IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SH

Tempat, Tanngal Lahir :

Usia

: 29 tahun

Alamat

Pekerjaan

: Wiraswasta

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 8 Juni 2014

No. RM

: 838502

Dokter yang merawat

: dr. Samino, Sp.S

Anamnesis
(Autoanamnesis )

Keluhan Utama

: Kedua tungkai tidak bisa digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

: Os datang ke RSIJ cempaka putih dengan keluhan kedua

tungkai tidak bisa digerakkan sejak 3 minggu yang lalu, sebelumnya tungkai dirasakan sakit dan
sering kesemutan pada bagian tungkai bawah yang lama kelamaan menjadi tidak bisa digerakkan,
Os mengeluhkan sakit pada bagian perut dan kedua pinggang, Os tidak bisa buang air kecil
selama sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pengobatan

akhirnya dibawa ke RSIJ Cempaka Putih

Riwayat Alergi
: Alergi obat, makanan, cuaca disangkal

: Hipertensi, Asma, Diabtes Millitus disangkal

: Hipertensi, Asma, Diabtes Millitus disangkal
: Pasien dibawa ke RS lain dan dipasang kateter sebelum

Pemeriksaan Fisik
1

 Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

GCS

: E= 4, V= 5, M= 6

Tanda vital
TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 kali/ menit

Pernafasan

: 20 kali/ menit

Suhu

: 36,0 0C

Kepala :
bentuk : normochepal
Telinga :
bentuk aurikula normal
tidak ada sekret yang keluar
Mata

konjungtiva anemis -/ sklera ikterik -/ refleks pupil +/+

Mulut :
bibir tidak terlihat anemis
lidah berwarna merah muda dan tidak kotor
Faring :
tidak ada tanda peradangan
Tonsil :
tidak ada pembesaran (T1/T1)
tidak ada tanda peradangan

Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar limfe
kelenjar tiroid dalam batas normal
Thorax
Inspeksi

bentuk normal
pergerakan dinding dada normal
Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi

vocal fremitus
tidak ada nyeri tekan
tidak ada kelainan dinding dada
tidak ada deformitas
Perkusi

lapang paru sonor (normal)

Auskultasi

paru

: vesikuler, tidak ada suara tambahan

jantung : bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 murni, tidak ada bising
Abdomen

Inspeksi

Simetris
Supel +
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi

 Nyeri tekan perut bawah dan kedua pinggang

Perkusi :
timpani pada ke empat kuadran abdomen
Ekstremitas

:
Akral hangat
Ekstremitas inferior dekstra dan sinistra tidak dapat digarakkan

Status Neurologis

Pemeriksaan pupil
Diameter 3 mm/3 mm
Isokor
Refleks cahaya langsung (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+)

Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk (-)
Lasegue sign (-)
Kernigs sign (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)

Pemeriksaan Nervus Kranial

Dextra
+

Nervus
I Olfaktorius
Penciuman

+
+

II Opticus

Daya penglihatan

Refleks pupil

+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
Lateralisasi (-)
Sama dengan pemeriksa

Sinistra
+
+
+

III Okulomotorius

Membuka kelopak mata

Gerakan bola mata ke

superior

Gerakan bola mata ke

inferior

Gerakan bola mata ke

medial

Gerakan bola mata ke

laterosuperior
IV Troklearis
Gerakan
bola
lateroinferior

mata

+
+
+

ke

V . Trigeminus
Tes sensoris

Cabang oftalmikus (V1)

Cabang maksila (V2)
Cabang mandibula (V3)
VI. Abducens

Gerakan bola mata ke

lateral
VII. facialis
Mengangkat alis
Kerutan dahi
Menunjukkan gigi
Daya kecap lidah 2/3
anterior
VIII. Vestibularis
keseimbangan

Tes Webeer

Tes Rinne

Tes Swabach

+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
Lateralisasi (-)
Sama dengan pemeriksa

IX Glossofaringeal
5

 Refleks muntah
Daya kecap lidah 1/3 posterior

+
+

+
+

X. Vagus
Refleks muntah dan
menelan
Deviasi uvula
Pergerakan palatum

+
+

XI. Assesorius
Tes sensoris

Kekuatan bahu

+
+

XII. Hipoglosus
Tremor lidah
Deviasi lidah

+
+

Pemeriksaan Motorik
Tonus Otot
Kekuatan otot:
55555555
00000000
Gerakan otot : ekstremitas inferior tidak ada
Refleks fisiologis:
Bisep (+)
Trisep (+)
Brachialis (+)
Patella (-)
Refleks patologis:
Babinski -/ Chaddock -/ Oppenheim -/ Hoffman tromer -/6

 Pemeriksaan Sensorik
Sensasi nyeri (+)
Sensasi suhu (tidak dilakukan)
Rasa/ sensasi sikap (tidak dilakukan)
Sensasi/ rasa tekan (+)

Pemeriksaan Laboratorium
Hemaglobin
Leukosit

10.6 g/dl
8.54 ribu/l

hematokrit

35 %

Trombosit

726 ribu/l

Eritrosit

4.02 10^6/ l

MCV

86 fl

MCH

26 Pg

MCHC

31 g/dl

GDS

93 mg/dl

SGOT

25 U/L

SGPT

13 U/L

Ureum Kreatinin

18 mg/dl

Kreatinin Darah

0.5 mg/dl

Natrium Darah

142 mEq/L

Kalium Darah

2.9 mEq/L

Klorida Darah

105 mEq/L

Pemeriksaan Radiologi

 Diagnosis Klinis:
Kesadaran menurun
Vomitus
Cephalgi
Diagnosis Topis

 Lesi Subdural
Diagnosis Etiologi:
Trauma kapitis
Diagnosis Atologi
contusio
Penatalaksanaan
Vit K 3x1 amp
Namsamin 3x1 amp
Citicolin 250mg 3x500mg
Ranitidin 2x1 amp
Follow up
Tanggal
9 juni 2014

10 juni 2014

Keadaan pasien
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compomentis
Pasien masih pusing, mual (-),
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
RR : 22 x/ menit
Suhu : 36.2C
KU : baik
Kesadaran : compomentis
Pusing (-)
TD : 120/80
Nadi : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36.2 C

Obat
Rantin 2x1 amp
Transamin 3 x1

Aspar K 3x2 tab

BAB I
PENDAHULUAN

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul atau
tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Cedera kepala

10

merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif,
dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.
Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000
kasus. Dari jumlah di atas, 10 % penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien
yang sampai di rumah sakit, 80 % dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, 10% sebagai
cedera kepala sedang, dan 10 % sisanya di kategorikan sebagai cedera kepala berat.
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter
mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA
11

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit : Dian Rakyat.
Jakarta : 2009
2. Price SA, Wilson LM. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In : Pendit BU, Hartanto H,
Wulansari P, Mahanani DA, Editors. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, 6th ed. Jakarta : EGC ; 2005
3. David, Bernath. Head Injury. Available at : www.e-medicine.com. Accessed on : 22 Juny
2013
4. Neural System Development - Cerebrospinal Fluid. Available at:
http://embryology.med.unsw.edu.au/Notes/neuron6a.htm. Accessed on : 22 Juni 2013
5.

Anatomy & Causes: Cranial Anatomy. Available at:

http://dryogeshgandhi.com/cranial.htm. Accessed on : 22 Juni 2013

6. Asuhan Keperawatan Cedera Kepala (Trauma Capitis).

Available at : http://asepscience.wordpress.com/2009/06/14/asuhan-keperawatan-cederakepala-trauma-capitis/. Accessed on : 22 Juni 2013
7. Hati-hati Jika Cedera Kepala. Available at :
http://www.tanyadokteranda.com/featured/2010/11/hati-hati-jika-cedera-kepala. Accessed
on : 22 Juni 2013

12