LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

100
200
200
10
100
-

200
200
10
100
-

Tab

200

200

Btl

Tube

10

10

60
10
-

60
10
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

4
-

5
100
100
10
100
-

6
100
100
10
100
-

Sak

100

100

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

5
10
100
-

5
10
100
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

350
100
-

350
100
-

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

3
50
200
5
100

3
50
200
5
100

Tab

Btl

10

10

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

10

10

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

200
-

200
-

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

10
5
-

10
5
-

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

50
10
10
10
15
300
100
-

50
10
10
10
15
300
100
10
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

10
10
100
50
30
60
100
10
2
100
10
3
100

10
10
100
50
30
60
100
10
2
100
10
3
100

25

25

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

50
100
-

50
100
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

5
100
100
BPJS

###

5
100
100
JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

100
150
150
9
50
-

50

10

11

(100)
50
50
1
50
-

12
200
10
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

150

###

###

###

###

300
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

60
10
-

50
10
-

###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
-

9=7+8
50
100
10
100
-

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

50
-

100
5
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

80

20

###

6
100
-

5
4
-

50
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD
-

BULAN

10

11

12

200
50
-

150
50
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

2
20
150
5
50

1
30
50
50

5
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

10

###
###

###

###

###

###

###
###
###

10

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
100
-

10

11

12

100
-

###
###
###
###

###

2
-

8
5
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

50
5
5
2
15
300
100
5
-

5
5
8
5
-

50
20
300
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

8
-

9=7+8
2
5
50
50
30
30
70
8
2
100
10
3
70

25

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

8
5
50
30
30
2
30

30
100
5
2
100
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

###
###
###
###
###

9=7+8
50
100
-

###

10

11

12

1
1
5
2
1
10

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
-

###

###
###
###
###
###
-

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

5
100
100
-

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 PEBRUARI 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JANUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

: BANCELOK 1

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

150
50
1
30
50
100
-

100
3
5
200
-

150
50
100
4
30
50
5
300
-

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

8
5
-

8
5
-

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab

50
100
-

50
100
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

: BANCELOK 1

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

5
5
8
5
-

20
300
100
-

5
5
8
20
300
100
5
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

: BANCELOK 1

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

8
5
50
30
30
2
30

50
100
5
2
100
20
5
-

6
8
5
50
50
30
130
7
2
100
20
5
30

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
30
-

10

11

12

150
50
100
4
30
50
5
270
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

8
5
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

20
20
-

30
80
-

###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8
5
50
30
-

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10
5
5
8
15
250
70
5
-

11

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8
10
1
-

BULAN

: PEBRUARI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10
8
5
50
50
30
130
7
2
90
20
4
30

11

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

60

20

Tab
Btl

Tube

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

12

20

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Sak
Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

121
122
123
124
125
126
127
128
129

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg

Tab
Syringe
Btl
Amp
Vial
Vial
Btl
Tab
Tab

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Amp
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl
Sachet
Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN
KESEHATAN

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221
222
223

SATUAN

Alat
Alat
Alat
Alat
Alat

Suntik
Suntik
Suntik
Suntik
Suntik

Sekali
Sekali
Sekali
Sekali
Sekali

Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai

0,05 ml
0,5 ml
1 ml
2,5 ml
3 ml

M
Set
Set
Set
Set
Set

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl
Btl
Btl

STOK
AWAL
4

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

BPJS

JUMLAH

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

###

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

BANCELOK

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

200
100
30

30

200
200
30
20

200
200
10

20

200
10
20

20

100

100

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

SAMPANG, 5 APRIL 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

BULAN

: MARET

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

10

11

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 MEI 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: APRIL

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 JUNI 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: MEI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 JULI 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JUNI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 AGUSTUS 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: JULI

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 SEPTEMBER 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: AGUSTUS

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 OKTOBER 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: SEPTEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 NOPEMBER 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: OKTOBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 DESEMBER 2015

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: NOPEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin
10.0000 IU/g )

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

30
200
-

Tab

Btl

Tube

20
-

20
-

Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat

Salep
6% dan asam salisilat 3%
Antihemoroid Doen
Suup @ 2 gr
Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen
Vial
Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Tab
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Tab
Asam Folat tablet 1 mg
Tab
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
Tab
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal)
Tab
Asiklovir krim 5%
Tube
Asiklovir tab 200 mg
Tab
Asiklovir tab 400 mg
Tab
Atapulgit tablet 600 mg
Tab
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
Ampul
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Tab
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Btl
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
Tab
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml

SATUAN
3
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Sak

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

1
90
91
92
93
94
95
96
97

2
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%

98

Karbamazepin tablet 200 mg

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml

Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol
400 IImg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
DOEN
(pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim
20Suspensi
mg
Kotrimoksazol
komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab

Tab

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic Bottle
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
500 ML
/ Asering

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic Bottle
500 ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

Double
Chamber
Softbag 500
ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl

121
122
123
124
125
126
127

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Piridoksin inj 100mg/ml
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Povidon Iodin Larutan 10%
Perak sulfadiazin krim 1%

SATUAN
3
Tab
Tab
Amp
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube
Vial
Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl 30 ml
Btl 60 ml
Btl 300 ml
tube

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Pehavral
Prednison tablet 5 mg
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Ranitidin tablet 150 mg
Reserpin tablet 0,25 mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Ringer Laktat larutan infus
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2 - 4 kombinasi
Salisil Bedak 2%
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

SATUAN
3
Kaplet
Tab
Vial
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Kap
Kap
Tab
Btl
Tab
Tab
Pot
Kotak
Kap
Vial
Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set
Set
Set

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER
1
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN
3
Set
Set
Set
Set
Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Bayar
-

JUMLAH PEMAKAIAN

Tdk Bayar
-

BPJS

###

JUMLAH

PROSENTASE
Diare
Non
Ispa Non Pneumoni
Mialgia
Spesif
k

Antibiotika

Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

REALISASI (%)

Obat Generik

#DIV/0!

Obat Non Generik (Paten )

#DIV/0!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG ME
PETUGAS/PEN

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUM
NIP. 19820813

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

NOMER

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

PENERI PERSEDI
MAAN
AAN
5

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

NON PKD

JUMLAH

9=7+8

10

11

12

30
200
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###

###

20
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###
###

###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
-

10

11

12

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###

###

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
NON PKD

JUMLAH

9=7+8
-

YANG MENERIMA
ETUGAS/PENGELOLA OBAT

ESTY KUSUMA WARDHANI

P. 19820813 200801 2 014

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

PKD

BULAN

10

11
-

12
-

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

SAMPANG, 5 JANUARI 2016

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

YETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N LEMBAR PERMINTAAN OBAT

LPO)

PEMAKAIAN
PKD

NON PKD

JUMLAH

BULAN

: DESEMBER

TAHUN

: 2015

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

9=7+8
10
11
H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

12

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

LPLPO

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al. Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
( Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.0000
IU/g )
Antifungi Doen kombinasi : asam bensoat
6% dan asam salisilat 3%

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25
26
27

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen

Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput 500
mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl
Btl
Kap
Vial

30
200
-

Tab

Btl

Tube

Salep

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )
Bisoprolol Tablet 5 mg
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
tablet ( Tablet tambah darah kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat )
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Bromheksin tablet 8 mg
Becefort
Cavit D3
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrofen sirup
Dextral kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Digoksin tablet 0,25 mg
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Domperidon tablet 10 mg
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1% sebagai
HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Eritromisin kapsul 500 mg
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Etakridin larutan 0,1%
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula 10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52 g,
Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat 2,7 g
Gentian violet larutan 1%

Tube
Tab
Tab
Tab
Ampul
Tab
Btl
Tab
Supp

20
-

Tab

Tab
Tube
Vial
Vial
Tab
Tab
Tablet
Amp
Tab
Btl
Kaplet
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kapsul
Tab
Amp
Tab
Tab
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

Sak

Btl

71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Gentamisin salep kulit 0.1%

Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml (HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa) kombinasi:
sulfametaksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg

Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab

Tab

Tab

114
115
116
117

Kotrimoksazol Suspensi komb:

Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40
mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium
klorida 8,664 mg; Kalium klorida 1,32 mg

Btl

Tab
Tab

Btl

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq) Bottle 500
/ Asering
ML

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Plastic
Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat Bottle 500
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b
ML

120

Larutan mengandung Asam Amino (Asam

Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan elektrolit)
500 ml

121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metiergometrin)
tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1
ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida 1792
mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat (5H2O)
11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg

Double
Chamber
Softbag
500 ML

Tab
Syringe
Btl

Amp

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

Tab

Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab

145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190

Natrum Klorida larutan infus 0,9 %

Btl
Nifedipin tablet 10 mg
Tab
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Tab
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Susp
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Tab
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Btl
Obat FDC Anak
Paket
Obat FDC Kategori 1
Paket
Obat FDC Kategori 2
Paket
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Tube
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml - 10
Vial
ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Tube
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Amp
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Vial
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Btl
Parasetamol tablet 100 mg
Tab
Parasetamol tablet 500 mg
Tab
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta IU/vial
Vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak
Kap
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak
Kap
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial

191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

Sefotaksim injeksi 1 g
Seftriakson injeksi 1 g
Setirizin tablet 10 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500
mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Simetidin tablet 200 mg
Simvastatin Tablet 10 mg
Siprofloksasin infus 2%
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl)
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Spironolakton tablet 25 mg
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Scabicid Krim
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Vitamin B Kompleks tablet
Ventolin Nebules
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

Vial
Vial
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Btl
Amp
Amp
Amp
Tube
Kap
Tab
Btl
Kap
Amp
Tab
Tab
Tab
Vial
Btl
Drop
Tab

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum
bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit

Set
Set
Set
Set
Set
Set

Set

Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji

235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

Jarum Bedah Kulit

Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

Biji
Biji
Pcs
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab

POL.
TAMAN

Ponkesde
s TAMAN

POL.
MAJANGA
N

PUSTU
PANYEPE
N

POL.
PANYEPE
N

APOTIK

ASEM
NONGGAL

UPF

POL.
MARGANT
OKO

SISA OBAT S/D TG

PUSKEM

10

11

12

13

SISA OBAT S/D TGL 31 DESEMBER 2015

PUSKEMAS JRENGIK

POL.
JRENGIK

POL.
KALANGA
N PRAO

POL.
KOTAH 1

POL
KOTAH 2

POL.
JUNGKAR
ANG I

POL
JUNGKAR
ANG II

Ponkesde
s
JUNGKAR
ANG

POL
BANCELO
KI

POL.
BANCELO
K II

DESA

14

15

16

17

18

19

20

21

22

PUSTU
BANCELO
K
POL.
MLAKA

Ponkesde
s MLAKA

POL.
BUKER I

POL.
BUKER II

Ponkesde
s BUKER
POL.
ASEM
RAJAH
Ponkesde
s ASEM
RAJAH
POL.
PLAKARA
N

23
24
25
26
27
28
29
30
31

Ponkesde
s
PLAKARA
N

JUMLAH

32

33 = 5 +
32

SISA

KET

34

35

30
200
-

20
-

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR P

(LPLPO)
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5
ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah
kombinasi: Al. Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl

200
200
400
20

100
270
250
450
21

Btl

Kap
Vial

100
-

1,950
-

Tab

300

450

Btl

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:

Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

19

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi

( Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.0000 IU/g )

Tube

10

67

20

Antifungi Doen kombinasi : asam

bensoat 6% dan asam salisilat 3%

Salep

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen

Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput
500 mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )

Tab

200

200

Tab

Tube
Tab
Tab
Tab

100

180
100

Ampul

Tab
Btl

10

10

26
27
28
29
30
31
32
33
34

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab

KODE

1
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

2
3
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
mg tablet ( Tablet tambah darah
Tab
kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab
Cavit D3
Tablet
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Amp
Deksametason tablet 0,5 mg
Tab
Dekstrofen sirup
Btl
Dextral kaplet
Kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Amp
Diazepam tablet 2 mg
Tab
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Amp
Digoksin tablet 0,25 mg
Tab
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tab
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Tab
Domperidon tablet 10 mg
Tab
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Tab
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1%
Amp
sebagai HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Tab
Eritromisin kapsul 500 mg
Tab
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Btl
Etakridin larutan 0,1%
Btl
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Tab
Fenobarbital tablet 30 mg
Tab
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula
Tab
10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Amp

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

120
20
100
200
30
200
5
100
-

120
20
150
200
30
200
5
100
-

KODE

1
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Furosemid tablet 40 mg
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52
g, Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat
2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Gentamisin salep kulit 0.1%
Glibenklamida tablet 5 mg
Glimepiride tablet 1 mg
Glimepiride tablet 2 mg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Glukosa larutan infus 10 % steril
Glukosa larutan infus 40 % steril
Glukosa larutan infus 5 % steril
Griseofulvin tablet 125 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa)
kombinasi: sulfametaksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg

SATUAN

3
Tab
Amp

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
-

100
-

6
100
-

Sak

100

120

Btl
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Btl
Btl
Btl
Tab
Tab
Tab
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab

5
100
10
100
200
-

10
100
14
100
200
-

Amp

Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab

350
100
100
6
50
200
10
-

500
150
100
7
80
250
10
-

Amp

Tab
Tab
Tab

- Err:509

Tab

- Err:509

Err:509
Err:509

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

113

114
115
116
117
118

Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)

kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg

Tab

Kotrimoksazol Suspensi komb:

Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
Btl
40 mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Tab
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Tab
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL:
Natrium klorida 8,664 mg; Kalium
Btl
klorida 1,32 mg
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130
Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 Bottle 500
mEq) / Asering
ML

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

- Err:509

Err:509

- Err:509

Err:509

- Err:509
- Err:509

Err:509
Err:509

- Err:509

Err:509

- Err:509

Err:509

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic
Bottle 500
ML

- Err:509

Err:509

120

Larutan mengandung Asam Amino

(Asam Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan
elektrolit) 500 ml

Double
Chamber
Softbag
500 ML

- Err:509

Err:509

Tab
Syringe
Btl

- Err:509
- Err:509
- Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

Amp

- Err:509

Err:509

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg

400
-

500
-

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Metilergometrin Maleat
(Metiergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg
- 1 ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida
1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Tab

Amp

10

18

Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

5
-

10
-

Sachet

100
100
10

100
100
15

10
10
35
600
200
-

15
18
35
600
200
15
-

Minyak Kayu Putih

Btl
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Tab
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Btl
Nifedipin tablet 10 mg
Tab
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Tab
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Susp
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Tab
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Btl
Obat FDC Anak
Paket
Obat FDC Kategori 1
Paket
Obat FDC Kategori 2
Paket
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Tube
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml Vial
10 ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Tube
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Amp
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Vial
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Btl
Parasetamol tablet 100 mg
Tab
Parasetamol tablet 500 mg
Tab
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta
Vial
IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab

KODE

1
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

2
3
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul
Kap
lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul
Kap
lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial
Sefotaksim injeksi 1 g
Vial
Seftriakson injeksi 1 g
Vial
Setirizin tablet 10 mg
Tab
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi
Amp
500 mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50
Tab
mcg
Simetidin tablet 200 mg
Tab
Simvastatin Tablet 10 mg
Tab
Siprofloksasin infus 2%
Btl
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl Tab
Spironolakton tablet 25 mg
Tab
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Btl
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Amp
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Amp
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Amp
Scabicid Krim
Tube
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Kap
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tab
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Btl
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Kap
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Amp
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
Tab
(HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Tab
Vitamin B Kompleks tablet
Tab
Ventolin Nebules
Vial
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Btl
Zinc drop 10 mg/mL
Drop
Zinc tablet 20 mg
Tab

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

10
10
100
50

18
15
150
50

80

80

60
200
15
4
200
30

90
230
17
4
200
30

8
100

8
130

25
50
50
150

25
50
50
150

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

219
220
221
222
223
224

Alat
Alat
Alat
Alat
Alat
Alat

Suntik
Suntik
Suntik
Suntik
Suntik
Suntik

Sekali
Sekali
Sekali
Sekali
Sekali
Sekali

Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai

0,05 ml
0,5 ml
1 ml
2,5 ml
3 ml
5 ml

Set
Set
Set
Set
Set
Set

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238

Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan

jarum bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Set

Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol

5
1
-

5
1
-

KODE

1
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
dengan jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SATUAN

3
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
10
3
3
1
-

5
10
3
3
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

5
200
200
-

5
200
200
-

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

#REF!

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

UMUM
Bayar Tdk Bayar
#REF!
#REF!

BPJS

#REF! #REF!

PROSENTASE
JUMLAH PEMAKAIAN

JUMLAH

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

KODE

2
JUMLAH PEMAKAIAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

Ispa Non Pneumoni

Antibiotika
Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP

Obat Generik
Obat Non Generik (Paten )

#REF!

Diare Non
Mialgia
Spesifk
#REF!
#REF!

REALISASI (%)
#REF!
#VALUE!

YANG MEMINTA
KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

YANG MENERI
PETUGAS/PENGELO

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes

NIP. 19760313 200003 1 002

HESTY KUSUMA WA
NIP. 19820813 2008

Tanggal :
MENYETUJUI
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN

YUNITA DEWI, ST
NIP. 19710602 199503 2 006

AN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PLPO)
BULAN

: JANUARI S/D DESEMBER

TAHUN

: 2015

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

100
270
250
450
21

200
100
200
400
40

1,950
-

450

200

10

67

20

200

500

180
100

10
100
-

10

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

120
20
150
200
30
200
5
100
-

150
10
100
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10
100
-

11

12
100
-

120

10
100
14
100
200
-

50
100
-

500
150
100
7
80
250
10
-

5
-

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509
Err:509

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509
Err:509

Err:509
Err:509

Err:509
Err:509

Err:509 Err:509
Err:509 Err:509

Err:509
Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509 Err:509

Err:509

500
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

18

10
-

100
100
15

50
-

15
18
35
600
200
15
-

20
300
100
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

18
15
150
50

80

30

90
230
17
4
200
30

100
5
2
100
-

8
130

25
50
50
150

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

5
1
-

1
1
-

PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

5
10
3
3
1
-

5
2
1
10

5
200
200
-

PEMAKAIAN
PKD
7

NON
PKD
8

YANG MENERIMA
GAS/PENGELOLA OBAT

Y KUSUMA WARDHANI
9820813 200801 2 014

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

JUMLAH
9=7+8

10

11

12

SAMPANG,
JANUARI 2015
YANG MENYERAHKAN
PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

M. DJUSUF
NIP.196108051988081002

Tanggal :

NYETUJUI
Ka, UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

H. MUKADI,SKM
NIP. 19650907 198703 1 016

STOCK OPNAME OBAT PKD DAN PERBEKALAN

TAHUN 2015
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS

: JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5
ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah
kombinasi: Al. Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl

200
200
400
20

200
200
400
20

Btl

Kap
Vial

100
-

100
-

Tab

300

300

Btl

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:

Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

19

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi

( Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.0000 IU/g )

Tube

10

10

20

Antifungi Doen kombinasi : asam

bensoat 6% dan asam salisilat 3%

Salep

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen

Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput
500 mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )

Tab

200

200

Tab

Tube
Tab
Tab
Tab

100

100

Ampul

Tab
Btl

10

10

26
27
28
29
30
31
32
33
34

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab

KODE

1
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

2
3
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
mg tablet ( Tablet tambah darah
Tab
kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab
Cavit D3
Tablet
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Amp
Deksametason tablet 0,5 mg
Tab
Dekstrofen sirup
Btl
Dextral kaplet
Kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Amp
Diazepam tablet 2 mg
Tab
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Amp
Digoksin tablet 0,25 mg
Tab
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tab
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Tab
Domperidon tablet 10 mg
Tab
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Tab
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1%
Amp
sebagai HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Tab
Eritromisin kapsul 500 mg
Tab
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Btl
Etakridin larutan 0,1%
Btl
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Tab
Fenobarbital tablet 30 mg
Tab
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula
Tab
10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Amp
Furosemid tablet 40 mg
Tab
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Amp
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52
g, Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sak
Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat
2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Btl
Gentamisin salep kulit 0.1%
Tube
Glibenklamida tablet 5 mg
Tab
Glimepiride tablet 1 mg
Tab
Glimepiride tablet 2 mg
Tab
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Tab
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Btl
Glukosa larutan infus 10 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 40 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 5 % steril
Btl
Griseofulvin tablet 125 mg
Tab
Haloperidol tablet 5 mg
Tab
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Tab

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

120
20
100
200
30
200
5
100
-

120
20
100
200
30
200
5
100
-

100
-

100
-

100

100

5
100
-

5
100
-

KODE

1
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

113

114
115
116
117

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa)
kombinasi: sulfametaksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb:
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
40 mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL:
Natrium klorida 8,664 mg; Kalium
klorida 1,32 mg

SATUAN

3
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

10
100
200
-

10
100
200
-

Amp

Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab

350
100
100
6
50
200
10
-

350
100
100
6
50
200
10
-

Amp

Tab
Tab
Tab

Tab

#VALUE!

Tab

#VALUE!

Btl

#VALUE!

Tab
Tab

#VALUE!
#VALUE!

Btl

#VALUE!

#VALUE!

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

118

Larutan mengandung Elektrolit (Na 130

Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 Bottle 500
mEq) / Asering
ML

#VALUE!

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic
Bottle 500
ML

#VALUE!

120

Larutan mengandung Asam Amino

(Asam Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan
elektrolit) 500 ml

Double
Chamber
Softbag
500 ML

#VALUE!

Tab
Syringe
Btl

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

Amp

#VALUE!

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

400
-

400
-

Tab

Amp

10

10

Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

5
-

5
-

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube

100
100
10

100
100
10

Vial

Tube

10

10

121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156

Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat
(Metiergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg
- 1 ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida
1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml 10 ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%

KODE

1
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

2
3
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Amp
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Vial
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Btl
Parasetamol tablet 100 mg
Tab
Parasetamol tablet 500 mg
Tab
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Tab
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Amp
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl
Tab
Piridoksin inj 100mg/ml
Amp
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta
Vial
IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul
Kap
lunak

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

10
35
600
200
-

10
35
600
200
-

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

STOK
AWAL

182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul

Kap
lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial
Sefotaksim injeksi 1 g
Vial
Seftriakson injeksi 1 g
Vial
Setirizin tablet 10 mg
Tab
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi
Amp
500 mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50
Tab
mcg
Simetidin tablet 200 mg
Tab
Simvastatin Tablet 10 mg
Tab
Siprofloksasin infus 2%
Btl
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl Tab
Spironolakton tablet 25 mg
Tab
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Btl
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Amp
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Amp
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Amp
Scabicid Krim
Tube
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Kap
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tab
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Btl
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Kap
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Amp
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
Tab
(HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Tab
Vitamin B Kompleks tablet
Tab
Ventolin Nebules
Vial
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Btl
Zinc drop 10 mg/mL
Drop
Zinc tablet 20 mg
Tab

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

10
10
100
50

10
10
100
50

80

80

60
200
15
4
200
30

60
200
15
4
200
30

8
100

8
100

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

0258
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan
jarum bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak

Set
Set
Set
Set
Set
Set

25
50
50
150
2

25
50
50
150
2

Set

Btl
Pcs
Set

KODE

1
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN
2
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg

SATUAN

3
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
-

6
1
-

1
-

KODE

1
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

2
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
dengan jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

3
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

STOK
AWAL

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN

5
10
3
3
1
-

5
10
3
3
1
-

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

1
-

1
-

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

5
200
200
-

5
200
200
-

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

PETUG

KODE

NAMA OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN

SATUAN

2
3
H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes
NIP. 19760313 200003 1 002

STOK
AWAL
4

PENERIMAA PERSEDI
N
AAN
5

HESTY
NIP. 19

DAN PERBEKALAN KESEHATAN

UN 2015

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

200
200
400
20

100
-

300

10

200

100

10

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

120
20
100
200
30
200
5
100
-

100
-

100

5
100
-

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

10
100
200
-

350
100
100
6
50
200
10
-

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

400
-

10

5
-

100
100
10

10

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

10
35
600
200
-

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

10
10
100
50

80

60
200
15
4
200
30

8
100

25
50
50
150
2

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7
-

JUMLAH
9=7+8
-

10
-

1
-

PEMAKAIAN
SISA STOK

NON
PKD
8

PKD
7

JUMLAH
9=7+8

10

5
10
3
3
1
-

1
-

5
200
200
-

SAMPANG,
PETUGAS/PENGELOLA OBAT

JANUARI 2016

PEMAKAIAN
NON
PKD
JUMLAH
PKD
7
8
9=7+8
HESTY KUSUMA WARDHANI
NIP. 19820813 200801 2 014

SISA STOK

10

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PKD DAN PERBEKALAN KESEH

UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2016
PUSKESMAS

: JRENGIK

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1

Albendazol tablet kunyah 400 mg

Albendazol suspensi 200 mg/5 ml
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilin injeksi 24mg/ml
Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
Amoksisilin+Asam Klavulanat 625mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5
ml
Ampisilin kaplet 500 mg
Ampisilin serbuk injeksi im/iv 500 mg/vial
Antasida DOEN I tablet kunyah
kombinasi: Al. Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg

Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Tab
Tab
Tab
Kap
Kap
Btl

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

A. NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

30
-

Btl

Kap
Vial

200
-

Tab

Btl

18

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:

Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml

19

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi

( Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.0000 IU/g )

Tube

20

Antifungi Doen kombinasi : asam

bensoat 6% dan asam salisilat 3%

Salep

21

Antihemoroid Doen

22
23
24
25

Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen

Asam Askorbat (VIT C) tablet 250 mg
Asam Askorbat (VIT C) tablet 50 mg
Asam Folat tablet 1 mg
Asam mefenamat tablet salut selaput
500 mg
Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
(Asetosal)
Asiklovir krim 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit tablet 600 mg
Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml
(Sulsat)
Atenolol tab 50 mg
Bactrisid Suspensi 60 (Botol, 60 ml )

Tab

Tab

20
-

Ampul

Tab
Btl

26
27
28
29
30
31
32
33
34

Suup @ 2
gr
Vial
Tab
Tab
Tab

Tube
Tab
Tab
Tab

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

2
3
Bisoprolol Tablet 5 mg
Tab
Supp
Bisakodil suppositoria 10 mg
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
mg tablet ( Tablet tambah darah
Tab
kombinasi)
Betahistin Mesilat tablet 6 mg
Tab
Betametason krim 0,1% ( sebagai Valerat Tube
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial
Vial
Benzatin penisilin inj. i.m. 2,4 juta UI/ml
Vial
Bromheksin tablet 8 mg
Tab
Becefort
Tab
Cavit D3
Tablet
Deksametason injeksi iv 5 mg/ml
Amp
Deksametason tablet 0,5 mg
Tab
Dekstrofen sirup
Btl
Dextral kaplet
Kaplet
Diazepam injeksi 5 mg/ml
Amp
Diazepam tablet 2 mg
Tab
Difenhidramin injeksi im 10 mg/ml (HCl)
Amp
Digoksin tablet 0,25 mg
Tab
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tab
Diltiazem HCl tablet 30 mg
Tab
Domperidon tablet 10 mg
Tab
Doksisiklin kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul
Efedrin tablet 25 mg (HCl)
Tab
Epinefrin (Adrenalin injeksi) 0,1%
Amp
sebagai HCl
Eritromisin kapsul 250 mg
Tab
Eritromisin kapsul 500 mg
Tab
Eritromisin sirup 200 mg/5 ml
Btl
Etakridin larutan 0,1%
Btl
Ekstraks Belladona tablet 10 mg
Tab
Fenobarbital tablet 30 mg
Tab
Fitomenadion (VIT K) tablet salut gula
Tab
10 mg
Fitomenadion (VIT K) injeksi 10 mg/ml
Amp
Furosemid tablet 40 mg
Tab
Furosemid injeksi iv/im 10 mg/ml
Amp
Garam Oralit kombinasi : Natrium 0,52
g, Kalium Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sak
Sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa Anhidrat
2,7 g
Gentian violet larutan 1%
Btl
Gentamisin salep kulit 0.1%
Tube
Glibenklamida tablet 5 mg
Tab
Glimepiride tablet 1 mg
Tab
Glimepiride tablet 2 mg
Tab
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg
Tab
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Btl
Glukosa larutan infus 10 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 40 % steril
Btl
Glukosa larutan infus 5 % steril
Btl
Griseofulvin tablet 125 mg
Tab
Haloperidol tablet 5 mg
Tab
Hidroklorotiazida tablet 25 mg (HCT)
Tab

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
-

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

113

114
115
116
117
118

2
Hidrokortison krim 2,5%
Hidrogen peroksida 3% mg
Hiosina butilbromida tab 10 mg
Hemafort
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100
mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 50 mg
Karbogliserin tetes telinga 10%
Karbamazepin tablet 200 mg
Ketamin injeksi i.v. 100 mg/ml
Ketokonazol krim 2%
Ketokonazol tablet 200 mg
Ketoprofen injeksi 100 mg
Ketorolac injeksi 10 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol tetes telinga 3%
Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg
Klorpromazin injeksi im 5 mg/ml - 2 ml
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL)
Klorpomazin tab sal 100 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimosazol DOEN 1 (dewasa)
kombinasi: sulfametaksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik)
kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg

3
Tube
Btl
Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
-

Amp

Tab
Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Vial
Tube
Tab
Amp
Amp
Kap
Tube
Btl
Tab

Amp

Tab
Tab
Tab

Tab

Tab

Kotrimoksazol Suspensi komb:

Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
Btl
40 mg / 5 ml
Kotrimoksazole forte tab 960 mg
Tab
Kombinasi Obat Diare (Kaolin, pektin)
Tab
Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL:
Natrium klorida 8,664 mg; Kalium
Btl
klorida 1,32 mg
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130
Plastic
mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 Bottle 500
mEq) / Asering
ML

119

Larutan mengandung Karbohidrat +

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)/ KN3b

Plastic
Bottle 500
ML

120

Larutan mengandung Asam Amino

(Asam Amino 30 g, Glukosa 7,3 % dan
elektrolit) 500 ml

Double
Chamber
Softbag
500 ML

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166

2
Loratadin tablet 10 mg
Lidokain jeli 2%
Lidokain semprot 10%
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 :
80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml
Mebendazol sirup 100 mg/5 ml
Mebendazol tablet 100 mg
Metampiron tablet 500 mg
Metampiron injeksi 250 mg
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat
(Metiergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg
- 1 ml
Metilprednisolone tablet 4 mg
Metoklopramide tablet 5 mg
Metoklopramide tablet 10 mg
Metoklopramide sirup 5 mg/5 ml
Metronidazol tablet 250 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Metronidazol sir 125 mg/5 ml
Mineral Mix, kombinasi : Kalium Klorida
1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng
asetat (2H2O) 66 MG Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
Minyak Kayu Putih
Natrium Diklofenak tablet 50 mg
Natrum Klorida larutan infus 0,9 %
Nifedipin tablet 10 mg
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
Nistatin susp 100.000 UI/ml
Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) cairan
Obat FDC Anak
Obat FDC Kategori 1
Obat FDC Kategori 2
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%
Oksitetrasiklin HCl injeksi im 50 mg/ml 10 ml
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3%
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Parasetamol tablet 100 mg
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Piracetam injeksi 1 g/5 ml
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl
Piridoksin inj 100mg/ml

3
Tab
Syringe
Btl

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
-

Amp

Vial
Vial
Btl
Tab
Tab
Amp
Tab

Tab

Amp

Tab
Tab
Tab
Btl
Tab
Tab
Vial
Btl

Sachet

Btl
Tab
Btl
Tab
Tab
Susp
Tab
Btl
Paket
Paket
Paket
Tube

Vial

Tube
Amp
Vial
Tab
Btl
Tab
Tab
Tab
Amp
Tab
Amp

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215

2
3
Piroksikam kapsul/ kaplet/tablet 10 mg
Tab
Piroksikam kapsul / kaplet/tablet 20 mg
Tab
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 30 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 60 ml
Povidon Iodin Larutan 10%
Btl 300 ml
Perak sulfadiazin krim 1%
tube
Pehavral
Kaplet
Prednison tablet 5 mg
Tab
Prokain Benzil Penisilin G injeksi 3 juta
Vial
IU/vial
Propanolol tablet 40 mg (HCL)
Tab
Propiltiourasil tablet 100 mg
Tab
Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml
Amp
Ranitidin tablet 150 mg
Tab
Reserpin tablet 0,25 mg
Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul
Kap
lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul
Kap
lunak
Rifampisin tablet salut 450 mg
Tab
Ringer Laktat larutan infus
Btl
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Tab
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat)
Tab
Salep 2 - 4 kombinasi
Pot
Salisil Bedak 2%
Kotak
Sefadroksil kapsul 500 mg
Kap
Sefotaksim injeksi 0,5 mg
Vial
Sefotaksim injeksi 1 g
Vial
Seftriakson injeksi 1 g
Vial
Setirizin tablet 10 mg
Tab
Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi
Amp
500 mcg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50
Tab
mcg
Simetidin tablet 200 mg
Tab
Simvastatin Tablet 10 mg
Tab
Siprofloksasin infus 2%
Btl
Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl Tab
Spironolakton tablet 25 mg
Tab
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15%
Btl
Serum Anti Bisa Ular Polivalen I 5 ml
Amp
Serum A.T.S (kuda) 1.500 SI
Amp
Serum anti difteri (ADS) 20.000
Amp
Scabicid Krim
Tube
Tetrasiklin kapsul 250 mg
Kap
Tetrasiklin kapsul 500 mg
Tab
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
Btl
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Kap
Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
Amp
Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
Tab
(HCl/Nitrat)
Triheksifenidil tablet 2 mg
Tab
Vitamin B Kompleks tablet
Tab
Ventolin Nebules
Vial

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
-

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
216
217
218

2
Zinc sir 20 mg/5 Ml
Zinc drop 10 mg/mL
Zinc tablet 20 mg

3
Btl
Drop
Tab

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

5
-

Set

Set
Set
Set
Set
Set
Set

Set

Btl
Pcs
Set
Set
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Biji
Biji
Biji
Pcs
Rol

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

0258 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan
jarum bedah
Etanol 70 %
Foley Catheter
Infusion Set anak
Infusion Set dewasa
I.V Catheter 18 G
I.V Catheter 20 G
I.V Catheter 22 G
I.V Catheter 24 G
Jarum Jahit
Jarum Bedah Kulit
Jarum Bedah Mukosa
Kapas berlemak 500 mg
Kapas Pembalut / Absorben 250 mg

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255

2
Kasa Kompres 40 / 40
Kasa Pembalut 2 x 80
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 15
Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3
Kasa pembalut Elastic 4mx10 cm
Kapas Pembalut Hidrofil 4 x 5
Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16
Masker
Plester
Sarung tangan / handscoon /Glove Sterill
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
dengan jarum bedah
Urine bag
Wing Nedle 21
Wing Nedle 23
Wing Nedle 25
Wing Nedle 27
Lisol

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

3
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Rol
Set
Rol
Set

Set

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Btl

Btl
Btl
Btl
Tube
Btl
Btl
Btl

Btl

Btl

C. OBAT GIGI
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265

Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

Bahan tumpatan sementara
Etyl Chloride Spray
Eugenol cairan
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher serbuk dan
cairan

D. OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN TAMBAHAN

266
267
268
269
270
271
272

Clatatin tablet
Dormi Compositum
Molexflu Kaplet
Procurma Plus Sirup
Pritagesic Kaplet
Prenatin Plus
Supra Livron

Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Kaplet
Blister
Tab Sal Gul

KEPALA PUSKESMAS JRENGIK

NAMA OBAT PKD DAN PERBEKALAN

KODE
SATUAN
KESEHATAN
1

2
3
H. ABDUL CHOLIK, SKM. M.Kes
NIP. 19760313 200003 1 002

SISA STOK UPF

PER 31
DESEMBER 2015

PEMAKAIAN
RATA-RATA
PERBULAN

KD DAN PERBEKALAN KESEHATAN

N KESEHATAN DASAR
UN 2016

RENCANA
KEBUTUHAN

KETERANGAN

6=(5x18)-4

(30)
(200)
-

(6)
(20)
-

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
-

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
-

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
-

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
-

KETERANGAN

RENCANA
KEBUTUHAN
6=(5x18)-4
-

KETERANGAN

PETUGAS/PENGELOLA OBAT

RENCANA
KEBUTUHAN

KETERANGAN

6=(5x18)-4
7
HESTY KUSUMA WARDHANI
NIP. 19820813 200801 2 014