ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

ASKEP STROKE

A. DEFINISI
Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh darah intrakanial.
Brenda Walters Holloway
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun
menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)
Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik
secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh
darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges)
Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak yang
sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik deficit. (Igrativicius, 1995)
A. ETIOLOGI
a. Trombosis
bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher: Arteriosklerosis serebral.
b. Embolisme serebral
bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain:
endokarditis, penyakit jantung reumatik, infeksi polmonal.
c. Iskemia
penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada arteri.
d. Hemoragi Serebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau
ruang sekitar otak
A.FAKTOR PREDISPOSISI YANG DAPAT DIMODIFIKASI
A. Tekanan darah tinggi
B. Diabetes melitus
C. Merokok
D. Penyakit arteri carotis dan perifer
E. Atrial fibrilatipn
F. Penyakit jantung
G. Transient ischemia attack (TIA)
H. Hiperkolesterolemia
I. Obesitas dan kurang aktifitas

J. Penggunaan alkohol
K. Penggunaan obat obat terlarang

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

B.FAKTOR RESIKO PADA STROKE

1. Tidak dapat dirubah (Non Reversible)
Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Dapat dirubah (Reversible)
Hipertensi
Penyakit jantung
Kolesterol Tinggi
Obesitas
Diabetes Melitus
Polistemia
Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
Merokok,
Peminum alkohol,
Obat-obatan terlarang.
Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolesterol.
MANIFESTASI KLINIS

Kelumpuhan wajah, anggota badan yang timbul mendadak

Gangguan hemisensorik

Perubahan mendadak setatus mental

Afasia

Gangguan penglihatan

Ataksia

Fertigo, mual dan muntah, nyeri kepala

KLASIFIKASI STROKE
a. Stroke non hemoregik
Gejala
Timbulnya defisit neurologi mendadak
Terjadi pada waktu istirahat atau bangun tidur
Kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar
Biasanya terjadi pada usis > 50 tahun

b. Stroke hemoregik
Pendarahan intaserebral (PIS)
Gejala:

gejala prodomal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karna hipertensi

serangan sering kali disiang hari, waktu kerja, emosi, marah

sifat nyeri kepala hebat sekali

mual muntah sering terjadi pada permulaan serangan

hemifaresis/ hemiplegi bisa terjadi sejak terjadi serangan

kesadaran biasanya menurun

pendarahan subaraknoid (PSA)

Gejala

prodromal, nyeri kepala hebat dan akut

kesadaran sering terganggu dan berpariasi

ada tanda/ gejala rangsanggan maningal

PENATALAKSANAAN
Stroke iskemik/ stroke non hemoragik
Pase akut ( hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
a. Sasaran terapi : menyelamatkan neuron
b. Respirasi

: jalan nafas bersih dan longar

c. Jantung : harus berfungsi baik

d. Pantau tekanan darah
e. Kadar gula yang tinggi pada fase akut tidak diturunkan secara derastis
f. Gawat / coma : pantau balans cairan, elektrolit dan basa darah
g. Obat obatan :
Anti edema otak
Gliserol 10%, perinfus, 1 gr/ kg B/ hari dalam 6 jam
Kortikosteroid
: dexametason

 Anti agregasi terombotik ASA (asam asetil salisilat) seperti: asfirin, asfilet dll dengan dosis
80-300 mg/hari
Antikoagulasi, misalnya heparin
Lain lain : trombosilin
KOMPLIKASI
Klasifikasi stroke meliputi hifoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan
luasnya area cedera.
Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung
pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Aliran darah serebral
Bergantug pada tekanan darah, curah jantug, dan integritas pembuluh darah serebral.
Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal atau katup jantung
prostetik.embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
aliran darah selebral.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
I.PENGKAJIAN
A.
1.

PERSEPSI

KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN

Keluhan
Utama:
Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri .
2.
Riwayat
Penyakit
Sekarang
(sesuai
PQRST):
Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15.30 ) sehabis nonton TV tiba tiba klien
bicaranya menjadi pelo, kemudian jam 18.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP
pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur, di wc klien tidak dapat berdiri, kaki
kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya
di
rawat
di
ruang
syaraf.
3.
Penggunaan
Obat
Sekarang:
Infus
RL
20
tetes/menit.
Nicholin
3
x
100
mg
Mertigo
3
x
1
4.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular,
keturunan
dan
penyakit
lainnya.
Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau
puskesmas.
Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit
pada
masa
anak-anak.
5.
Kebiasaan
:
Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan
pasien.
Riwayat
pemakaian
alkohol
tidak
pernah.
6.
Riwayat
Penyakit
Keluarga:
Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri
pasien.
7.
Riwayat
Sosial

Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya
amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.
B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1.
Masukan
Nutrisi
Sebelum
Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu,
tempe, telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan
pantangan
:
daging,
ikan
asin.
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.
2.
Saat
Sakit
Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis
minuman
air
putih.
Nafsu makan
normal,
tidak
ada
disfagia.
Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu
(protesa)
.
Fluktuasi
BB
6
bulan
terakhir:
tetap
.
Riwayat
penyembuhan/kulit
tidak
ada
masalah
(normal)
3.
Pemeriksaan
Fisik:
a.
Pemeriksaan
tanda
vital
Tinggi
Badan
:
158
cm
.
Berat
Badan
:
47
kg
.
b.
Kulit
Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36oC.
turgor baik, kembali kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan adanya edema, lesi maupun
memar.
Luka
tirah
baring
(dekubitus)
tidak
ditemukan
c.
Rambut
dan
kulit
Kepala
Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.
d.
Mulut
Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa
tampak kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Gigi
sudah
banyak
yang
tanggal.
Pasien
tidak
memakai
gigi
palsu.
e.
Abdomen
Hepar
tidak
teraba,
limpa
tidak
teraba,
ginjal
tidak
teraba
f.
Temuan
laboratorium
Darah
:
Hb
:
11,9
gr%
.
Leukosit
:
11.200/mm3
.
LED
:
40
mm/jam
I,
68
mm/jam
II
.
hitung jenis : Bas : 0, Eos : 0, Seg : 80, Limfo : 19, Mono : 0
.
Kimia
darah
:
Gula
darah
puasa:
92
mg/dl
.
Cholesterol
:
150
mg/dl
.
SGOT
:
27
mg/dl
.
SGPT
:
31mg/dl
.
Tryseligerida
:
86
mg/dl
Urea
:
29
mg/dl
.
Urea
nitrogen
:
13
mg/dl
.
Creatinin
:
0,7
mg/dl
.
Asam
urat
:
4,0
mg/dl
CT
SCAN
:
Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut
.

C.
POLA
ELIMINASI
1.
Feses
Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak
ditemukan.
a.
Abdomen
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak
ditemukan/teraba
adanya
distensi
.
b.
Rektum
Tidak
ditemukan
adanya
lesi
.
2.
Urine
Frekuensi BAK 3-4 x/hari, klien tidak menggunakan alat bantu, masalah tidak ada.
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Ginjal
Ginjal
tidak
teraba,
nyeri
ketuk
tidak
ada.
b.
Blas
t
Tidak
teraba
adanya
distensi
.
4.
Laboratorium
Urinalisa
:
Warna
:
kuning
jernih
Kejernihan
:
jernih
Urobilin
:
Normal
Leokosit
:
0-2
/lbp
Eritrocyt
:
1-2
/lbp
Epithel
:
+
D.
POLA
Kemampuan

AKTIVITAS

perawatan
0
=
1
=
Alat
2
=
Dibantu
oleh
3
=
Dibantu
oleh
orang
lain
dan
4 = Tergantung secara total.

1.

LATIHAN
diri
Mandiri
Bantu
orang
lain
alat.

:
.
.

Pemeriksaan
Fisik:
a.
Pernafasan/Sirkulasi
:
Tekanan
darah
:
120/80
mmHg
.
Nadi
:
80
x/menit
.
Respirasi
:
22
x/menit
.
Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas normal (vesikuler).
Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun ronkhi basah .
b.
Muskuloskeletal:
Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.
Tonus
otot
lesi LMN. Hipotonik pada ekstrmitas sinitra
E.
POLA
KOGNITIF-KONSEPTUA
L
1.
Pendengaran
Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar
pertanyaan
yang
diajukan
oleh
perawat/dokter.
2.
Penglihatan
Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan

menggerakan alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada
pupil isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
berupa
kaca
mata
.
3.
Status
Mental
Kesadaran
:
compos
mentis,
dengan
GCS:
4,5,6
.
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. vertigo
kadang

kadang.
4.
Pemeriksaan
Nervus
I
s.d
XII
Nervus
I
(N.
Olfactorius):
Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Pada kedua hidung.
Nervus
II
(N.
Optikus)
Pasien
dapat
mengenai
keluarga.
- Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):
Pupil berbentuk isokor, reguler, tidak ada ptosis, tidak ditemukan edema, pupil
mengecil dan kembali jika terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak mata.
Nervus
V
(N.
Trigeminus):
Sensibilitas
wajah
baik,
pasien
dapat
merasakan
rabaan.
Nervus
VII
(N.
Fasialis):
Pasien dapat mebedakan nyeri , rabaan, kontraksi masester lemah, reflek rahang ada tapi
lmbat
terdapat
penurunan
sudut
mulut
.
Nervus
VIII
(N.
Akustikus):
Pasien
dapat
mendengarkan
bunyi
gesekan
rambutnya.
Nervus
IX
(N.
Glossofaringeus):
Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring.
Nervus
X
(N.Vagus):
Ovula
berada
di
tengah.
Nervus
XI
(N.
Asesorius):
Dapat
mengangkat
bahu
(massa
otot
trapezius
baik).
Nervus
XII
(N.
Hipoglosus):
Tidak ada atrofi, tidak ada fasikulasi, posisi lidah mengarah ke kiri.
F.
1.

POLA
TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan
tidur
dalam
sehari

7-8
jam.
Tidur
siang
:
kadang-kadang
(
1
jam).
Tidur
malam
:
Pukul:
22.00-05.00
(
7
jam).
Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.
2.
Pemeriksaan
Fisik
Kesadaran umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar
mata tidak ditemukan.
ANALISA
DATA
1. DS:
- Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak
- Klien mengatakan kadang
Kadang
pusing
dan
DO:
Pasien
mengalami
hemiparese
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
Penurunan
dalam
rasa
dan

dapat

di

gerakkan.

vertigo.
sinistra.
menurun.
kiri
reflex

LED
40
mm/jam
I,
60
mm/jam
II.
Hasil
CT
SCAN
terdapat
trombosis
pada
hemisfer
kanan
Interupsi
aliran
darah
sekunder
terhdap
adanya
thrombosis
Gangguan
perfusi
jaringan
serebral.

.
.

2. DS:
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan
.
DO:
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
Rentang
gerak
pada
lengan
dan
tungkai
Aktifitas
klien
di
bantu
oleh
Sensasi
dan
refleks
Kerusakan
neuromuscular
sekunder
terhadap
- Kerusakan mobilitas fisik.

klien
terbatas.
isterinya
menurun
hemiparese
kir

.
.

3. DS :
Klien
mengatakan
ia
susah
bicara
.
DO:
Bicara
klien
terdengar
pelo
.
- Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan.
Kerusakan komonikasi verbal
4. DS :
Klien
mengatakan
kaki
kiri
dan
Sebagian
aktifitas
klien
di
Klien
tampak

lengan
bantu

kirinya
oleh
lemah

lemah
isteri.

.
.

DO:
Motorik
dan
refleks
klien
menurun
dari
normal
.
-Aktifitas klien terbatas. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas.
Resiko cedera
II.DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya
trombosis
d/d
- Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.
Klien
mengatakan
kadang

kadang
pusing
dan
vertigo.
Pasien
mengalami
hemiparese
sinistra.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
menurun.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
kiri
(
1
).
Penurunan
dalam
rasa
dan
refleks.
LED
40
mm/jam
I,
60
mm/jam
II.
Hasil
CT
SCAN
terdapat
trombosis
pada
hemisfer
kanan.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d
:
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.
Kekuatan
lengan
dan
tungkai
klien
(
1
).

Rentang
gerak
pada
lengan
dan
tungkai
kir
terbatas.
Aktifitas
klien
di
bantu
oleh
isterinya.
Sensasi
dan
refleks
menurun.
3. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap
kelemahan
d/d
:
Klien
mengatakan
ia
susah
bicara.
Bicara
klien
terdengar
pelo.
Posisi
lidah
agak
ke
kiri
4. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas
d/d
:
Klien
mengatakan
kaki
kiri
dan
lengan
kirinya
lemah.
Sebagian
aktifitas
klien
di
bantu
oleh
isteri.
Klien
tampak
lemah.
Motorik
dan
refleks
klien
menurun
dari
normal.
- Aktifitas klien terbatas. 13-06-2002
III.
RENCANA
ASUHAN
KEPERAWATAN
DX.
1
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi motorik, kognitif, motorik, sensorik dan
kestabilan
tanda
vital.
1.
Tentukan
faktor
penyebab
penurunan
perfusi
jaringan
.
2. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang
normal.
3.
Pantau
tanda

tanda
vital.
4. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis.
5.
Pertahankan
keadaan
tirah
baring
.
6. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.
7.
Berikan
oksigen
sesuai
dengan
indikasi.
8.
Berikan
obat

obatan
sesuai
dengan
indikasi.
9.
Hindari
fleksi
dan
rotasi
leher.
DX.
II
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur,
footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
terkompensasi.
1. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur.
2.
Ubah
posisi
minimal
tiap
2
jam.
3.
Lakukan
latihan
rentang
gera
pasif
dan
aktif.
4.
Sokong
ektrimitas
pada
posisi
fungsionalnya.
5.
tinggikan
tangan
dan
kepala.
6.
Bantu
untuk
mengembangkan
keseimbangan
duduk.
7.Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema dan tanda ynag lainnya.
8.
Inspeksi
daerah
kulit
yang
menonjol.
9. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy.
III
Komonikasi
verbal
dapat
kembali
normal.
1.
Kaji
tipe
/
derajat
disfungsi
atau
kesulitan
bicara.
2. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik.
3.
Mintalah
klien
untuk
mengikuti
perintah
sederhana.
4. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang.

IV
Mencegah
terjadinya
cedera
fisik.
1.
Lakukan
tidakan
mengurangi
bahaya
lingkungan
seperti
:
Orientasikan
klien
dengan
lingkungan.
- Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang.
Berikan
pencahayaan
yang
adekuat
pada
setiap
area.
- Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.
2. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi.
3. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion.
4. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.
- Kaji ketepatan penggunaan alat.
- Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.
- Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.