Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Jl. Majapahit No.. 10 Mataram, Lombok-NTB. Telp : (0370) 623999

FORMULIR PERSETUJUAN PERKIRAAN BIAYA RAWAT INAP (OBGYN UMUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


 Nama Penanggung Jawab :
 Hubungan Dengan Pasien :
 Alamat :
 No. HP :
 Nama Pasien :
 Tanggal Lahir :
 No. RM :
Telah menerima informasi tarif RS. Grha Ultima Medika, sebagai berikut :
 Kelas yang Diambil :
 Nama Paket :
 Harga Paket : Rp.
 Biaya Lain – Lain
 Deposit Biaya Operasi / Tindakan : Sebesar Biaya Operasi / Tindakan
 : Rp. ---
 : Rp. ---

Paket di atas sudah termasuk :


 Biaya kamar, Pelayanan dan Administrasi.
 Biaya persalinan / biaya operasi.
(Khusus untuk tindakan operasi belum termasuk Oksigen dan N2O)
 Obat – obatan (Obat Rawat Inap & Obat Pulang).
 Biaya visite (kunjungan) dokter Obgyn, dokter Anak dan dokter Anastesi.
 Laboratorium, dan
 Paket bayi (Foto + Frame, Set perlengkapan bayi).

Paket di atas tidak termasuk ;


1. Biaya yang timbul jika terjadi komplikasi dan atau rawat bersama.
2. Persalinan pada kasus bayi kembar.
3. Biaya selisih jika ada penggunaan obat- obatan berlebihan atau obat yang di luar paket standar.
4. Transfusi darah, Tindik Bayi, Imunisasi Bayi, Susu Formula dan Popok bayi.
5. Perlengkapan Ibu : Kain Panjang, Gurita, Stagen, dll.

(Biaya paket / tindakan ditetapkan berdasarkan kelas perawatan tertinggi yang diambil oleh pasien selama
pasien dirawat inap, bukan berdasarkan kelas perawatan saat tindakan dilakukan).

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengerti dan saya menerima penjelasan informasi biaya tersebut di atas.

Mataram, __ / __ / 2018
Pemberi Informasi, Penerima Informasi,

............................... .................................