RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
JL.Jatiwinangun No 54 Telp (0281) 638169 Purwokerto
PENGKAJIAN
No Rekam Medis

A.
D
A
T
A
D
E
M
O
G
R
A
F
I

B.
T
A
N
D
A
V
I
T
A
L

D
.
1
.
P
E
R
S
E
P
S
I
K
E
S
E
H
A
T
A
N

Nama :
Nama panggilan : .. umur :
..
Tanggal masuk :.. Jam Masuk Rawat Inap :
.
Informasi dari :
Orang yang dapat di hubungi
Nama :. No telp :

Alamat :

Diagnosa medis :

.
Tinggi badan :cm Berat badan :
C
.kg
.
Temperature ..
Oral
Ax
Rectal
Nadi :
Reg
Irreg
Respirasi :
Reg
Irreg
Tekanan darah :
Kiri :

Tidur
Duduk
Berdiri
Kanan :

..
Tidur
Duduk
Berdiri
Pengkajian Riwayat penyakit : informasi komplit,berdasarkan perkataan pasien dari pasien
sakit sampai masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang/ keluhan utama :

Riwayat penyakit dahulu :

Apa yang dilakukan di rumah untuk menjaga kesehatan :

.
Kebiasaan merokok :
ya
Tidak
Alergi :
Ya
Tidak
Makanan :

Obat-obatan/anastesi :

..
Lain lain :

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
JL.Jatiwinangun No 54 Telp (0281) 638169 Purwokerto

.
Nama pasien : .. No Rm : . Tanggal :
..
Obat obatan : (Dengan resep Dokter/Tidak)
Ya
Tidak
Apakaah Skr Dibawa
Ya
Tidak
Nama Obat

Dosis

Jadwal pemberian

reaksi

Pemberi resep

Apakah anda selalu minumobat sesuai anjuran :

2
.
N
U
T
R
I
S
I
M
E
T
A
B
O
L
I
K

3
.
E
L
I
M
I
N
A
S

Special diit : . Supplements :

..
Kebiasaan makan minum pasien :

...
Napsu makan : .
Mual/Muntah : .. Nyeri Gastro Intestinal :
..
Kondisi dari membrane mukosa mulut :
..
Kondisi dental : .
Kulit :
Hangat
Kering
Dingin
Lembab
Lain-lain
Turgor :
Bagus
Jelek
Warna :
Ping
Kusam
Sianosis
Joundice
Edema :

Masalah kulit ( Deskripsi dan Lokasi) :

..
Data pasien lain :

Abdomen Tendernes/quarding/distensi :
.
Bisisng usus :

.
Ada masalah haemoroid/ kontipasi :

Kebiasaan BAB ( Frequensi,karakter,Konsistensi) :

Jika ada masalah susah BAB

Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah susah BAB :

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
JL.Jatiwinangun No 54 Telp (0281) 638169 Purwokerto

.
Kebiasaan BAK ( frequensi,karakter,inkontinensia,nokturia ) :

Jika ada masalah :

Data Pasien lain :

4
.

K
A
R
A D
K I
T O
I V
V A
I S
T K
A U
S L
/ E
L R
A
T
I
H R
A E
N S
P
I
R
A
T
O
R
I
A
K
T
I
V
I

T
A
S
D
A
N
K
E
B
I
A
S
A
A
N

Denyut Jantung :

.
Neurovaskuler ( capillary refill):
..
Kenaikan Vena Jugulas :
Ya
Tidak
Murmur :
Ya
Tidak
Pacemaker:
Ya
Tidak

Respiratori :
Tidak ada masalah
Dyspnea
Dyspnea Malam hari
Suara nafas : Menggunakan otot
bantu :
Ya
Tidak
Batuk : O
:
Ya
Tidak
Alat bantu pernafasan ( ET dan lain lain ) :
Ya
Tidak

Kode aktivitas
ADL Status
Status mobilisasi
1- Mandiri
Makan/Minum .
Mobilitas di
Tempat tidur.
2- Bantu alat
Tidur.
Ambulasi..
3- Bantu dengan seseorang
Ganti baju.
ROM

4- Bantu alat dan orang

kekamar mandi
5- Total dibantu
Tangan dominan :
Kanan
Kiri
Dapat digunakan semua :
Ya
Tidak
Reasen untuk aktivitas :

Apakan anda membutuhkan pendamping untuk mobilisasi :

Ya
Tidak

5 Tingkat kesadaran Orientasi dengan :

Orang
. Tempat
Waktu
Pengetahuan
K
O

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
JL.Jatiwinangun No 54 Telp (0281) 638169 Purwokerto
G R Refleks :
Tidak ada masalah
Ada Masalah
N E Mata : Ukuran Pupil : ./.. reksi terhadap cahaya : ../.
I F
Akomodasi :../.. Deviasi :../..
T L
I E Gerak ektremitas
F K
..
S Mata
Tdk ada masalah
Defisist:
E ..
N Telinga
Tdk ada masalah
Defisist:
S .
O Hidung
Tdk ada masalah
Defisist:
R ..
Lidah
Tidak ada masalah
Defisist:
..
Kulit
Tidak ada maslah
Defisist:
....
K
O
G
N
I
T
I
F

N
Y
E
R
I

Nyeri :
Ya
Tidak
Jika ada deskripsikan lokasi nyeri,tipe nyeri,intensitas nyeri, dan durasi :

.
Metode untuk mengatasi nyeri :

.
Bahasa : .
Ada kesulitan panyampaian pendapat :

K
O
G
N
I
T
I
F
Kebiasaan tidur dan lama tidur :

..
Adequate :
Ya
Tidak
Faktor panggangu Tidur :

Cara untuk tidur :

Data pasien Lain :

I
S
T
I
R
A
H
A
T
/
T
I
D
U
R
7 Apa yang anda lakukan kalau anda sakit :

P
E
R Data lain :
S
E
P ..
S

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
JL.Jatiwinangun No 54 Telp (0281) 638169 Purwokerto
I
D
I
R
I
8 Status : Anak :

R Anda tinggal :
Sendiri
Dengan keluarga
Lainya:
O ..
L Siapa yang membantu anda setiap hari selama sakit :
E
Dat lain dari pasien :

..
9 WANITA :
N/A Menoupose :
Ya
Tidak
Menstruasi :

N/A
S Masalah :
E
K .
S Riwayat Melahirkan :
U
A ..
L Menggunakan alat kontasepsi :
Ya
Tidak Jenis Kontrasepsi :
I .
T Adakah masalah dalammenggunakan alat kontarsepsi :
A .
S Data lain dari pasien :

.
Pria :
N/A
Masalah Prostat :
.
Kelainan testis :
Ya
Tidak
Perdarahan/lecet :

.
Data lain dari pasien :

..
1 Adakan pengalaman anda untuk mengatasi masalah stress :
Ya
Tidak
0 Jika Ya jelaskan :

C
O
P
I ..
N Apakah anda dalam hal tersebut membutuhkan orang lain :
G
/ Bagai mana cara anda mengontrol stress :
S ..
T
R ..
E Apa yang anda lakukan dalam upaya relaksasi untuk mengatasi stress :
S
S Dukungan kelompok/menggunakan konseling :
..
Apakah mereka membantu dalam hal tersebut :
Ya
Tidak
Data tambahan lainya :

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN

1
1
K
E
P
E
R
C
A
Y
A
A
N
E

JL.Jatiwinangun No 54 Telp (0281) 638169 Purwokerto

Apakah yang akan anda lakukan dalam keadaan sakit ?

Berdoa/ Belajar keagamaan
Ya
Tidak
Jika Ya bagaimana
caranya?....................................................................................................................................
......
Data tambahan lainnya :

..

Inklude : a. konsep diagnose keperawatan secara benar untuk rencana perawatan

b. rencana yang dibutuhkan yang sebenarnya
K
c. adakah informasi lainya
E
S
I
M
P
U
L
A
N

..
Tanggal

Jam

Nama perawat

Tanda tangan