S TAT U S PAS I E N

ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

I.IDENTITAS PASIEN

Nama

No. Rekam Medis :

Umur

...................................................................................................
...........
.

Jenis Kelamin


..
.

Agama

..
.

Suku / Bangsa

.
.

Pekerjaan

...................................................................................................
.........
.

Alamat

.
.

Tanggal Pemeriksaan

II. ANAMNESA ( Alloanamnesa / Autoanamnesa )

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum

................................................................................................................

Kesadaran

................................................................................................................

Tanda Vital

...............................................................................................................
Tekanan Darah

.............................................................................................................
Nadi

............................................................................................................
Suhu

............................................................................................................
Frekuensi Pernapasan

............................................................................................................
Kepala

...........................................................................................................
Mata

IV. STATUS OFTAMOLOGI

No.

VOD
1 Visus
Tanpa koreksi
Dengan koreksi
2 TIO
Palpasi
Tonometri
3 Kedudukan bola
mata

4 Gerakan otot
ekstraokuler

Segmen anterior
Supersilia
Rima Orbita

Palplebra
superior

Palplebra inferior

Fissura palpebra

VOS

Margo palpebra
superior
Margo palpebra
inferior
Conjungtiva
tarsal superior
Conjungtiva
tarsal inferior
Congtiva bulbi

Kornea

COA

Iris

Pupil

Lensa
6 Segmen posterior
Reflex fundus
Papil
Warna

Bentuk
c/d
ratio
a/v retina
Retina
Makula

V. RESUME

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. PENATALAKSANAAN

Saran :

X. PROGNOSIS

Ad vitam

Ad Functionam
..

Ad sanationam
.

Ad cosmeticam
.

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Nama & Paraf mahasiswa

Nama & Paraf Pembimbing/Penguji