Faktor Prognosis dan Kelangsungan Hidup pada Anak Sindrom Nefrotik

yang Resisten Steroid

Partini Pudjiastuti Trihono, Nina Dwi Putri, Aman B Pulungan

Abstrak
Latar Belakang
Anak dengan steroid resistant nephrotic syndrome biasanya bertahan, walaupun
fungsi ginjal dapat menurun pada perjalanan penyakit dan menyebabkan EndStage Renal Disaese (ESRD). Ada beberapa penelitian yang melaporkan angka
ketahanan hidup pada anak SRNS.
Tujuan
Untuk menentukan angka harapan hidup dan ketahanan ginjal pada anak dengan
SRNS pada tahun pertama, kedua, ketiga, keempat dan kelima, serta
mengevaluasi efek terkait usia saat terjadi onset, fungsi ginjal awal, hipertensi,
dan tipe resistensinya, terhadap angka harapan hidup anak SRNS.
Metode
Penelitian ini bersifat kohort retrospektif yang dilakukan dengan mengugnakan
data sekunder dari rekam medis pasien SRNS di Bagian Kesehatan Anak, Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo antara 2004-2011. Hasil dari tingkat ketahanan ginjal
dijelaskan dengan dua cara: angka kreatinin dasar dan kurangnya kejadian ESRD
pada pasien.
Hasil
Ada 45 pasien SRNS pada penelitian ini. Durasi penyakit rata-rata adalah 24
(berkisar dari 12-95) bulan. 20%

dari pasien meninggal, 31.1% mengalami

peningatan kreatinin, dan 13.4% mengalami ESRD. Tingkat harapan hidup pada
pasien selama tahun 1,2,3,4,5 adalah 93%, 84%, 80%, 72%, dan 61%. Tingkat
ketahanan ginjal ditentukan dengan pengurangan kadar kreatnin pada tahun
1,2,3,4,5 yaitu 92%, 72%, 56%, 42%, dan 34 sementara angka ketahanan ginjal
yang diukur berdasarkan kejadian ESRD adalah 97%, 88%, 81%, 70%, dan 58%.
Usia pada saat onset penyakit, fungsi ginjal awal, adanya hipertensi pada saat
onset, dan tipe dari resisten tidak menujukkan efek yang bermakna terkait angka
harapan hidup pada pasien anak dengan SRNS.

Kesimpulan
Anak dengan SNRS rentan untuk mengalami peningkatan kadar kreatnin hingga
2x lipat dan ESRD. Faktor seperti usia, fungsi ginjal awal, adanya hipertensi saat
onset, dan tipe resisten tidak mempengaruhi angka ketahanan hidup dan fungsi
ginjal pada pasien SRNS.
Sindrom nefrotik (NS) merupakan manifestasi yang paling sering dari
glomerulopati pada anak.1,2 Berdasarkan respon pasien terhadap pengobatan
steroid, SN dibagi menjadi dua tipe yaitu steroid-sensitive nephrotic syndrome
(SSNS) dan Steroid Resistant Nephrotic Syndome (SRNS). Steroid resistance
nephrotic syndrome dilaporkan pada beberapa anak, dan mencakupi 10-20% kasus
NS, dimana angka SRNS mencapai 15.4% dari kasus NS di RS Cipto
Mangunkusumo, Jakarta.3-6 Anak dengan SRNS biasanya mempunyai tingkat
ketahanan hidup yang baik, walaupun penurunan fungsi ginjal dapat terjadi dalam
perjalanan penyakit, dan menyebabkan kondisi dimana fungsi ginjal dapat
mengancam nyawa, yaitu End-Stage Renal Disease (ESRD). Pada anak dengan
SRNS, resiko terjadinya progresifitas penyakit tergolong tinggi dan mencapai
50%.7,8 Penelitian sebelumnya menunjukkan angka ketahanan hidup hingga 15
tahun mencapai 97%, dimana ketahanan fungsi ginjal mencapai 53%. 7 Ada sedikit
data terkait angka ketahanan hidup pada anak SRNS yang dipublikasikan di
Indonesia.
Peneliti bertujuan untuk menentukan angka harapan hidup dan fungsi
ginjal pada anak SRNS pada tahun 1, 2, 3,4, dan 5 setelah onset penyakit. Peneliti
juga menilai efek dari beberapa faktor prognosis potensial terkait angka ketahanan
hidup pasien, seperti usia pada saat onset penyakit, fungsi ginjal awal, adanya
hipertensi saat onset, dan tipe resistensi pada anak dengan SRNS. Data untuk
angka harapan hidup ini dapat membantu kita untuk penanganan yang lebih baik
pada pasien SRNS, memberikan edukasi pasien berdasarkan prognosis, dan juga
sebagai dasar penelitian lebih lanjut lainnya.

Metode
Penelitian kohort retrospektif dilakukan dengan menggunakan data
sekunder yang diambil dari mereka medis pasien SNRS yang tercata di Bagian
Kesehatan Anak, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, pada Januari 2004
Januari 2011. Peneliti memasukkan semua anak yang didagnosis dengan SNRS,
berusia 1-18 tahun pada saat didiagnosis, dan sudah didiagnosis setidaknya dalam
12 bulan. Pasien dengan rekam medis yang tidak lengkap diekslusikan dari
penelitian. Variabel dependen adalah adanya kejadian kematian pada pasien, serta
pemeriksaan kadar kreatinin dasar dan kejadian ESRD (dijelaskan sebagai tingkat
filtrasi glomerulus 15 mL/min/1.73m2). Variabel independen adalah usia saat
onset penyakit dan tipe resisten. Usia saat onset penyakit dibagi menjadi
kelompok yang mengalami onset penyakit saat usia < 10 tahun dan 10 tahun.
Fungsi ginjal awal dibagi menjadi kelompok stadium berdasarkan CKD (Chronic
Kidney Disease, Penyakit Ginjal Kronik) stadium I-V yang ditegakkan
berdasarkan glomerular filtration rate (dihitung dengan formula Schwartz) yaitu
90, 60-89, 30-59, 15-29, dan 15 mL/min/1.73m2 (yang membutuhkan dialisis
rutin). Kelompok Hipertensi dikategorikan sebagai pasien yang mengalami
hipertensi atau tidak pada saat onset penyakit. Tipe resisten dibagi menjadi
kelompok resisten primer dan sekunder. Sampel total diukur berdasarkan jumlah
variabel dependen yaitu 5-50, sehingga penelitian ini membutuhkan sampel 20200. Pasien yang tidak mengunjungi bagian Nefrologi Anak secara rutin harus
mendapatkan home visit (kunjungan rumah) untuk menentukan status ketahanan
hidup. Pasien dengan data fungsi ginjal yang tidak lengkap harus melakukan
pemantauan fungsi ginjal lagi. Pada akhir penelitian, pasien dibagi berdasarkan
fungsi ginjal normal atau menurun, pasien yang meninggal, atau tidak terpantau
(dijelaskan sebagai pasien dengan status yang tidak bisa ditentukan pada akhir
periode penelitian)
Kurva Kaplan-Meier digunakan untuk setiap hasil, diikuti dengan analisis
bivariat untuk mengidentifikasi adanya hubungan antara setiap variabel. Kurva
ketahanan yang memenuhi proporsi hazard dianalisa dengan

menggunakan

analisis time-dependent Cox regression. Analisis multivariat harus dilakukan

untuk variabel dengan nilai <0.25. Semua analisis statsitik dilakukan dengan
menggunakan IBM SPSS versi 19. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik
Kedokteran Universitas Indonesia. Semua pasien diberikan penjelasan lengkap
terkait penelitian. Orangtua pasien diminta untuk mengisi informed consent
(persetujuan medis).
SRNS =
52
Catatan Medis yang tidak
lengkap = 7
Terdaftar dalam
studi = 45
Rutin ke klinik
= 22
Fungsi ginjal akhir
yang normal = 14

Tidak rutin ke
klinik =14

Meninggal
=9

Pasien yang tidak

terpantau = 8

Bagan 1. Grafik alur seleksi pasien

Hasil
Setelah meneliti rekam medis antara Januari 2004-Januari 2011, peneliti
menemukan 52 pasien dengan SNRS, 7 dikeluarkan dari penelitian, dan 14 pasien
lainnya tidak rutin mengunjungi bagian Nefrologi Anak. 8 dari 45 pasien
penelitian tidak terpantau (Gambar 1), 9 anak meninggal, sementara 28 anak
masih bertahan. Karakteristik dasar dari sampel penelitian ditampilkan pada
Tabel 1.
Usia rata-rata dari pasien adalah 7.7 (berkisar dari 2.5-16.4) tahun dan 37
pasien (82.2%) berusia dibawah 10 tahun saat onset SNRS. Nilai rata-rata
kreatinin pada pasien adalah 0.4 (0.1-2) mg/dL pada saat onset, dan 0.7 (berkisar
0.2-23.7) mg/dL pada waktu dilakukan penelitian ini. Pada saat onset dari
penyakit, kebanyakan pasien (80%) mengalami CKD stadium I, dan tidak ada
pasien yang mengalami CKD stadum IV-V (Tabel 2).

Angka Ketahanan Hidup

9 dari 45 pasien (20%) meninggal akibat CKD. 7 pasien mengalami
kematian akibat sepsis dan gagal jantung sementara 2 pasien lainnya meninggal
karena penyebab yang tidak diketahui. Angka ketahanan hidup 5 tahun pada
pasien dengan SRNS adalah 61% (95% CI 34.7-86.4) (Gambar 2). Survival
(ketahanan hidup) dijelaskan berdasarkan faktor prognosis dari fungsi ginjal awal,
usia saat onset penyakit, tipe resistensi, dan adanya hipertensi saat onset penyakit.
Angka ketahanan hidup 5 tahun dari pasien dengan fungsi ginjal mencapai
CKD stadium I, II, III adalah 70%, 0%, dan 67%, dan tidak ada perbedaan
bermakna antara ketiga kelompok (P = 0.495). Angka ketahanan hidup pasien
yang berusia <10 tahun saat onset penyakit adalah 77% dibandingkan dengan
pasien dengan usia 10 tahun saat onset dengan angka 19%, walaupun perbedaan
ini tidak bermakna secara statistik (P = 0.337). Pasien SRNS primer mempunyai
angka ketahanan hidup 61% sementara kelompok sekunder mencapai 71%,
namun tidak bermakna (P = 0.344). Tingkat ketahanan hidup pada kelompok
hipertensi adalah 76% setelah 4 tahun, sementara pada kelompok non-hipertensi
mencapai 73% dalam pemantauan 4 tahun dan 62% setelah 5 tahun (P = 0.319).
Analisis multivariat tidak bisa dilakukan karena tidak ada variabel yang
memenuhi syarat proporsional untuk analisis. Selain itu tidak ada variabel yang
mempunyai nilai P < 0.25.
Tabel 1. Karakteristik
Karakteristik
Rata-rata durasi sakit, perbulan

Meninggal, n=9
Bertahan hidup, n=28

n = 45
24 (12-95)
17 (12-50)
24,5 (12-95)

Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki
Perempuan

Onset hematuria mikroskopis, n (%)

Onset hipertensi, n (%)

28 (62,2)
17 (37,8)
17 (37,7)
18 (40)

Kenaikan rata-rata tingkat kreatinin, per kali

1,42 (0,83-107,14)

Peningkatan rata-rata kreatinin pertahun

1,75 (0,18-22,13)
5

Resisten tipe, n (%)

12 (26,7)

SRNS primer
SRNS sekunder

33 (73,3)

Tabel 2. Perbandingan Karakteristik sebelum penelitian dan pada saat penelitian

Karakteristik
Rata-rata usia, tahun

Sebelum penelitian
5,1 (0,2-15,1)

Pada saat penelitian

7,7 (2,5-16,4)

37 (82,2)

30 (66,7)

8 (17,8)

15 (33,3)

36 (80)

23 (51,1)

6 (13,3)

7 (15,6)

3 (6,7)

7 (15,6)

2 (4,4)

6 (13,3)

0,4 (0,1-2)

0,7 (0,2-23,7)

Kelompok usia, n (%)

< 10 tahun
10 tahun

Fungsi ginjal, n (%)

CKD stadium I
CKD stadium II
CKD stadium III
CKD stadium IV
CKD stadium V

Rata-rata kadar kreatinin,

mg/dl

Tingkat Ketahanan Fungsi Ginjal (Kidney Survival Rates)

Tingkat ketahanan ginjal ditentukan dengan dua pengukuran yaitu
kurangya angka dari kadar kreatinin dasar dan kurangnya angka kejadian ESRD
pada pasien. Nilai rata-rata dari pemantauan untuk fungsi ginjal adalah 16 bulan
(12-89 bulan). Peneliti tidak memiliki data dari fungsi ginjal awal pada 19 dari
total 45 pasien, 8 dari pasien ini tidak terpantau (lost for follow-up), 3 pasien

menolak untuk diambil darahnya dalam penilaian fungsi ginjal, sementara pada 11
pasien mempunyai data klinis untuk fungsi ginjal pada kunjungan terakhir
mereka. Berdasarkan fungsi ginjal awal, penelitian ini dapat menunjukkan bahwa
pada 5 dari 36 pasien mengalami CKD stadium 1 saat onset penyakit, 1 dari 6
pasien mengalami CKD stadium 2, sementara tidak ada pasien yang mengalami
CKD stadium III pada saat onset, serta ESRD.
Tingkat ketahanan ginjal dinilai berdasarkan kurangnya angka pada
pemeriksaan kadar kreatinin dasar dalam 5 tahun pada penelitian ini menunjukkan
angka 34% (11.2-57.3) (Gambar 3), sementara tingkat kurangya ESRD pada
penelitian ini mencapai angka 58% (27-88) (Gambar 4). Angka harapan hidup 5
tahun untuk fungsi ginjal terhadap setiap faktor prognosis berdasarkan fungsi
ginjal dihitung pada penelitian ini. Pasien dengan fungsi ginjal awal yang
mengalami CKD stadium I, II, dan III mempunyai angka ketahanan ginjal hingga
34%, 0%, dan 100%, dimana tidak terdapat perbedaan yang bermakna (P =
0.548). Pasien dengan usia onset <10 tahun mempunyai angka ketahanan fungsi
ginjal hingga 43% dan lebih baik pada pasien yang mengalami onset saat berusia
10 tahun dengan angka 13%, walaupun tidak menunjukkan perbedaan yang
bermakna. Pasien dengan resistensi primer mempunyai angka ketahanan hingga
44% dibandingkan dengan kelompok resistensi sekunder dengan angka 31% (P =
0.276). Selain itu, pada kelompok hipertensi mempunyai angka ketahanan fungsi
ginjal 0%, dan lebih buruk dibandingkan pada kelompok non-hipertensi dengan
angka 43%, namun tidak ada perbedaan yag bermakna (P = 0.150). Analisis
multivariat dilakukan hanya pada kelompok hipertensi dengan nilai P <0.25.
Angka ketahanan fungsi ginjal pada tahun kelima berdasarkan setiap
faktor prognosis yaitu angka dari kejadian ESRD pada pasien dengan fungsi ginjal
awal sudah mengalami CKD stadium I, II, dan III adalah 64%, 0%, dan 100%,
dan tidak terdapat perbedaan yang bermakna (P = 0.721); pasien dengan onset saat
berusia < 10 tahun memiliki tingkat ketahanan ginjal yang lebih baik yaitu 78%
bila dibandingkan dengan kelompok dengan onset penyakit saat usia 10 tahun
yaitu 19%, walaupun tidak ada perbedaan yang bermakna (P = 0.224); pasien
dengan resistensi primer mempunyai angka harapan hidup 54% dibandingkan

dengan kelompok resisten sekunder dengan angka 75% (P= 0.871); dan kelompok
hipertensi mempunyai angka ketahanan fungsi ginjal hingga 93%, dan lebih baik
pada kelompok non-hipertensi dengan angka 54%, namun tidak terdapat perbedan
yang bermakna (P = 0.737). Analisis multivariat tidak dilakukan karena nilai P
pada perbandingan kelompok berdasarkan usia saat onset penyakit <0.25.
Pembahasan
Keterbatasan dari penelitian ini adalah adanya bias saat pemilihan pasien
akibat kurangnya akses terhadap rekam medis, karena rekam medis pada pasien
yang jarang datang sudah dibuang. Data yang tidak akurat dan meragukan dari
rekam medis juga menjadi masalah dalam penelitian ini, terutama pada
pemantauan pasien di luar Jakarta. Selain itu, pasien tidak mengevaluasi
perubahan klinis saat perjalanan penyakit, dan dikemungkinan oleh faktor lain
yang tidak dipantau dalam penelitian ini.
Nilai tengah dari onset usia pada pasien ini adalah 5.1 tahun, dan serupa
pada penelitian sebelumnya. Ada 82.2% pada subjek penelitian ini yang
mempunyai onset penyakit pada usia <10 tahun, dengan rasio 1.6x lebih banyak
pada pria dibandingkan wanita, dan hasil ini juga sesuai dengan penelitian
sebelumnya.7,9
Peneliti memantau tingkat kematian 20%, dan lebih tinggi dibandingkan
penelitian sebelumnya.7 Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti
perbedaan pengobatan yang diberikan. Pasien dalam pengobatan awal
cyclophosphamide (CPA), namun Mekahili et al, dan Otukesh et al, memberikan
cyclosporine A (CyA) dan kombinasi dari CPA dengan mycophenolate mofetil
(MMF).7,10 Tinjauan sistematik menyimpulkan bahwa pemberian CyA lebih baik
untuk memberikan remisi (perbaikan) bila dibandingkan dengan pemberian
placebo atau CPA.11 Namun, di Indonesia, CyA tidak digunakan sebagai
pengobatan rutin untuk SNRS karena harganya yang relatif lebih mahal dan
adanya kesulitan teknis dalam memantau kadar CyA dalam darah. Pengobatan
dalam penelitian ini serupa dengan penelitian penelitian prospektif yang dilakukan
oleh Oluwu et al, di Nigeria, dan dikombinasikan dengan CPA-deksametason

intravena dan diikuti dengan pemberian CPA oral dan prednison. Tidak ada
laporan kematian dalam periode waktu pemantauan 8 bulan. 9 Sepsis dan
kegagalan organ dapat menyebabkan kematian dan serupa pada penelitian
lainnya,7 walaupun tingkat kematian yang lebih tinggi terdapat pada penelitian ini.
Fungsi ginjal juga berpengaruh sebagai penyebab infeksi, karena pasien SNRS
dapat mengalami immunocompromise dan rentan terhadap infeksi, walaupun
peneliti tidak meninjau faktor ini dalam penelitian. Faktanya, kematian pada
pasien SNRS disebabkan oleh banyak faktor.
Anak dengan CKD stadium 1 dengan onset mempunyai tingkat survival
yang lebih baik dibandingkan kelompok pasien CKD stadium lainnya, walaupun
perbedaan ini tidak bermakna. Hasil ini dikarenakan sedikitnya sampel penelitian
di setiap kelompok. Perbedaan dari tingkat rata-rata survival antara pasien CKD
stadium I, II, dan III, tidak bermakna secara statistik (P = 0.495), dan serupa
berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Mekahli et al, yang melaporkan
bahwa fungsi ginjal dan onset penyakit tidak mempengaruhi tingkat harapan
hidup pasien.
Berdasarkan usia saat onset penyakit, penurunan tingkat harapan hidup
dari tahun pertama hingga kelima adalah 17% dengan usia pada onset,
dibandingkan dengan angka 69% pada pasien dengan usia onset 10 tahun.
Namun, kurangnya tingkat kemaknaan dari penelitian antara kedua kelompok ini
diakibatkan kurangnya jumlah sampel pada penelitian. Usia saat terjadinya onset
SNRS juga tidak menjadi faktor prediksi dari respon terhadap pengobatan obat
immunosupresif. 10
Tingkat harapan hidup pada kelompok resisten sekunder lebih baik
dibandingkan kelompok primer, walaupun tidak bermakna secara statistik, hal ini
kemungkinan dikarenakan adanya perbedaan dalam proporsi dan jumlah sampel
yang sedikit. Hasil yang serupa ditemukan pada penelitian lainnya yang
menunjukkan bahwa kelompok resisten primer mempunyai prognosis yang lebih
rendah dibandingkan kelompok resisten primer.9,10 Oluwu et al, menyatakan
bahwa kelompok resisten primer dengan tipe histopatologis Focal Segmental
Glomerulosclerosis (FSGS).9 Peneliti tidak memeriksa gambaran histopatologis

10

pada ginjal anak untuk memantau adanya FSGS, karena pemeriksaan biopsi ginjal
tidak dapat dilakukan secara rutin di rumah sakit peneliti. Beberapa penelitian
melaporkan bahwa anak dengan resistensi primer atau FSGS mempunyai outcome
(hasil akhir) yang lebih baik jika diobati dengan menggunakan CyA.7,12
Angka harapan hidup pada anak dengan hipertensi pada saat onset
penyakit tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna bila dibandingkan dengan
pasien tanpa hipertensi. Jumlah sampel yang besar dan lamanya waktu
pemantauan mungkin dibutuhkan untuk meneliti efek hipertensi terhadap angka
ketahanan hidup.
Pada akhir penelitian ini, ada 14 dari 45 pasien (31.1%) mempunyai kadar
kreatinin dasar dua kali lipat dari normal dan serupa pada pasien pada penelitian
pada pasien dewasa dan dimana 8% terdapat pada pasien kelompok terapeutik dan
19% pada kelompok non-terapeutik.13 Angka survival ginjal pada tahun keempat
dan diukur berdasarkan nilai dasar kadar kreatnin, menunjukkan angka 56%, dan
dinyatakan lebih tinggi dibandingkan angka 41.8% pada laporan Otukesh et al.10
Berdasarkan fungsi ginjal awal, tidak ada perbedaan bermakna pada
tingkat survival ginjal yang diukur berdasarkan peningkatan dua kali lipat dari
nilai dasar kreatinin, hal ini diakibatkan kurangnya jumlah sampel pada kelompok
penelitian. Selain itu pada 2 dari 3 pasien pada kelompok CKD grade III
dilakukan kunjungan rutin, dibandingkan dengan 3 dari 6 pasien dengan CKD
stadium II, sehingga menyebabkan tingkat angka harapan hidup yang lebih baik
pada kelompok CKD stadium 3. Di lain sisi, berdasarkan usia saat terjadi onset
penyakit, anak dengan usia sat onset <10 tahun mempunyai tingkat survival dari
fungsi ginjal yang diukur berdasarkan pemeriksaan kadar kretinin dasar, walaupun
tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik pada kelompok dengan usia
onset 10 tahun, hal ini kemungkinan karena adanya perbedaan jumlah sampel di
kelompok penelitian.
Peneliti menemukan bahwa tipe dari resistensi tidak memiliki peran terkait
survival fungsi ginjal berdasarkan kurangnya kadar peningkatan kreatinin dasar,
hal ini berlawan dengan penelitian yang dilakukan Otukesh et al. 10 Selain itu,

11

Mekahli et al, menemukan tidak ada perbedaan antara tingkat survival ginjal
antara kelompok pasien hipertensi, hasil ini serupa dengan penelitian ini. Namun,
Formina et al memantau bahwa pada hipertensi berperan dalam faktor prognosis
dalam pengurangan fungsi ginjal pada anak dengan SNRS.14
6 dari 45 (13.3%) pasien mengalami ESRD (End Stage Renal
Disease/Gagal Ginjal Terminal) pada akhir penelitian ini, angka yang lebih sedikit
pernah dilaporkan oleh Mekahli et al (29%).7 Tingkat survival (ketahanan hidup)
dari ginjal berdasarkan kurangnya kejadian ESRD adalah 58% pada tahun kelima,
hasil ini juga lebih rendah dibandingkan penelitian Mekahli et al, yang
melaporkan bahwa tingkat ketahanan ginjal pada penelitiannya mencapai 75%
berdasarkan ESRD.7 Namun, pada tahun keempat, tingkat ketahanan fungsi ginjal
lebih tinggi jika dibandingkan angka pada penelitian Oluwu et al (70% vs
41.8%).9 Perbedaan ini mungkin diakibatkan jenis pengobatan yang diberikan.
Seperti yang dijelaskan sebelumnya, kelompok resistensi primer diobati dengan
pemberian CyA, dan peneliti menemukan sebagian anak pada kelompok ini
mengalami ESRD dan angkanya lebih tinggi bila dibandingkan pada kelompok
resistensi sekunder (25% vs 9%) yang diobati dengan menggunakan CPA.
Pada penelitian ini, tingkat ketahanan fungsi ginjal berdasarkan angka
ESRD tidak berpengaruh dengan fungsi ginjal awal, hasil ini serupa dengan
penelitian yang dilakukan Mekahli et al. 7 Perbedaan dari jumlah sampel antara
kedua kelompok dan tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan berpengaruh
pada hasil penelitian ini. Peneliti juga menemukan bahwa anak dengan onset usia
<10 tahun mempunyai prognosis yang lebih baik untuk tingkat ketahanan fungsi
ginjal berdasarkan sedikitnya angka kejadian ESRD pada pasien. Walaupun hasil
ini tidak menunjukkan perbedaan bermakna dengan kelompok lain, hal ini sesuai
dengan hasil penelitian Mekahli et al.7
Penelitian dari Otukesh et al menyimpulkan bahwa tipe resistensi berperan
terhadap respon pengobatan terapi immunosupresant. Mereka menemukan pada
kelompok resistensi sekunder mempunyai angka prognosis yang lebih baik,
hingga 83% dalam 15 tahun dan dibandingkan kelompok resistensi primer dengan
angka 34%.10 Peneliti menemukan bahwa pada kelompok resistensi sekunder juga

12

mempunyai angka ketahanan fungsi ginjal yang lebih baik dibandingkan dengan
kelompok resistensi primer, dengan angka 75% vs 52%, berdasarkan tingkat
kejadian ESRD pada pasien, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.
Peneliti juga tidak menemukan perbedaan yang bermakna pada kelompok
dengan hipertensi hasil ini serupa dengan penelitian Mekahli et al.7 Nilai rata-rata
dari ketahanan fungsi ginjal pada kelompok hipertensi adalah 36 bulan, sementara
pada kelompok non-hipertensi dapat mencapai 60 bulan. Hasil ini mungkin
dikarenakan adanya perbedaan waktu saat pemantauan dan proporsi jumlah
sampel diantara kelompok. Selain itu, peneliti juga menyadari bahwa hasil ini
terjadi pada hipertensi yang ada saat onset penyakit, sementara pada kasus
hipertensi yang terjadi akibat perjalanan penyakit dapat berperan dalam
perkembangan ESRD.
Faktor prognosis untuk tingkat harapan hidup pada anak dengan SRNS
yang tidak dimasukkan dalam penelitian ini adalah pemeriksaan histopatologi.
Penelitian sebelumnya menemukan bahwa tipe penyakit dari histopatologi dapat
dinilai dari biopsi ginjal dan dikaitkan dalam outcome (hasil akhir) dari SNRS.15
Di Indonesia, biopsi ginjal jarang dilakukan untuk penanganan SRNS.
Sebagai kesimpulan, anak dengan SRNS rentan untuk mengalami
peningkatan kadar kreatinin dasar dan mengalami ESRD. Secara keseluruhan,
angka harapan hidup pada anak dengan SRNS dalam penelitian ini tergolong
rendah. Faktor prognosis seperti fungsi ginjal awal, usia saat onset penyakit, tipe
resistensi, dan adanya hipertensi saat onset penyakit tidak berperan dalam tingkat
angka harapan hidup dan fungsi ginjal pada pasien anak dengan SNRS.

KAJIAN KRITIS JURNAL

13

PICO
Population
Semua anak yang didagnosis dengan SNRS, berusia 1-18 tahun pada saat
didiagnosis, dan sudah didiagnosis setidaknya dalam 12 bulan.
Intervension
Tidak ada intervention pada penelitian ini.
Compare
Perbandigan angka ketahanan hidup dan perbandingan tingkat ketahanan
fungsi ginjal pada SRNS pada tahun pertama, kedua, ketiga, keempat dan
kelima, serta mengevaluasi efek terkait usia saat terjadi onset, fungsi ginjal
awal, hipertensi, dan tipe resistensinya.
Outcome
Anak dengan SRNS rentan untuk mengalami peningkatan kadar

kreatinin dasar dan mengalami ESRD.

Angka harapan hidup pada anak dengan SRNS dalam penelitian ini

tergolong rendah.
Faktor prognosis seperti fungsi ginjal awal, usia saat onset
penyakit, tipe resistensi, dan adanya hipertensi saat onset penyakit
tidak berperan dalam tingkat angka harapan hidup dan fungsi ginjal
pada pasien anak dengan SNRS.

VIA
Validitas
Apakah hasil sistemik penelitian ini valid?
Ya, penelitian ini dilakukan pada pasien yang didagnosis dengan SNRS,
berusia 1-18 tahun pada saat didiagnosis, dan sudah didiagnosis setidaknya
dalam 12 bulan. Informasi dikumpulkan berasal dari data sekunder.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah adanya bias saat pemilihan pasien
akibat kurangnya akses terhadap rekam medis, karena rekam medis pada
pasien yang jarang datang sudah dibuang. Data yang tidak akurat dan
meragukan dari rekam medis juga menjadi masalah dalam penelitian ini,
terutama pada pemantauan pasien di luar Jakarta. Selain itu, pasien tidak

14

mengevaluasi

perubahan

klinis

saat

perjalanan

penyakit,

dan

dikemungkinan oleh faktor lain yang tidak dipantau dalam penelitian ini.

Apakah sistematik penelitian ini meliputi metode yang menjelaskan

tentang :
Apakah meliputi seluruh penelitian yang berkaitan ?
Ya, penelitian ini meliputi penelitian sebelumnya :
o Rata-rata dari onset usia pada pasien ini adalah 5.1 tahun, dan
serupa pada penelitian sebelumnya. Ada 82.2% pada subjek
penelitian ini yang mempunyai onset penyakit pada usia <10 tahun,
dengan rasio 1.6x lebih banyak pada pria dibandingkan wanita, dan
hasil ini juga sesuai dengan penelitian sebelumnya.
o Peneliti memantau tingkat kematian 20%, dan lebih tinggi
dibandingkan penelitian sebelumnya.7 Hal ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, seperti perbedaan pengobatan yang diberikan.
Pasien dalam pengobatan awal cyclophosphamide (CPA), namun
Mekahili et al, dan Otukesh et al, memberikan cyclosporine A
(CyA) dan kombinasi dari CPA dengan mycophenolate mofetil
(MMF).7,10 Tinjauan sistematik menyimpulkan bahwa pemberian
CyA lebih baik untuk memberikan remisi (perbaikan) bila
dibandingkan dengan pemberian placebo atau CPA.
o Pengobatan dalam penelitian ini serupa dengan penelitian
penelitian prospektif yang dilakukan oleh Oluwu et al, di Nigeria,
dan dikombinasikan dengan CPA-deksametason intravena dan
diikuti dengan pemberian CPA oral dan prednison. Tidak ada
laporan kematian dalam periode waktu pemantauan 8 bulan.9
Sepsis dan kegagalan organ dapat menyebabkan kematian dan
serupa pada penelitian lainnya,7 walaupun tingkat kematian yang
lebih tinggi terdapat pada penelitian ini.
o Anak dengan CKD stadium 1 dengan onset mempunyai tingkat
survival yang lebih baik dibandingkan kelompok pasien CKD
15

stadium lainnya, walaupun perbedaan ini tidak bermakna. Hasil ini

dikarenakan sedikitnya sampel penelitian di setiap kelompok.
Perbedaan dari tingkat rata-rata survival antara pasien CKD
stadium I, II, dan III, tidak bermakna secara statistik (P = 0.495),
dan serupa berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Mekahli et
al, yang melaporkan bahwa fungsi ginjal dan onset penyakit tidak
mempengaruhi tingkat harapan hidup pasien.
o Berdasarkan usia saat onset penyakit, penurunan tingkat harapan
hidup dari tahun pertama hingga kelima adalah 17% dengan usia
pada onset, dibandingkan dengan angka 69% pada pasien dengan
usia onset 10 tahun. Namun, kurangnya tingkat kemaknaan dari
penelitian antara kedua kelompok ini diakibatkan kurangnya
jumlah sampel pada penelitian.
o Tingkat harapan hidup pada kelompok resisten sekunder lebih baik
dibandingkan kelompok primer, walaupun tidak bermakna secara
statistik, hal ini kemungkinan dikarenakan adanya perbedaan
dalam proporsi dan jumlah sampel yang sedikit. Hasil yang serupa
ditemukan pada penelitian lainnya yang menunjukkan bahwa
kelompok resisten primer mempunyai prognosis yang lebih rendah
dibandingkan kelompok resisten sekunder.9,10 Oluwu et al,
menyatakan bahwa kelompok resisten primer dengan tipe
histopatologis Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS).9
o Peneliti tidak memeriksa gambaran histopatologis pada ginjal anak
untuk memantau adanya FSGS, karena pemeriksaan biopsi ginjal
tidak dapat dilakukan secara rutin di rumah sakit peneliti. Beberapa
penelitian melaporkan bahwa anak dengan resistensi primer atau
FSGS mempunyai outcome (hasil akhir) yang lebih baik jika
diobati dengan menggunakan CyA.
o Pada akhir penelitian ini, ada 14 dari 45 pasien (31.1%)
mempunyai kadar kreatinin dasar dua kali lipat dari normal dan
serupa dengan pasien pada penelitian pasien dewasa dan dimana
8% terdapat pada pasien kelompok terapeutik dan 19% pada
kelompok non-terapeutik.13 Angka ketahanan fungsi ginjal pada

16

tahun keempat dan diukur berdasarkan nilai dasar kadar kreatnin,

menunjukkan

angka

56%,

dan

dinyatakan

lebih

tinggi

dibandingkan angka 41.8% pada laporan Otukesh et al.10

o Peneliti menemukan bahwa tipe dari resistensi tidak memiliki
peran terkait ketahanan fungsi ginjal berdasarkan kurangnya kadar
peningkatan kreatinin dasar, hal ini berlawan dengan penelitian
yang dilakukan Otukesh et al.10 Selain itu, Mekahli et al,
menemukan tidak ada perbedaan antara tingkat survival ginjal
antara kelompok pasien hipertensi, hasil ini serupa dengan
penelitian ini. Namun, Formina et al memantau bahwa pada
hipertensi berperan dalam faktor prognosis dalam pengurangan
fungsi ginjal pada anak dengan SNRS.
o 6 dari 45 (13.3%) pasien mengalami ESRD (End Stage Renal
Disease/Gagal Ginjal Terminal) pada akhir penelitian ini, angka
yang lebih sedikit pernah dilaporkan oleh Mekahli et al (29%). 7
Tingkat ketahanan fungsi ginjal berdasarkan kurangnya kejadian
ESRD adalah 58% pada tahun kelima, hasil ini juga lebih rendah
dibandingkan penelitian Mekahli et al, yang melaporkan bahwa
tingkat ketahanan ginjal pada penelitiannya mencapai 75%
berdasarkan ESRD.7 Namun, pada tahun keempat, tingkat
ketahanan fungsi ginjal lebih tinggi jika dibandingkan angka pada
penelitian Oluwu et al (70% vs 41.8%).9 Perbedaan ini mungkin
diakibatkan jenis pengobatan yang diberikan.
o Pada penelitian ini, tingkat ketahanan fungsi ginjal berdasarkan
angka ESRD tidak berpengaruh dengan fungsi ginjal awal, hasil ini
serupa dengan penelitian yang dilakukan Mekahli et al.
o Peneliti juga menemukan bahwa anak dengan onset usia <10 tahun
mempunyai prognosis yang lebih baik untuk tingkat ketahanan
fungsi ginjal berdasarkan sedikitnya angka kejadian ESRD pada
pasien.
Apakah hasil konsisten dari penelitian satu dengan yang lainnya?
Terdapat perbedaan hasil penelitian ini dengan penelitia lainnya yaitu :

17

o Peneliti memantau tingkat kematian 20%, dan lebih tinggi

dibandingkan penelitian sebelumnya.7 Hal ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, seperti perbedaan pengobatan yang diberikan.
Pasien dalam pengobatan awal cyclophosphamide (CPA), namun
Mekahili et al, dan Otukesh et al, memberikan cyclosporine A
(CyA) dan kombinasi dari CPA dengan mycophenolate mofetil
(MMF).7,10 Namun, di Indonesia, CyA tidak digunakan sebagai
pengobatan rutin untuk SNRS karena harganya yang relatif lebih
mahal dan adanya kesulitan teknis dalam memantau kadar CyA
dalam darah.. Tidak ada laporan kematian dalam periode waktu
pemantauan 8 bulan.9 Sepsis dan kegagalan organ dapat
menyebabkan kematian dan serupa pada penelitian lainnya, 7
walaupun tingkat kematian yang lebih tinggi terdapat pada
penelitian ini. Fungsi ginjal juga berpengaruh sebagai penyebab
infeksi,

karena

pasien

SNRS

dapat

mengalami

immunocompromise dan rentan terhadap infeksi, walaupun

peneliti tidak meninjau faktor ini dalam penelitian. Faktanya,
kematian pada pasien SNRS disebabkan oleh banyak faktor.
o Peneliti menemukan bahwa tipe dari resistensi tidak memiliki
peran terkait ketahanan fungsi ginjal berdasarkan kurangnya kadar
peningkatan kreatinin dasar, hal ini berlawan dengan penelitian
yang dilakukan Otukesh et al.10
o Peneliti menemukan bahwa tidak ada perbedaan antara tingkat
ketahanan fungsi ginjal antara kelompok pasien hipertensi, hasil
ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Formina et al
yang memantau bahwa pada hipertensi berperan dalam faktor
prognosis dalam pengurangan fungsi ginjal pada anak dengan
SNRS.
o Terdapat 6 dari 45 (13.3%) pasien mengalami ESRD (End Stage
Renal Disease/Gagal Ginjal Terminal) pada akhir penelitian ini,
angka yang lebih sedikit pernah dilaporkan oleh Mekahli et al
(29%).7 Tingkat ketahanan fungsi ginjal berdasarkan kurangnya
kejadian ESRD adalah 58% pada tahun kelima, hasil ini juga lebih

18

rendah dibandingkan penelitian Mekahli et al, yang melaporkan

bahwa tingkat ketahanan ginjal pada penelitiannya mencapai 75%
berdasarkan ESRD.7 Namun, pada tahun keempat, tingkat
ketahanan fungsi ginjal lebih tinggi jika dibandingkan angka pada
penelitian Oluwu et al (70% vs 41.8%).9 Perbedaan ini mungkin
diakibatkan jenis pengobatan yang diberikan.

Apakah kriteria yang dipakai untuk memilih makalah (inklusi)

layak?
Ya, kriteria inklusi penelitian ini meliputi :
- Semua anak yang didagnosis dengan SRNS.
- Berusia 1-18 tahun pada saat didiagnosis.
- Sudah didiagnosis setidaknya dalam 12 bulan.

Kesimpulan : Jurnal ini valid

Important
Apakah hasil yang valid tersebut penting ?
Ya, jurnal ini penting untuk mengetahui angka ketahanan hidup dan
tingkat ketahanan fungsi ginjal pada SRNS pada tahun pertama, kedua,
ketiga, keempat dan kelima, serta mengevaluasi efek terkait usia saat
terjadi onset, fungsi ginjal awal, hipertensi, dan tipe resistensinya.
Applicable
Ya, jurnal ini dapat diaplikasikan di RSUD Raden Mattaher Jambi, karena
jumlah pasien SN yang cukup banyak dan yang resisten steroid juga cukup

19

banyak sehingga diperlukan menentukan prognosis serta kelangsungan

hidup pada anak SN yang resisten steroid.

20