INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bapak/ Ibu Responden

Di Tempat
Dengan Hormat,
Kami mahasiswa/i program studi Kesehatan Masyarakat Alih Jenis Fakultas
Kesehatan Masyakat Universitas Airlangga, bermaksud mengadakan survey terhadap masalah
yang ada di kawasan RW 02, RT 05 Kelurahan Tanah Kali Kedinding dalam rangka
memenuhi Praktek Kerja Lapangan. Adapun segala informasi, yang . Bapak/ Ibu berikan
akan dijamin kerahasiaannya. Sehubungan dengan hal tersebut kami meminta kesediaan .
Bapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan menandatangani kolom di bawah ini.
Atas kesediaannya dan kerja samanya Kami ucapkan terimakasih.
Responden

A. Petunjuk Pengisian Kusioner

1. Bapak/ Ibu dimohon menjawab setiap pertanyaan dengan memilih satu jawaban
ada setiap pertanyaan.

2. Jawaban yang telah dipilih adalah yang paling sesuai dengan pendapat atau
3.
4.
5.
6.
7.

pengamatan . Bapak/ Ibu

Kejujuran Ibu/Saudari dalam memberikan jawaban sangat kami hargai.
Jawaban Ibu / Saudari kami jamin kerahasiaannya.
Berikan Tanda checklist () pada jawaban yang terdiri dari beberapa pilihan
Isi jawaban dengan jelas pada pertanyaan terbuka (........)
Atas perhatian dan bantuan . Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

DATA UMUM
(Beri tandachecklist[ ]adajawabanyang Andapilih)
1. Umur

: . . . . . . . . tahun

2. Alamat

3. Agama

4. Suku

5. Status dalam keluarga

Nama Anggota

Status

Umur

keluarga inti

terakhir

4. Pendapatan keluarga perbulan

< Rp. 1.000.000
Rp.1.000.000- Rp. 2.500.000
>Rp.2.500.000

KUESIONER

1.

Pendidikan

A. Aspek Kesehatan Lingkungan

Apakah Anda mempunyai tempat penampungan air?
a. Ya
b. Tidak

Pekerjaan

2.

Apakah tempat penampungan air tertutup?

a. Ya
b. Tidak
3.
Apakah di rumah anda tersedia tempat pembuangan sampah ?
a. Ya
b. Tidak
4.
Apakah Anda memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak, alasannya.................
5.
Apakah Anda memiliki bak mandi?
a. Ya
b. Tidak
6.
Apakah Anda memiliki peliharaan hewan ternak?
a. Ya
b. Tidak
7.
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas air ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah disekitar wilayah RT 05 ada kebun penduduk ?
a. Ada
b. Tidak ada
9.

10.

11.

12.

13.

14.

Berapa kali Anda mengurasnya dalam 1 bulan?

a. 1 kali seminggu
b. 2-3 kali seminggu
c. Sebulan sekali
d. Lain lain
Jika ya, tipe jamban apa yang Anda gunakan?
a. Leher angsa
b. Jamban cemplung
c. Jamban di kali
d. Lain lain ..
Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka
c. Tempat sampah plastic
d. Lain lain .
Bagaimana cara Anda melakukan pengolahan sampah?
a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dibuang di kali
d. Lain lain ..
Jarak tempat pengolahan sampah dari rumah?
a. 1 meter
b. 1 5 meter
c. > 5 meter
d. Lain lain
Jenis ternak apa yang Anda pelihara ?
a. Unggas (ayam,bebek,burung)
b. Ternak sedang (kambing, domba, babi)

c. Ternak besar (Sapi, kerbau, Kuda)

d. Anjing, kucing, kelinci
15. Dimana letak kandang hewan peliharaan Anda ?
a. Kandang dalam rumah
b. Kandang di luar rumah
c. Luar rumah tanpa kandang
d. Lain lain ..
16. Berapa jarak kandang dengan rumah?
a. <5 meter
b. 5-10 meter
c. 10 meter
d. Lain lain
17. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga dalam 3 tahun terakhir.....
a.
b.
c.
d.

Diare
Penyakit kulit
ISPA
Lain lain

18.

Siapa yang melakukan pemeriksaan air di sekitar rumah anda?

a. Dinas Kesehatan
b. Puskesmas
c. Kelurahan
d. Lain lain .
19. Apakah hasilnya tercemar atau tidak ?
a. Tercemar
b. Tidak tercemar
c. Tidak tahu
d. Lain lain
20. Apakah sumber air yang digunakan warga untuk kebutuhan sehari-hari.....
a.
b.
c.
d.
B.
1.
a.
b.
2.
a.
b.
3.
a.
b.
4.
a.
b.
5.

PDAM / PAM
Sungai
SGL (Sumur gali)
Lain lain

Aspek Gizi
Apakah di dalam keluarga anda selalu tersedia makanan sayur sayuran ?
Ya
Tidak
Apakah di dalam keluarga anda terbiasa makan ikan laut?
Ya
Tidak
Apakah anda tahu jenis makana 4 sehat 5 sempurna dan 6 gizi seimbang ?
Ya
Tidak
Apakah di dalam keluarga anda selalu tersedia buah - buahan?
Ya
Tidak
Apakah dalam proses pemasakan terdapat penambahan penyedap rasa buatan (micin)?
a. Ya

b. Tidak
6. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi suplemen makanan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Ibu memberikan ASI saat mempunyai bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Pada saat anak Ibu berusia 0-6 bulan, apakah ibu pernah memberikan makanan lain

a.
b.
c.
d.

(contohnya: pisang, air tajin, dsb) ?

a.
Tidak
b.
Ya
9. Berapa kali keluarga Anda makan dalam sehari
a. < 2 kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
d. Lain - lain
10. Jenis garam yang dikonsumsi keluarga
a. Garam beryodium
b. Garam Kotak
c. Garam grosok
d. Lain lain
11. Berapa lama ibu memberikan ASI saja kepada anak anda?
a. Tidak menyusui
b. < 6 bulan
c. 6 bulan
d. Lain lain
9.
Sejak usia berapa anak ibu diberikan makanan selain ASI?
a. Sejak lahir
b. < 6 bulan
c. 6 bulan
d. Lain - lain
10. Mengapa ibu memberikan makanan mulai usia < 6 bulan ?
Ibu sakit,
Anak tidak mau menyusu
ASI tidaak keluar
Lain lain ..
11. Apakah keluarga anda gemar mengkonsumsi makanan yang manis?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah keluarga anda gemar mengkonsumsi makanan yang asin?
a. Ya
b. Tidak

C.
1.
a.
b.
2.

Aspek Kesehatan Masyarakat

Apakah keluarga Anda memiliki kartu jaminan kesehatan?
Ya
Tidak
Apakah riwayat imunisasi anak terakhir anda lengkap?

a. Iya
b. Tidak, imunisasi yang belum..
3. Jenis pelayanan apakah yang Anda tuju ketika sakit ?
a. Pelayanan kesehatan
b. Pelayanan alternatif
c. Pelayanan konsultasi
d. Lain lain
4. Jika pelayanan kesehatan, apa jenis Fasilitas pelayanan kesehatan yang Anda tuju ketika
sakit ?
a.
Bidan/ dokter praktek swasta
b.
Puskesmas
c.
Rumah sakit
d.
Lain lain ..
5. Mengapa Anda memilih pelayanan kesehatan di atas
a. Mudah diakses
b. Pelayanan memuaskan
c. Harga terjangkau
d. Lain- lain ..
6. Jenis transportasi apakah, yang Anda gunakan untuk menuju fasilitas pelayanan
kesehatan ?
a. Jalan kaki
b. Mobil
c. Sepeda motor
d. Lain lain .
7. Program kesehatan apa saja yang ada di wilayah RT 05 ?
a. Poyandu
b. Jumantik
c. Tabulin (Tabungan Ibu bersalin)
d. Lain lain .
8. Jika ya, apa jenis kartu jaminan jaminan kesehatan Anda?
a.
BPJS
b.
JAMKESMAS/ JAMKESDA
c.
Asuransi swasta
d.
Lain lain
9. Dimana Tempat anda melakukan imunisasi?
a.Puskesmas
b. Rumah sakit
c.BPS (Bidan praktek swasta)
d. Lain lain ..
D. Aspek Kesehatan Reproduksi
1. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?
a.
Ya
b.
Tidak
2. Setujukah anda bahwa tayangan TV atau media lainnya cukup berperan dalam
meningkatnya jumlah remaja yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
a.
Ya
b.
Tidak

3. Menurut anda apakah laki-laki (kepala keluarga ) perlu tau mengenai kehamilan,
persalinan dan KB?
a.
Ya
b.
Tidak
4. Dari berbagai kontrasepsi yang anda ketahui apakah bertentangan dengan norma ataupun
kepercayaan yang ada dimasyarakat?
a.
Ya
b.
Tidak
5. Apakah dalam 3 bulan terakhir ini anda menggunakan kontrasepsi?
a.
Ya
b.
Tidak
6. Apakah anda mengetahui tentang infeksi menular seksual?
a.
Ya
b.
Tidak
7. Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit infeksi menular seksual?
a.
Ya
b.
Tidak
8.
Apakah Anda tahu tentang pemeriksaan SADARI ?
a. Iya
b. Tidak
9. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan PAP Smear atau tes IVA ?
a. Iya
b. Tidak
10. Apakah anda melakukan pemeriksaan kehamilan pada waktu hamil anak terakhir?
a.
Ya
b.
Tidak
11. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di
lingkungan tempat tinggal anda?
a.
Ya
b.
Tidak
12. Jika YA, penyakit infeksi menular seksual adalah: (jawaban boleh > 1)
a.
HIV / AIDS
b.
Gonoroe
c.
Sifilis
d.
Lain lain .
13. Jika YA, bagaimana cara penularan penyakit infeksi menular seksual: (jawaban boleh >1)
a.
Berciuman
b.
Hubungan Seksual
c.
Jarum suntik
d.
Lain lain ..
14. Dimana tempat anda melakukan pemeriksaan PAP Smear atau tes IVA?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. BPS ( Bidan Praktek swasta )
d. Lain lain ..
15. Dari mana anda mengetahui tentang kehamilan?
a.
Tenaga kesehatan (Dokter, Bidan, perawat, mantri)
b.
Kader posyandu/ Puskesmas/ KIA

c.
Tetangga/ Teman? Keluarga/ Tokoh masyarakat/ Tokoh Agama
d.
Lain lain ..
16. Menurut anda kapan sebaiknya pemeriksaan kehamilan pertama kali dilakukan?
a.
0 3 Bulan
b.
4 6 Bulan
c.
7 9 Bulan
d.
Lain lain ..
17. Menurut anda pemeriksaan kehamilan berguna bagi siapa?
a.
Ibu
b.
Janin
c.
Keduanya
d.
Lain-lain ..
18. Di mana anda melakukan meperiksaan kehamilan?
a.
Dokter/ Bidan swasta
b.
Dukun beranak/ Paraji
c.
Kader posyandu/ Puskesmas/ KIA
d.
Lain lain .
19. Menurut anda bagaimana dikatakan bahwa persalinan itu sehat?
a.
Persalinan yang dilakukan oleh dukun beranak
b.
Persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan
c.
Kehamilan yang tidak pernah diperiksakan tetapi persalinannya aman.
d.
Lain lain .
20. Menurut anda apa yang dikatakan dengan terjadi penyakit pada persalinan?
a.
Jika terjadi perdarahan setelah melahirkan dan 22 hari setelah melahirkan
b.
Jika anak yang dilahirkan meninggal dunia
c.
Jika terjadi pingsan pada saat melahirkan
d.
Lain lain ..
21. Salah satu hal yang dapat mencegah terjadinya penyakit selama persalinan adalah:
a.
Melakukan pemeriksaan pada dukun
b.
Melakukan pemeriksaan minimal 4 kali selama kehamilan
c.
Melakukan ritual-ritual dalam adat istiadat
d.
Lain lain ................
22. Apakah singkatan dari KB yang anda ketahui?
a.
Keluarga Bahagia
b.
Keluarga Binaan
c.
Keluarga Berencana
d.
Lain lain .
23. Menurut anda manakah tujuan dari KB?
a.
Menghindari kelahiran yang tidak diinginkan
b.
Mengatur jarak antara waktu kelahiran
c.
Mengatur waktu saat kelahiran dengan hubungan suami istri
d.
Menentukan jumlah anak dalam keluarga
e.
Lain lain
24. Jika YA, kontrasepsi apa yang anda gunakan?
a.
Pil
b.
Suntik 1 Bulan / 3 Bulan
c.
Implan
d.
Lainnya .
E. ASPEK GEOGRAFIS KOMUNITAS

1. Apakah pada musih hujan sering terjadi kebanjiran atau terdapat genangan air di
sekitar rumah ?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah pada musim kering sering terjadi kekurangan air untuk kebutuhan sehari
hari ?
a. Iya
b. Tidak
3. Jenis kendaraan apa yang anda miliki ?
a. Motor
b. Sepeda
c. Mobil
d. Lain lain ..
4. Dimana anda sering menghabiskan waktu liburann bersama keluarga ?
a. Di rumah
b. Taman rekreasi
c. Di rumah tetangga
d. Lain lain
5. Kegiatan apa saja yang ada di sekitar tempat tinggal anda?
a. Arisan RT
b. Posyandu RT
c. Senam RT
d. Lain lain .