ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Nama orang tua
Alamat
2. Keluhan utama

: Nn. A
: 8 tahun
: perempuan
: Islam
: Indonesia
: SD
: ibu: Ny. E; ayah: Tn. Z
: sentul bogor

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sakit perut, mual dan muntah sejak kemarin pagi setelah
memakan makanan yang dibelinya di sekolah
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran menurun
b. Pernafasan
Nafas tidak teratur
c)

Kardiovaskuler

Hipertensi, nadi aritmia.

d)

Persarafan

Kejang, miosis, vasikulasi, penurunan kesadaran, kelemahan, paralise

e)

Gastrointestinal

Muntah, diare
f)

Integumen

Berkeringat
g)

Muskuloskeletal

Kelelahan, kelemahan
h)

Integritas Ego

Gelisah, pucat
i)

Eliminasi

Diare
j)

Selaput lendir

Hipersaliva
k)

Sensori

Mata mengecil/membesar, pupil miosis

B.
1.
2.
3.
4.

Diagnosa Keperawatan
Pola napas tifak ektif b.d obstruksi trakheobronkeal
Defisit volume cairan b.d muntah, diare
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
Gangguan perfusi jaringan b.d kekurangan O2

C. Intervensi & Rasional

1. Pola napas tidak efektif b.d. obstruksi trakheobronkeal
Tujuan : menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam
rentang normal dan paru bersih
Kriteria hasil : suara nafas normal

Intervensi :
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
Rasional : untuk mengetahui pola nafas, dan keadaan dada saat bernafas
b. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
Rasional : untuk memberikan kenyamanan dan memberikan posisi yang baik untuk
melancarkan respirasi
c. Dorong atau bantu klien dalam mengambil nafas dalam
Rasional : untuk membantu melancarkan pernafasan klien
2. Defisit volume cairan b.d muntah, diare
Tujuan : mempertahankan volume cairan adekuat
Intervensi :
a. Awasi intake dan output, karakter serta jumlah feses
Rasional: untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran kebutuhan cairan klien
b. Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan turgor kulit
Rasional : untuk mengetahui apakah klien kekurangan cairan dengan mengamati
sistem integuman.
c. Kolaborasi pemberian cairan paranteral sesuai indikasi
Rasional : untuk membantu menormalkan kembali cairan tubuh klien
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anorexia
Tujuan : nutrisi adekuat

Intervensi :
a. Catat adanya muntah
Rasional : untuk mengetahui frekuensi cairan yang keluar pada saat klien muntah
b. Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
Rasional : untuk membantu klien agar tidak kekurangan nutrisi
c. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi
Rasional : untuk membantu klien agar dapat mencerna makanan dengan lancar serta
tidak lagi mengalami mual, muntah
d. Kolaborasi pemberian antisida sesuai indikasi
Rasional : untuk mengurangi nyeri pada abdomen
4. Gangguan perfusi jaringan b.d kekuranagn O2
Tujuan : terjadi peningkatan perfusi jaringan
Intervensi :
a. Observasi warna & suhu kulit atau membran mukosa
Rasional : untuk mengetahui apakah klien mempunyai alergi kulit
b. Evaluasi ekstremitas ada atau tidaknya kualitas nadi
Rasional : untuk mengetahui apakah klien mengalami takikardi/bradikardi dan
kekuatan pada ekstremitas
c. Kolaborasi pemberian cairan (IV/peroral) sesuai indikasi
Rasional : untuk menetralkan intake kedalam tubuh

D.
1.
2.
3.
4.

Evaluasi
suara nafas normal
volume cairan adekuat
nutrisi adekuat
terjadi peningkatan perfusi jaringan