FORM BA.

8b
SURVEILANS FAKTOR RISIKO PASCA BENCANA ( KORBAN BENCANA/PENGUNGSI YANG MENYEBAR )
Lokasi Pos Kes : ...............................Desa : ....................... Kec...............................Kab/Kota .......................................................
Penanggung jawab Pos Kes : ........................................... Jabatan : .............................No.Hp : ........................................................
Tgl ............................
No

URAIAN

RESPONDEN
1

1
2
3
5
6

KRITERIA
8

10

BAIK

SEDANG

KURANG

Apakah semua anggota keuarga pengungsi makan 3 kali/hari?

Apakah bayi dan balita mendapat makanan tambahan?
Apakah fasilitas tempat pengungsi memenuhi syarat ? ( 3,5 m2/org)
Apakah tersedia air bersih yg cukup untuk memasak, mandi, cuci dan
BAB? ( 20 lt/org)
Apakah air bersih yang digunakan memenuhi syarat ?
(Minimal : keadaan Fisik jernih, tidak berwarna , tidak berasa dan tidak berbau )

Apakah ada tempat pembuangan sampah yg memenuhi syarat? ( tertutup

Apakah tersedia SPAL yang memenuhi syarat? (Jarak 4m dari

dan 1 m3/20 org)

penampungan)

9
10

Apakah banyak nyamuk di rumah dan sekitarnya?

Apakah banyak lalat di rumah dan sekitarnya?

Keterangan :
1. Nomor 1, 2,...., 10 nomor respondens (pengungsi)
2. Isian kolom dengan ( +) bila ya, cukup, memenuhi syarat dan (-) bila sebaliknya
3. Kriteria Baik : bila jawaban (+) 70 %. Sedang bila jawaban (+) 50 69 %, Kurang bila jawaban (+) 49 %.

KESIMPULAN :
(Tindak lanjut diprioritaskan pada kriteria kurang)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................