Laporan Jaga perinatal 25

sampai 26 September 2014

15.00 -06.00WIB

Mery Oktika Sari

Konsulen: dr. effa, SpA
KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2014

No

Nama

Diagnosis

Keterangan

By Sisi, 3600 gr

BBLSR dan
Asfiksia

Pasien lama

By Diwa, 3300 gr

Palatoskisis,
kelainan
kongenital
pada kedua
telinga

Pasien lama

By Eza Pratama, 1200

gr

BBLSR +
Asfiksia

Pasien lama

By Ny. Eti, 3000 gr

Asfiksia

Pasien lama

No

Nama

Diagnosis

Keterangan

By Al-Fatul, 3600 gr

Asfiksia +
Pneumonia

Pasien lama

By. Daffa, 2500 gram

By. Eva, 2500 gram

RDS+NKB

Pasien lama

By. Santi, 2800 gram

Asfiksia berat

Pasien lama

By. Hevvy, 1800 gram

BBLR

Pasien lama

10

By. Sri, 3200 gram

Asfiksia berat

Pasien lama

11

By. Endah, 3100 gram

Diare akut
dehidrasi
ringan sedang
+ ikterus

Pasien baru

12

By. Alfian, 3100 gram

Aspirasi air
susu

Pasien lama

dyspnea

Pasien lama

Anamnesis
Identitas :

Nama : By. Ny. Havvy

Umur : 5 hari
Jenis Kelamin : perempuan
Berat badan Lahir: 1800 gr
Masuk tanggal : 20 November 2014

Subjective
KU : Bayi lahir tidak langsung menangis
RPS:
Bayi perempuan lahir SC atas indikasi
presentasi bokong dengan berat badan lahir
1800 gram, usia kehamilan 33 minggu,
tidak langsung menangis, ketuban saat lahir
jernih, ketuban pecah sebelumnya ada,
APGAR skor 2, kemudian dilakukan langkah
awal tindakan resusitasi bayi menangis.
5 hari setelah dirawat bayi terlihat kuning,
muntah setiap setelah pemberian ASI,
demam (+) tetapi tidak tinggi.

Subjective

RPK :
Riwayat penyakit tertentu pada keluarga tidak
ada.
Riwayat Nutrisi :
Pemberian ASI dan susu formula
Riwayat Kehamilan Ibu:
P2A1, Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke
dokter. penyakit selama kehamilan disangkal,
Usia Kehamilan sekitar 33 minggu.

Subjective
Riwayat Persalinan :
Bayi lahir SC dan tidak langsung
menangis di rumah sakit Bayangkara
ditolong dokter.
Riwayat Imunisasi :
Belum ada Imunisasi

Objective
Kesan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 167 X/m
Pernapasan : 62 X/m
Suhu
: 37,2 C
Skor Downe : 5
Skor Kremer : 2
Ballard skor : 20 (32 minggu)

Kepala

Normocephali, bentuk kepala lonjong, deformitas

tidak ada, benjolan tidak ada.

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung

Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, OGT

terpasang
Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

Retraksi dinding dada sub sternalis (+) dan interkosta
(+).
Ekspansi dada simetris kanan = kiri

A
I

Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki

(+).
Iktus kordis tak terlihat

Iktus Cordis tak teraba

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen

Datar , lemas, simetris

nyeri tekan (-),

hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detik

Bising usus (+)

Genitalia

Edema (-)

Anus

Ada

Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-

Extrimitas
inferior

akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan refleks

Refleks
Refleks
Refleks
Refleks

Rooting - Sucking : ada

Moro
: ada
palmer grasp
: ada
Plantar grasp
: ada

Pemeriksaan Laboratorium
Tgl 20-11-2014
Ht
: 36 %
Hb
: 12,0 gr/dl
Leukosit: 9.800 mm3
Trombosit : 156.000
sel/mm3

Tgl 25-11-2014
Bilirubin indirect:
5.8 mg/dl
Bilirubin direct :
7.5 mg/dl
Bilirubin total:
12,5%

Assesment
- Neonatus prematur dengan berat
badan lahir rendah
- Asfiksia berat
- Ikterus neonatorum

Plan
- IVFD D 10%
9 tetes/menit mikro
- Inj. gentamicin 1 x 10
mg
- Inj ampicilin 2 x 90 mg
- Aminopilin 3x4 mg
- Ranitidin 2x2 mg
- Aminofusin 30cc/hari
- L-Bio 2 x
- Sanmol drop 3x0,2 cc

O2 1 lpm
OGT
ASI 5 cc/3 jam
Foto terapi

Terima Kasih