(Biaya paket / tindakan ditetapkan berdasarkan kelas perawatan tertinggi yang diambil oleh pasien selama
pasien dirawat inap, bukan berdasarkan kelas perawatan saat tindakan dilakukan).
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengerti dan saya menerima penjelasan informasi biaya tersebut di atas.
Mataram, __ / __ / 2018
Pemberi Informasi, Penerima Informasi,
............................... .................................