ASUHAN KEPERAWATAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI PADA Nn, N

DI RUANG
A.PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 January 2015 di ruang P3 RSJ dr.Soeroyo
Magelang pada pukul 10.30 WIB.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

:Nn.N

Umur

:17 tahun

Jenis kelamin

:Perempuan

Agama

:Islam

Pendidikan

:SLTA

Pekerjaan

:-

Alamat

:Donorejo Mertoyudan Magelang

Tanggal

:30 Januari 2015

Ruang

:P3 RSJ dr,Soeroyo Magelang

NO.CM

:4281

Diagnosa

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

:Tn.S

Umur

:60 tahun

Pendidikan

:SD

Jenis kelamin

:laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

:Donorejo Mertoyudan Magelang

Hubungan dengan pasien :Ayah

III. ALASAN MASUK

Klien berubah menjadi sosok yang pendiam, menutup diri, dan tidak peduli kepada
dirinya sendiri terkadang klien menangis dan marah-marah tanpa sebab.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
-Klien mengalami kecelakaan cukup parah yang menyebabkan kedua matanya tidak
dapat berfungsi kembali.
-Klien merasa malu pada teman-temannya, bahkan beberapa dari mereka kini
mengucilkan dan menjauhinya.
-Faktor presipitasi
Klien suka melamun dirumah memikirkan kedua matanya yang sudah tidak bisa
melihat lagi dan menyebabkan cita-citanya tidak mungkin bisa terwujud.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a.Tanda-tanda vital
TD:110/80 mmHg
S :36 C
R :24x/menit
N :88x/menit
b.Kepala

:Bentuk mesochepal,rambut hitam kotor.

c.Mata

:Simetris,penglihatan baik.

d.Hidung

:Tidak ada secret,penciuman baik.

e.Telinga

:Tidak ada serumen,pendengaran baik.

f.Mulut

:Bibir kering, kotor.

g.Leher

:Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

h.Ekstremitas:Atas :simetris,tidak ada kelemahan.

:Bawah:simetris, tidak ada kelainan.

VI. PSIKOSOSIAL
1.Genogram

37 th

Keterangan:
: Meninggal

: Tinggal serumah

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
Klien adalah anak ke3 dari 5 bersaudara, tinggal bersama kedua orang tuanya dan
adik yang bungsu.
2.Konsep diri
a.Citra tubuh/gambaran diri
Klien tidak dapat menerima keadaan tubuhnya, klien memiliki cacat fisik yaitu
kebutaan.
b.Identitas diri
Klien anak ke3 dari 5 bersaudara klien masih sekolah dan belum bekerja. Klien
dapat membedakan antara laki-laki dan perempuan klien berperilaku sesuai
dengan jenis kelamin.
c.Peran
Klien anak ke3 dari 5 bersaudara klien masih sekolah dan belum bekerja.
d.Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah,klien ingin dirinya dapat
menerima keadaanya saat ini.
e.Harga diri

Klien merasa minder, klien mengetahui kemampuannya, tetapi belum bisa

menerima apa adanya dan menerima kekurangannya.
3.Hubungan sosial
a.Orang yang berarti: keluarga
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien aktif dalam kegiatan
kelompok atau masyarakat
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien senang berhubungan
dengan orang lain, sehingga klien terkenal diantara teman-temannya.
4.Spiritual
a.Nilai dan keyakinan
klien beragama islam dan tidak menjalankan kewajibannya.
b.Kegiatan ibadah
klien tidak menjalankan sholat dan kewajibannya.

VII. STATUS MENTAL

1.Penampilan
Selama di RSJ klien tampak tidak rapi, klien tidak mampu melakukan personal
hygiene sendiri.
2.Pembicaraan
Selama pembicaraan, pasien ridak mau diajak berkomunikasi.
3.Aktifitas motorik
Klien terlihat diam saja, melamun, terlihat lesu, klien sepanjang hari menundukan
kepala
4.Alam perasaan
Klien merasa shock dan belum bisa menerima keadaannya saat ini.
5.Afek
Afek tumpul,klien menjawab seperlunya saja jika ditanya,klien diam jika tidak
ada yang mengajak bicara.
6.Interaksi selama wawancara

Pada saat wawancara, klien mau menjawab pertanyaan,kontak mata ada kadang
tersenyum.
7.Persepsi
Klien mengalami halusinasi dengar,klien mendengar suara temannya yang
menyuruh untuk berbuat hal yang buruk seperti memecahkan barang,suara itu
kadang muncul lagi dan sore,frekuensi tak tentu (3-6 kali perhari).Suara itu
muncul ketika sendiri atau jika suasana sepi.
8.Proses pikir
Selama berinteraksi dengan perawat bicara klien lambat dan koheren dalam
menyampaikan jawaban cukup jelas serta sampai pada tujuan
9.Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti obsesi, fobia, hipokondria,
depersonalisasi, pikiran magis, waham.
10.Tingkat kesadaran
Kompos mentis, kontak mata ada klien bicara pelan, klien tidak mengalami
disorientasi tempat, waktu dan tempat.
11.Memori
Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang maupun jangka pendek.
12.Tingkat konsentrasi
Klien mampu berkonsentrasi walaupun membutuhkan waktu lama namun jika ada
stimulus yang kuat, klien mengalihkan,kemampuan dalam berhitung baik.
13.Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sendiri dan mampu memberi penilaian.
14.Daya tilik diri
Klien menyadari akan sakitnya,klien merasa membutuhkan pertolongan.
VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1.

Nutrisi

Klien makan 3x sehari, klien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa

diperintah perawat, klien dapat menggunakan alat makan mandiri, serta mencuci
alat makan.

2.

Eliminasi

Klien mengatakan BAB / BAK lancar, BAK 4-5 kali sehari, BAB 1kali sehari.
3.

Kebersihan diri

Klien mampu memenuhi kebutuhan dalam kebersihan diri, klien mandi 2x sehari
tanpa diperintah perawat. Klien keramas 1 minggu 3x, klien jarang menggosok
gigi.
4.

Berpakaian

Klien mampu mengerti dan mengatur kebersihan pakaiannya. Klien berganti baju
tanpa diperintah, klien memakai baju sesuai yang disediakan RS
5.

Istirahat dan Tidur

Klien mengetahui tentang kebutuhan tidurnya, klien beristirahat malam jam

19.00-04.30 wib dan tidur siang bila mengantuk.
6.

Penggunaan Obat

Klien belum dapat mendisiplinkan diri minum obat, klien minum obat jika
perawat memberikannya saja.
7.

Pemeliharaan Lanjutan

Klien mampu merawat diri sendiri, klien mengatakan jika sudah pulang akan
selalu kontrol.
8.

Sistem Pendukung

Klien didukung oleh semua keluarga untuk dapat segera sembuh dari penyakitnya
9.

Kegiatan di dalam rumah

Nonton tv, tidur, menyendiri

10.

Kegiatan di luar rumah

Klien suka memancing ikan

IX. Mekanisme Koping
Adaptif : ketika mempunyai masalah klien mau berbicara dengan orang lain tetapi
seperlunya saja.
Mal adaptif : klien senang menyendiri, klien marah dan mengamuk jika ada
masalah berat.
Masalah psikososial dan lingkungan :

klien jarang keluar rumah,

klien kurang bergaul dengan lingkungan ,
klien merasa kecewa tidak diterima di kepolisian
Terapi :
CPZ(Chlorpromazine)

100mg 2x1

HPD(Haloperidol)

5mg 2x1

THP(Trihexyphenidyl)

2mg 2x1

B.

ANALISA DATA
1.

Data Fokus tanggal 22 januari 2007

DS :
DO :
Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan.

2.

Data Fokus
DS :
DO :
Masalah Keperawatan : Isolasi social : Menarik Diri

C.

POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain dan------Akibat
Lingkungan

Perubahan persepsi sensori :-----------Masalah Utama

Halusinasi Dengar

Isolasi Sosial : Menarik Diri----Penyebab

D.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan

2.

berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diri

E.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
Tujuan
1.

Tujuan umum
Tidak terjadi kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.

2.

Tujuan khusus 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
a.Kriteria evaluasi
Klien dapat mengungkapkan perasaan dan keadaannya saat ini secara verbal.
b.Tindakan keperawatan

1).Bina hubungan saling percaya

a).sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b).perkenalkan diri dengan sopan
c).jelaskan tujuan interaksi
d).ciptakan lingkungan yang tenang
e).buat kontrak yang jelas
f).tepati janji
2).Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan.
3).Dengarkan ungkapan klien denga empati
c.Rasional
1.Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik perawat
klien
2.Ungkap perasaan klien kepada perawat sebagai bukti bahwa klien mulai
mempercayai perawat.
3.Rasa empati akan meningkatkan hubungan saling percaya.
3.

Tujuan khusus
Klien dapat
a. Criteria evaluasi
1.
2.
b. rencana tidakan keperawatan
c. rasional

4.

Tujuan khusus 3
Klien dapat
a. Criteria evaluasi
1.
b. Rencana tindakan keperawatan
c. Rasional
1.

5.

Tujuan husus 5

Klien memanfaatkan
a. Klien minum obat secara teratur sesuai dengan aturan minum setelah 3 kali
pertemuan
b. Rencana tindakan keperawatan
1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat untuk
2. Bantu klien untuk memastikan klien telah minum obat untuk
setelah 3 kali pertemuan
Rasional:
1. Meningkatkan kemampuan klien mengetahui efek samping obat. Klien dapat
mengetahui prinsip minum obat sehingga dapat meningkatkan kemandirian
klien untuk pengobatannya,
2. Memastikan klien minum obat secara teratur
Diagnosa Keperawatan II
berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diri
Tujuan Umum
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga
Tujuan Khusus1 dan 2
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
2. Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri
a. Criteria evaluasi
setelah 1 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat dan klien
dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri pada dirinya.
b. Rencana tindakan keperawatan
1. Bina hubungan saling pecaya
2. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
3. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan atau penyebab
menarik diri
4. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri
5. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
Rasional

1. Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan antara

kien dengan perawat
2. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga
perawat dapat merencanakan tindakan selanjutnya
3. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri
4. Meningkatkan pengetahuan klien dan mencari pemecahan bersama tentang
masalah klien
5. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan
sosialnya.