RESPONSI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

EKSASERBASI AKUT

Oleh :
Nyoman Martha Chrismayana

Pembimbing :
dr. Nengah Artika, Sp. P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA
DI BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM RSUD TABANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2011

RESPONSI KASUS
I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: NKR

Umur

: 61 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tidak tamat SD

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Br. Dinas Tumbu Kelod Ds. Tumbu Karangasem

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

III.

ANAMNESA KHUSUS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien
melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Oleh karena itu
pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Sesak tidak membaik dengan parubahan
posisi dari tidur ke duduk. Pasien mengatakan bahwa dia terhambat ketika ingin
menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun
belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke
rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan.
Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10
menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk
beristirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning
kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun
yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih
kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien.

Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien juga mengeluhkan nafsu
makan yang semakin menurun sejak lima bulan yang lalu. Sejak itu, pasien mengeluh
penurun berat badan dari berat badan 55kg ke 45kg. Pasien juga mengeluhkan mual
dan muntah beberapa kali sejak satu hari SMRS. Keluhan sakit kepala, berkeringat
dimalam hari, disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari
sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di
rumah sakit Wangaya selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai
deman dan batuk semakin parah. Setelah itu, pasien dibawa ke rumah sakit Sanglah.
Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis disangkal oleh
pasien. Keluhan sesak nafas berat seperti ini baru dirasakan saat ini oleh pasien
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mendapat obat Cefadroxil 3 x 500 mg, Ambroxol 3 x CI,
Methlprednisolon 2 x 8 mg, dan Salbutamol 3 x 2 mg ketika kontrol di rumah sakit
Wangaya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis pada
keluarga disangkal. Keluhan yang sama seperti pasien tidak pernah dikeluhkan oleh
ahli keluarga pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari keluarga menengah kebawah.
Pasien memiliki riwayat memasak menggunakan kayu bakar sejak pasien masih
kecil. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Namun suami
pasien merokok.

IV.

ANAMNESA UMUM (2 April 2011)

A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri

: tidak ada

Rasa lelah

: ada

Faal umum

: menurun

Nafsu kerja

: menurun

Berat badan

: menurun

Panas badan

: ada

Bengkak

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Nafsu makan

: menurun

Rasa haus

: normal

Rasa lemas

: ada

Cepat lapar

: tidak ada

Tidur

: dengan 1 bantal

B. KELUHAN DI KEPALA
Penglihatan di waktu siang

: normal

Penglihatan di waktu malam

: normal

Berkunang-kunang

: tidak ada

Sakit pada mata

: tidak ada

Pendengaran

: menurun

Keseimbangan

: normal

Kotoran telinga

: tidak ada

Hidung

darah

: tidak ada

ingus

: tidak ada

nyeri

: tidak ada

Lidah

: normal

Gigi

: normal

Gangguan bicara

: tidak ada

Gangguan menelan

: tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk

: tidak ada
4

Sesak di leher

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid

: tidak ada

Pembengkakan Leher

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas

: ada

Sesak nafas malam hari

: ada

Sesak nafas kumat-kumatan

: tidak ada

Ortopneu

: tidak ada

Nyeri waktu nafas

: ada

Nafas berbunyi

: ada

Nyeri daerah jantung

: tidak ada

Berdebar-debar

: tidak ada

Nyeri Retrosternal

: tidak ada

Batuk

: ada

Riak

: ada, warna kekuningan

Hemoptoe

: tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT
Membesar

: tidak ada

Mengecil

: tidak ada

Pembengkakan

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Nyeri bila
Makan

: tidak ada

Berak

: tidak ada

Lapar

: tidak ada

Mual

: ada

Muntah

: tidak ada

Obstipasi

: tidak ada

Melena
Feses
Diare

: tidak ada
:
:

Air kencing

berair

: tidak ada

warna

: kuning

darah

: tidak ada

lendir

: tidak ada

Warna

: kuning

Frekuensi : 4-7 x sehari

Jumlah

: -1 gelas

Nokturia

: tidak ada

Inkontinensia alvi

: tidak ada

Inkontinensia urine

: tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Nyeri dalam

: tidak ada

Kesemutan

: tidak ada

Gerakan tangan terganggu

: tidak ada

Gangguan sendi

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Gangren

: tidak ada

Rasa mati

: tidak ada

Lebih kurus

: tidak ada

Oedema

: tidak ada

Nekrosis

: tidak ada

Kelainan kuku

: tidak ada

Kelainan kulit

: tidak ada

G. KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik

: tidak ada

Tulang

: tidak ada

Otot

: tidak ada

Kel. Limfe

: tidak ada
6

V.

Kel. Hipotiroid

: tidak ada

Kel. Endokrin

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan

Kualitas

: cukup

Kuantitas

: cukup

Intoksikasi

: tidak ada

Merokok

: tidak ada

Alkohol

: tidak ada riwayat minum alkohol

Candu

: tidak ada

Obat-obatan

: tidak ada

Keluarga
Penyakit menular

: tidak ada

Penyakit keturunan

: tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : ada

Penyakit venerik
VI.

: tidak ada

PEMERIKSAAN UMUM
A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya

: sedang

Kesadaran

: E4V5M6

Tinggi badan

: 157 cm

Keadaan gizi

: cukup

Suhu badan

: 38,5 oC

Anemia

: tidak ada

Berat badan

: 35 kg

Ikterus

: tidak ada

Tidur dengan

: 1 bantal

Sianosis

: tidak ada

Tidur miring kiri

: bisa

Oedema

: tidak ada

Tidur miring kanan : bisa

Keadaan kulit

: normal

Otot

: normal

Afoni

: tidak ada

Tenang

: ada

Afasia

: tidak ada

Tidak tenang

: tidak ada

Anartria

: tidak ada

Kejang

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah berbaring

: 110/60 mmHg

Tekanan darah duduk

: 110/60 mmHg
Kelainan nadi : tidak ada

Nadi

: 104 x/menit

P. Magnus

: tidak ada

Isi

: cukup

P. Parvus

: tidak ada

Gelombang

: teratur

P. Alternan

: tidak ada

Irama nadi

: reguler

Kulit

: normal

Kelainan pada arteri di lengan

: tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis

: tidak ada

Kelainan arteri abdominalis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit

: tidak ada

Petekie

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Anemia

: tidak ada

Dehidrasi

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Elastisitas kulit: menurun

Dermografi

: normal

Turgor

: normal

D. PERNAFASAN
Tipe

: torakoabdominal

Kelainan pernafasan

Frekwensi

: 27 x/menit

Oligpnoe

: ada

Teratur

: ada

Polipnoe

: ada

Tidak teratur : tidak ada

Ortopnoe

: tidak ada

Ekspirasi

: memanjang

Dispnoe

: ada

Inspirasi

: normal

Nafas cuping
hidung

Stridor

: tidak ada

: tidak ada

Pernafasan
berbunyi

: ada

VII.

PEMERIKSAAN KHUSUS
A. KEPALA
Tenggorokan

Mata

Bentuk

: normal

Letak

: normal

Nyeri tekan

: tidak ada

Pergerakan

: simetris

: tidak ada

Anemia

: -/-

Sianosis

: -/-

D/S
Lain-lain
Muka
Otot

: normal

Ikterus

: -/-

Kel. Kulit

: tidak ada

Reflek cahaya

: +/+

Tumor

: tidak ada

Pupil

: isokor

Oedem

: tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia

: tidak ada

Konvergensi

: +/+

Kel. Parotis

: normal

Konjungtiva

: N/N

Kel. Lakrimalis

: N/N

Hidung
Ingus

: tidak ada

Meatus

: normal

Saddle nose

: tidak ada

Tek. Intraokuler : N/N

Lidah

Telinga

Besar

: normal

Cairan

: -/-

Bentuk

: normal

Pendengaran : N/

Papil

: normal

Drumhead

Frenulum

: normal

Procesus mastoideus : N/N

Pergerakan

: normal

Permukaan

: normal

Mukosa

: normal

Bibir

: normal

Tonsil

: normal

Gigi & gusi

: normal

Dinding

: normal

Uvula

: normal

: -/-

Faring

B. LEHER
Inspeksi
Laring

Lokalisasi

: normal

Pem kel Limpe : tidak ada

Besarnya

: normal

Bendungan vena : tidak ada

Gerakan saat menelan : normal

Denyutan

: normal

Palpasi
JVP

: PR + 0 cm H2O

Kaku kuduk

: tidak ada

Tulang

: normal

Tumor

: tidak ada

Laring

: normal

Kel. Tiroid

: normal

C. KETIAK
Kulit ketiak

: normal

Kelenjar

: tidak membesar

Pembuluh darah : normal

D. THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraklavikula kanan

: normal

Klavikula : N/N

: normal

Sternum

: normal

Lengkung sudut epigastrium

: < 90o

Sela iga

: N/N

Vousure cardiac

: tidak ada Otot thorak : N/N

Simetri thorax

: simetris

Pergerakan waktu bernafas

: N/N

Spider nevi

: tidak ada

Pembuluh darah kulit

: N/N

Denyutan ictus cordis

: tidak tampak ictus cordis

kiri

Kulit

: N/N

Mamma

: N/N

Palpasi
Pergerakan nafas

: simetris

Vokal fremitus

: (parakardial)/N
: MCL ki ICS V

10

Iktus cordis

: teraba
Lokalisasi

Kulit

: normal

irama

: teratur

Otot

: normal

Getaran /thrill : tidak ada

Tulang

: normal

Mamma

: N/N

Perkusi
Paru :

Jantung :

Batas bawah kanan

: ICS VII

Batas kanan

:PSL kanan

Batas bawah kiri

: ICS VIII

Batas kiri

: MCL kiri

Pergerakan

: N/N

Batas atas

:ICS II

Perbandingan perkusi :

Pinggang

:ada

Dull(parakardial)/hipersonor
Auskultasi
Paru

Jantung

Suara nafas

: ves + /+

(seluruh lapangan paru)

Bunyi jantung : S1 S2 Tgl reg
Suara nafas tambahan :
Rhonki

Murmur

:-

: +(parakardial)/Punktum maksimum : -

Bronkofoni

: -/-

Kual/kuantitas

Wheezing

: +(parakardial )/-

Wispered pectoriloque : -/-

:-

Derajat

: -

Penyebaran

:-

E. THORAK BELAKANG
Inspeksi

Palpasi

Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

Pergerakan

: Simetris

Vokal Fremitus : Menurun/N

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

11

: -/-

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan

: Th IX

Suara pernafasan

: ves/ves

Peranjakan

: 1 jari

Suara tambahan

: ada

Batas bawah kiri

: Th IX

Bronkoponi

: tidak ada

Peranjakan

: 1 jari

Wispered Pectoriloque : tidak ada

F. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk

: normal

Denyutan

: tidak ada

Sudut

: < 90o

Kulit

: normal

Otot

: normal

Pergerakan

: normal

Pembuluh darah

Nafas

ekspirasi

memanjang
Pusar
Auskultasi
Suara usus

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah

: tidak ada

Palpasi
Dinding perut

: normal

Hati teraba

: ttb

- konsistensi

: -

- permukaan

: -

- tepi

: -

- nyeri tekan

: -

Denyutan epigastrium

: tidak ada

Nyeri

: di ulu hati

Kandung empedu

: tidak teraba

Ginjal

: balotemen -/-

Lien

: tidak teraba

Ascites

: tidak ada

Perkusi
Shifting dullness

: tidak ada

12

: normal

Undulasi

: tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha

: tidak diperiksa

Genetalia

: tidak diperiksa

Sakrum

: tidak diperiksa

Rektum

: tidak diperiksa

RT

: tidak dikerjakan

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit

: normal

Sendi-sendi

Otot

: normal

Pembuluh darah arteri : normal

Tulang

: normal

Jari dan telapak tangan : normal

Nyeri tekan

: tidak ada Eritema Palmaris

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada Jari tabuh

: tidak ada

Oedem

: tidak ada Kuku sendok

: tidak ada

Tenaga

: melemah Kuku kaca arloji

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

I. URAT SARAF
Reflek lutut

: +/+

Achiles

: +/+

Dinding Abdomen

: +/+

Bisep

: +/+

Reflek Patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Tes sensibilitas (pada tangan dan kaki)

13

: normal

Perasa raba

: tidak terganggu

Perasa nyeri

: tidak terganggu

Perasa suhu

: normal

Perasa proprioseptif

: normal

Perasa vibrasi

: normal

Grafestesia

: tidak terganggu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan
WBC (K/uL)
Neu
Lymp
Mono
Eos
Baso
RBC (M/UI)
HGB (g/dl)
HCT (%)
MCV (fl)
MCH (Pg)
MCHC (g/dl)
PLT (K/uL)

2-4-2011
17,4 (tinggi)
16,3 (tinggi)
0,7
0,2
0,0
0,0
5,17
13,5
46,2 (tinggi)
89,3
26,1
29,2
439

B. KIMIA KLINIK
Pemeriksaan
Glukosa
BUN
SC
Albumin
SGOT
SGPT
Na+
K+

2-4-2011
125
18,74
0,52
4,375
17,52
14,37
134(rendah)
2,80(rendah)

C. AGD
Pemeriksaan
pH
pCO2

2-4-2011
7,43
46,00
14

pO2
BE
TCO2
HCT
HCO3-

52,00
5,30
27,10
35,00
30,50

D. Thorax AP (2-4-2011)
Cor : bentuk dan besar normal
Pulmo : infiltrat + di paracardial kanan, emphysematous paru, nodul - ,
corakan bronkovaskular normal
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang tulang dan soft tissue normal
Kesan : Suspect Pneumonia
Empysematous lung

E. EKG (2-4-2011)
Kesan : Normal Sinus rhythm
IX.

RESUME

Pasien seorang wanita berumur 61 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin
memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat
pasien beristirahat. Pasien mengatakan bahwa dia agak kesulitan dalam
menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun

15

belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke
rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan.
Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10
menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna
kuning kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima
tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna
putih kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh
deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan terus menerus dan
tidak terlalu panas. Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih
lima hari sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat
inap di rumah sakit Wangaya selama selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian
pasein mulai deman dan batuk semakin parah. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah sejak satu hari SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK (2 April 2011)

Status Present
Kesadaran

: CM

TD berbaring

: 110/60 mm Hg

TD duduk

: 110/60 mm Hg

Nadi

: 104 kali / menit

Respirasi

: 27 kali / menit

Suhu axila

: 38,5 0 Celcius

BB

: 45 kg

TB

: 157cm

Status General
Mata

: an -/- ikt -/THT

Thorax

: Kesan tenang
:

Cor

: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Po

Inspeksi : simetris
Palpasi

: VF (parakardial)/N

Perkusi

: Dull(parakardial)/hipersonor

Auskultasi:Ves + /+, Rh +(parakardial)/-,

Wh +(parakardial)/-

16

Abdomen
Insp

:
: distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi

- Hati

: tidak teraba

- Lien

: tidak teraba

- Ginjal

: balotement -/-

- Nyeri tekan : tidak ada

- Ascites
Perkusi
Extremitas

: tidak ada
: timpani

: akral hangat

+ Edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah lengkap
- Kimia darah
- AGD
- Foto thoraks
- EKG
DIAGNOSIS
- PPOK eksaserbasi akut
- Hypokalemia ec loss

PENATALAKSANAAN
- MRS
- O2 2 lt/menit
- IVFD NaCl 0,9 % 8 tts/menit
- Nebul salbutamol + ipratropium bromide 3 x @ 15 menit @ 8 jam
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg
- Ciprofloxacin 2 x 1 gr
- Cefotaxim 3 x 1 gr inj

17

- Bromhexin 3 x CI
- Paracetamol 3 x 500mg
- Drip KCl 25 meq x 8 dpm

PLANNING
-Pemeriksaan Spirometri
-Kultur Sputum /gram/ST
-Urine 24 jam
MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- Blood gas analysis + electrolite @ 6 hours

PROGNOSIS
Dubius vitam ad malam
Dubius fungsionam ad malam

18