Tromboflebitis femoralisTerjadi antara hari ke 10-20 yang ditandai dengan
kenaikan suhu dan nyeri pada tungkai biasanya yang kiri. Tungkai biasanya
tertekuk dan terputar keluar dan agak sukar digerakan. Kaki yang sakit biasanya
lebih panas dari kaki yang sehat.
Palpasi menunjukan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kaki yang
teraba sebagai alur yang keras biasanya pada paha. Timbul edema yang jelas,

yang biasanya muncul pada kaki atau pada paha kemudian naik keatas.
Sepsis puerperalis Suhu tinggi (40C atau lebih, biasanya remittent),
menggigil, keadaan umum buruk (nadi kecil dan tinggi, napas cepat,dan gelisah),

dan Hb menurun karena hemolisis dan leukositosis.

Peritonitis Nyeri seluruh perut sepontas maupun pada palpasi; demam
menggigil; nadi kecil dan tinggi;perut kembung;muntah;pasien gelisah dan mata

cekung;dan sebelum mati ada delirium dan koma.

Parametritis (Cellulitis Pelvica) Paramatritis harus dicurigai bila suhu
pascapersalinan tetap tinggi, lebih dari satu minggu.
Gejala berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagian bawah sering
memancar pada kaki. Setelah beberapa waktu pada pemeriksaan dalam dapat
teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai dinding
panggul. Infiltrat ini direabsorpsi kembali, tetapi lambat sekali, menjadi keras,

dan tidak dapat digerakan. Kadaang-kadang inifiltrat ini menjadi abses.

Salpingitis Disebabkan oleh gonore;biasanya terjadi pada minggu ke 2. Pasien
demam minggigil dan nyeri pada perut bagian bawah, biasanya kiri dan kanan.
Salpingitis dapat sembuh dalam 2 minggu tetapi dapat mengakibatkan
kemandulan.

2.2.8 Profilaksis
Dalam kehamilan
Anemia dalam

kehamilan

perlu

segera

diobati

karena

anemia

memudahkan terjadinya infeksi, dengan pemberian zat besi (Fe). Keadaan gizi

penderita juga sangat mendukung; diet harus memenuhi kebutuhan kehamilan

2
a
b
c
d

dan nifas, harus seimbang dan cukup vitamin.

Persetubuhan hendaknya ditinggalkan dalam 1-2 bulan terakhir kehamilan
Selama persalinan
Dalam persalinan, ada emapat usaha penting harus dilaksanakan, yaitu:
Membatasi masuknya kuman-kuman kedalam jalan lahir.
Membatasi perlukaan
Membatasi perdarahan
Membatasi lamanya persalinan
Untuk menghindarkan masuknya kuman, teknik aseptik harus dipegang
teguh. Pemeriksaan dalam hanya dilakuan jika ada indikasi. Pegawai kamar
bersalin hendaknya memakai masker dan petugas dengan infeksi jalan nafas
bagian atas tidak diperbolehkan bekerja di kamar bersalin.
Setiap luka merupakan port dentree dan menambah perdarahan. Oleh
karena itu sedapat mungkin perlukaan harus dicegah. Pembatasn perdarahn sangat
penting dan ini terutama berlaku pada kala III. Jika terdapat perdarahan yang
banyak, darah yang hilang hendaknya segera diganti.
Untuk wanita Indonesia yang pada umumnya berbadan kecil, tiap
perdarahan melebihi 500cc sedapat-dapatnya diberi transfusi, darah yang
diberikan hendaknya tidak kurang dari setengah darah yang hilang.
Untuk pasien yang anemi, kehilangan darah sedikit saja sudah

memerlukan transfusi.
Dalam nifas
Jalan lahir setelah persalinan mudah dimasuki kuman-kuman mengingat
adanya perlukaan, tetapi jalan lahir terlindung terhadap kemasukan kuman-kuman
karena vulva tertutup. Oleh karena itu, untuk mencegah infeksi janganlah kita
membuka vulva atau memasukan jari kedalam vulva misalnya waktu
membersihkan perineum. Irigasi tidak dibenarkan dalam 2 minggu pertama nifas.
Semua pasien dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya tidak menular
kepada pasien lain.
2.2.9 Pengobatan
Dalam memilih antibiotik, hendaknya sesuai dengan uji sensitifitas dari kuman

penyebab, sambil menunggu hasil uji sensitifitas segera berikan antibiotik spectrum
luas, yaitu pada saat ini penisilin G atau penisilin semisintetis (ampisilin) merupakan
pilihan yang paling tepat (renaissance dari penicilline) karena penisilin bersifat
bakterisid (bukan bakteriostatik, seperti tetrasiklin atau kloramfenikol) dan bersifat
nontoksis, dengan dosis 5 juta IU tiap 4 jam dapat sampai 30 juta IU setiap hari.
Penisilin dapat diberikan sebagai injeksi intravena atau infus pendek selama 5-10
menit. Penisilin dilarutkan dalam larutan glukosa 5% atau Ringer laktat. Dapat juga
9

diberikan ampisilin 3-4 gram, mula-mula intravena atau intramuskular. Stafilokokus

yang penicilline resistant dapat diberikan preparat penisilin yang tahan penisilinase
seperti oksasilin, dikloksasilin, dan metisilin.
Disamping pemberian antibiotik, masih diperlukan beberapa tindakan khusus untuk
mempercepat penyembuhan, yaitu:
1 Luka perineum, vulva, dan vagina
Jika terjadi infeksi dari luka luar, biasanya jahitan diangkat supaya ada
2

drainage getah-getah luka. Juga diberi kompres pada luka.

Endometriosis
Pasien sedapatnya diisolasi tapi bayi boleh terus menyusu pada ibunya. Untuk
kelancaran pengaliran lokia, pasien boleh diletakkan dalam letak Fowler dan

diberi juga uterotonik. Pasien disuruh minum yang banyak.

Tromboflebitis pelvika
Tujuan terapi pada tromboflebitis adalah mencegah emboli paru dan
mengurangi akibat-akibat tromboflebitis (edema kaki yang lama dan perasaan
nyeri di tungkai). Pengobatan dengan antikoagulasi (heparin dan dikumarol)

bermaksud mengurangi terjadinya trombus dan mengurangi bahaya emboli.

Tromboflebitis femoralis
Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampi seminggu
sesudah demam sembuh. Setelah pasien sembuh, dianjurkan supaya jangan

lama-lama berdiri dan dianjurkan menggunakan kaos elastis.

Peritonitis
Antibiotik diberikan dengan dosis yang tinggi, untuk menghilangkan gembung
perut diberi Abbot Miller tube. Cairan diberi per infus, bila perlu diberikan
transfusi darah dan O2. Pasien biasanya diberi sedaatif untuk menghilangkan
6

rasa nyeri. Minuman dan makanan per oral baru diberikan setelah ada flatus.
Parametritis
Pasien diberi antibiotik dan jika ada fluktuasi perlu dilakukan insisi. Tempat
insisi ialah diatas lipat paha atau pada cavum Douglas.

2.2.10 Prognosis
Terutama tergantung pada virulensi kuman dan daya tahan tubuh penderita.
Yang paling dapat dipercaya untuk membuat prognosis ialah nadi.. jika nadi tetap
dibawah 100, prognosis baik. Sebaliknya, jika nadi diatas 130 apalagi jika tidak ikut
turun dengan turunnya suhu, prognosis kurang baik.
Demam yang kontinyu lebih buruk prognosisnya daripada demam yang remittens.
Demam menggigil berulang-ulang insomnia, dan ikterus, yang merupakan tandatanda kurang baik. Kada Hb yang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau yang
sangat tinggi memperburuk prognosis. Jiga kuman pneyebab yang ditentukan dengan
pembiakan menentukan prognosis.
10

Peritonitis dan tromboplebitis pelvica mempunyai prognosis yang kurang baik.

11